Urologia Flashcards
Cálculos coraliformes
Principalmente de fosfato de amônio magnesiano (estruvita)
Associado a Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, estafilococos e micoplasma
Ureia → amônio → pH alcalino → precipitação
Nefrolitotripsia percutânea com retirada completa do cálculo
Cálculos de oxalato de cálcio
Cálculos mais frequentes
Não associados a infecção
Cálculos de ácido úrico
Radio-transparentes
Dieta rica em purinas ou aumento da produção
pH ácido
Tratamento clínico com alcalinização da urina
Litotripsia extracorpórea - LECO
Indicada para cálculos < 2 cm
Quanto menor o cálculo melhor o resultado
Densidade até 1000 UH
Distância > 9 cm impacta negativamente
Expansores de pele
Expansão em extremidades está associado a níveis elevados de complicação
Normalmente se infla com salina 10-20% até o paciente sentir desconforto ou a pele ficar mais clara
Indicação de cirurgia na HPB
IR pós renal Litíase vesical Hematúria macroscópica persistente ITU recorrente Falha da terapia medicamentosa Retenção urinária aguda
Prostatectomia a céu aberto
Mais segura em próstatas volumosas > 80 g
Menores taxas de retratamento
Cálculo renal não detectado na TC
Cálculo de indinavir
Prevenção de IR por mioglobinúria
Hidratação vigorosa com RL, manitol e bicarbonato
Urina estéril com disúria aguda
Sugere clamídia
Piúria estéril crônica
Sugere litíase ou neoplasia
Indicação de tratamento de bacteriúria assintomática
Obstrução do trato urinário Necessidade de procedimentos invasivos Gestantes Imunodeprimidos Colocação de próteses
Infecção urinária complicada
Alterações anatômica/sistêmicas (fístulas, bexiga neurogênica) Alterações obstrutivas Alterações anatomofuncionais Metabólicas Cateter de demora Origem nosocomial
Etiologia
Mulheres: microbiota fecal (colonização)
E. coli 85% dos casos
Staphylococcus saprophyticus 10% em mulheres sexualmente ativas
Klebsiella / Proteus / Enterobacter
Nosocomial: Pseudomonas / Serratia
Proteus: prouzem urease (pH alcalino) - precipitação de fosfato e formação de cáculo (estruvita - coraliforme)
Infecção pós-coito de repetição
Ingerir ATB antes ou imediatamente depois das relações
- Nitrofurantoína macrocristal 50 ou 100 mg
- SMX + TMP 400 + 80 mg ou 200 + 40 mg
- Cefalexina 250 mg
População geriátrica
Alta prevalência de bacteriúria assintomática
Aumento do resíduo miccional, HPB
E. coli 50%
ITU baixa
Cistite Uretrite Orquite Epididimite Prostatite
ITU alta
Pielonefrite aguda e crônica
Pielonefrite xantogranulomatosa
Pielonefrite enfisematosa
Abscesso perinefrético e paranefrético
Cistite hemorrágica
Infecciosa - crianças - adenovírus tipo 11 e 21
Não infecciosa - QxT (TMO, ciclofosfamida e ifosfamida) e radiação
TTO: hidratação e irrigação vesical
Achados laboratoriais
HMG normal ou discreta leucocitose
Teste com fita: leucócitos e esterase ou nitrito (Gram -)
Leucocitúria com esterase ou nitrito - é necessário sedimento urinário e coloração por Gram para identificação da bactéria
Cultura em infecção persistente ou recorrente
Diagnóstico diferencial
Uretrites Vulvovaginites Carcinoma de bexiga Cistite intersticial Cistite actínica Cálculos vesicais e ureterais
Tratamento ITU não complicada
ATB por 3 dias
Dose única - menor taxa de cura e maior recorrência (fosfomicina trometamol 3g)
SMX TMP
Foi considerado padrão ouro por muitos anos
Não deve ser usado em gestantes
Trimetoprima isolado - menos efeitos colaterais
Resistência em algumas comunidades (20%)
Fluoroquinolonas
Resistência menor que 5%
Infecções recorrentes, intolerância ou falha
CI para crianças, gestantes e amamentação
Rotura de tendões (aquileu)
Distúrbios SNC, delirium
Hipoglicemia
Agravamento miastenia gravis
Amoxicilina
Altos índices de recorrência
Não é indicado como primeira escolha, exceto crianças e gestantes
Aminoglicosídeos
Cistites complicadas
Administração parenteral
Nitrofurantoína
baixo índice de resistência, boa efetividade
Fosfomicina trometamol (Monuril)
Dose única 3 g
Baixa concentração sistêmica (contraindicado para pielonefrite)
Tratamento Cistite na Mulher
Nitrofurantoína 100mg 6/6 Cefadroxila 500mg 12/12h Cefalexina 500mg 6/6h Norfloxacino 400mg 12/12h Ácido nalidíxico 500mg 6/6h
3 dias resultado igual a 5 a 7
Cistite na gestante
Cefadroxila, cefalexina ou amoxicilina por 7 dias
Cistite no homem
Avaliar HPB -> 7 dias
ITU por persistência
Cálculos, cateteres, fístulas
Cistos de úraco, corpo estranho
ITU por reinfecção
Fatores comportamentais: relação sexual, novos parceiros, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF (mãe) com ITU
TTO ITU recorrente
ATB profilaxia - 2 a 6 meses - Metade ou 1/4 da dose antes de dormir ou após o coito Nitrofurantoína macrocristal 100mg/dia Nitrofurantoína 50mg/dia SMX + TMP 400/80mg/dia Trimetoprima 100mg/dia Cefalexina 125 ou 250mg/dia Fosfomicina 3g/10 dias
Estrogênio tópico em idosas
URO-VAXOM - liofilizado de E. coli
Pielonefrite aguda - etiologia
Bactérias aeróbicas Gram -
Escherichia coli - 70 a 90%
Gram positivo Staphylococcus saprophyticus - 5%
Outras enterobactérias: Proteus, Klebsiella, Enterococcus
Pielonefrite - clínica
Sintomas: dor, febre, calafrios, sintomas gerais
Sinais: febre, taquicardia, PPL positivo
Pielonefrite - laboratorial
Cilindros leucocitários e proteinúria (Tamm Horsfall)
TTO Pielonefrite
Não complicada: ATB VO em casa
Complicada: ATB EV
- DM
- Cálculos obstrutivos
- Cateteres
- Refluxo vesicoureteral
- Derivações urinárias
- Imunodeficiência
Pielonefrite obstrutiva
Passagem de duplo J ou nefrostomia
ATB Pielonefrite não complicada
ATB por 7 a 14 dias
Fluoroquinolonas
Crianças, gestantes, amamentação: Aminopenicilinas, cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração
Pielonefrite xantogranulomatosa
Forma rara e severa de infecção bacteriana
Crônica - patogenia não clara
Aumento de volume - massas amareladas
Macrófagos carregados de lipídeos
TTO: Cirurgia e ATB
Pielonefrite enfisematosa
Grave e rara (mortalidade 20 - 40%)
Complicação de pielonefrite em DM insulinodependente
Fatores de risco
Idade
Sexo masculino
IRC
HAS
Cisto simples
Benigno
Sem alteração na captação de contraste
Doença renal policítica
Maior risco de malignidade
Alteração na anatomia renal
Doença Renal Policística Autossômica Dominante - DRPAD
Gene PKD1 - mais grave ou PKD2 - menos gave (15%)
HF positiva em 60%
Manifestações entre 30 e 40 anos
Infecções, sangramentos
Alterações: outros cistos, hérnias, alterações cardíacas e vasculares
DRPAD - Diagnóstico
2 cistos < 30 anos
2 cistos em cada rim - 30 e 60 anos
4 cistos bilateralmente > 60 anos
TTO: clínico.
DRPAD - prognóstico
50% IRC terminal em torno dos 60 anos
Progressão maior me homem sem controle de HAS
5% morrem devido a ruptura de aneurisma cerebral
Sobrevida: tipo 1 55 anos e tipo 2 65
Doença Renal Policística Autossômica Recessiva - DRPAR
IRC terminal precoce, insuficiência pulmonar e fibrose hepática e pancreática.
1:20.000 nascidos vivos
Gene PKHD1: alteração da função ciliar.
DRPAR
Cistos renais bilaterais simétricos
Pré-natal e 1º ano de vida
Sintomas renais e fibrose hepática com hipertensão porta
IRCT até 10 anos 50%
Esclerose tuberosa
Herança autossômica (genes TSC1 e TSC2)
Angiofibromas, máculas hipocrômicas, hamartoma no SNC (crises convulsivas e retardo mental) e angiomiolipoma renal em até 30%
Evolução para IRC - transplante
Doença de Von Hipple-Lindau
Autossômica dominante - penetrância 90%
Tumores benignos e malignos em diversos órgãos
Carcinoma de células renais e cistos renais (60% dos portadores)
Feocromocitoma
Cistos renais simples
Solitários
Podem ser múltiplos ou bilaterais
De 1 a 10 cm
Epitélio cuboide
33% após 60 anos
Associação com neoplasia em 20%
Obstrução pielocalicial ou hipertensão - cirurgia (aspiração e marsupialização).
Bosniak - I
Benigno - interior líquido sem debris, paredes finas e bem delimitadas.
Malignidade 1,7%
TTO conservador, exceto cistos volumosos ou compressão de vias excretoras.
Bosniak - II
Benigna pouco complicada.
Discreta septação e pequenas calcificações.
2F: Calcificações na parede, margens bem delimitadas, sem conteúdo captante de contraste.
Risco de malignidade 18,5%
TTO conservador, exceto cistos volumosos ou compressão de vias excretoras. 2F seguimento ativo.
Bosniak - III
Calcificações mais extensas, paredes mais espessadas e septações mais frequentes.
Risco de malignidade 33%.
TTO cirúrgico
Bosniak - IV
Tumores císticos malignos com massa sólida da parede ou septo.
TTO cirúrgico
Fatores de risco
Má higiene Fimose (90% dos casos) Promiscuidade HPV (16 e 18) Tabagismo Zoofilia
Balanite xerótica obliterante (líquen escleroso)
Idiopático
Tratamento
- Postectomia
- Corticoide e hidratante
Balanopostite
Inflamação do prepúcio e glande
- Prurido
Tumor de Buschke-Lowenstein (Carcinoma verrucoso)
Variante do condiloma acuminado Tumor maligno (crescimento local) - Sem metástases
Doença de Paget
Adenocarcinoma de pele
- Raro
- Mais comum nas mamas
Doença de Bowen
Ca in situ do prepúcio
CEC no prepúcio
Eritroplasia de Queyrat
CEC de pele na glande
Quase exclusivo de homens não circuncisados
Papulose Bowenoide
Associado ao HPV
Histologia do câncer de pênis
Carcinoma espinocelular 95%
Melanoma
Carcinoma basocelular
Sarcoma
Sinais e sintomas
Apresentação variável
Glande 60%
Prepúcio 40%
Diagnóstico
EF: invasão de corpo cavernoso, escroto, base do pênis
Toque retal
Palpação inguinal bilateral
Baixo grau em 70-80% dos casos
- Associado a sobrevida e acometimento linfonodal
Estadiamento - Ta
Carcinoma não-invasivo (verrucoso)
Estadiamento - Tis
Carcinoma in situ (Bowen e Queyrat)
Estadiamento - T1
Invade tecido conjuntivo subepitelial
T1a - sem invasão vasculonervosa e baixo grau
T1b - invasão vasculonervosa e alto grau (G3 ou G4)
Estadiamento - T2
Invasão do corpo esponjoso
Estadiamento - T3
Invasão do corpo cavernoso
Estadiamento - T4
Invasão de estrutura adjacentes
Estadiamento - N
N0 - sem acometimento
N1 - unilateral
N2 - bilateral ou mais de um do mesmo lado
N3 - pélvicos ou conglomerado fixo
Tratamento - Tis
5-fluoracil tópico
Laser
Tratamento - Ta, T1a
Exérese + postectomia
Laser
Glandectomia
RxT se até 4 cm
Tratamento - T1b, T2
Exérese + postectomia
Glandectomia + postectomia
RxT se até 4 cm
Tratamento - T3
Penectomia parcial
RxT se até 4 cm
Se invasão uretral: considerar penectomia total
Tratamento - T4
QxT neoadjuvante + exérese
RxT paliativa
Linfadenectomia
N1 ou N2: radical
N3: QxT + modificada
Definição
Aumento da zona de transição da próstata
Histologia de hiperplasia estroma glandular da próstata
Epidemiologia
Associado a LUTZ (antigo prostatismo)
60 anos - 50%
85 anos - 90%
Fatores de risco
Idade
Androgênios
Anatomia
Anteriormente - pube
Posteriormente - reto, fáscia de Denonvilliers
4 zonas: central, periférica, transição e anterior
- Periférica: 70% da massa
- Transição: 5 a 10% tecido glandular
LUTS
Sintomas do trato urinário inferior (STUI)
Não usamos mais o termo prostatismo
Irritativos → Armazenamento
IPSS
Avalia as consequências clínicas
Exames madatórios
Anamnese e IPSS
Toque retal/EF
EQU
PSA total
Diagnóstico diferencial
Uretra: estenose, uretrite
Vesical: cistite, litíase, bexiga neurogênica
Próstata: prostatite, câncer avançado
Faixa de PSA
40 - 49 até 2,5
50 - 59 até 3,5
60 - 69 até 4,5
70 - 79 até 6,5
Comportamento PSA
Livre alto está livre = HPB
Lento = HPB
Densidade = quantidade de próstata produzindo PSA
Toque retal
HPB: não doloroso, fibroelástica
Ca de próstata: não doloroso, endurecida
Prostatite: doloroso, normal ou amolecida
Indicações de biópsia de próstata
PSA elevado
Nódulo palpável, pétreo
TTO IPSS leve (0-7)
Acompanhamento clínico ou sintomáticos
- Obervação
- Restrição hídrica noturna
- Diminuição de cafeína e álcool
TTO IPSS moderado (8-19)
Acompanhamento clínico e qualidade de vida.
- Alfa bloqueador (Alfuzosina, Doxazosina, Tansulosina)
- Finasterida
TTO IPSS grave (20-35)
Tratamento cirúrgico
- Indicações clássicas
Tratamento medicamentoso
- Opção do paciente
- Risco cirúrgico
- Qualidade de vida
α bloqueadores
Receptores α 1
Não reduz tamanho
Seletivo: tansulosina
Doxazosina:
- Titular dose (2 mg e depois de 2 semanas 4 mg)
- Hipotensão, ejaculação retrógrada, síndrome íris frouxa
Inibidores 5 α-redutase
LUTS e próstata volumosa
Evitar a progressão da doença
Não é recomendada na ausência de aumento prostático
Inibidores de fosfodiesterase 5 - PDE5
Aumento de NO e relaxamento detrusor
Tadalafila 5 mg ao dia
Anticolinérgicos
Oxibutinina, tolterodina , solifenacina, darifenacina
Reduzem a contração detrusora
Sintomas de armazenamento
Agonista β-3-adrenérgico
Mirabegrona
Relaxamento detrusor
Tratamento cirúrgico
Não há associação entre volume prostático e indicação cirúrgica Indicações - Retenção urinária - ITU de repetição - Distúrbios anatômicos ou funcionais - Calculose vesical - Hematúria macroscópica recorrente - Falha no tratamento clínico - Uretero-hidronefrose bilateral
Verumontanum
Embriologicamente, é derivado do primórdio uterovaginal. Marco próximo à entrada dos ductos ejaculatórios.
RTUP
Baixa morbidade Retenção urinária e revisão - 5% Síndrome pós-RTU - 1,4% Estenose de uretra Distúrbios ejaculatórios
Intoxicação hídrica - Síndrome RTU
Bradicardia, hipertensão Agitação, confusão mental Dor na região da escápula Hiponatremia Na < 125 Edema cerebral IRA
Interromper o procedimento, diurético, NaCl 3-5%
Green light
Vaporização da próstata
Pacientes anti-coagulados
Recidiva mais precoce
Impossibilidade de enviar material para AP
HoLEP
Próstatas maiores
Separação da cápsula a laser
Millin
Abertura da capsula prostática com ressecção do adenoma
Freyer
Transvesical. Sem abertura da capsula prostática.
Indicada quando for extrair cálculo vesicais
Epidemiologia
Idade média de 70 anos, raro antes do 40 anos.
♂ 3:1 ♀
4ª neoplasia maligna nos homens
8ª neoplasia maligna nas mulheres
Letalidade de 21%
Caucasianos > afrodescendentes > hispânicos > asiáticos
Apresentação: 75% não músculo invasiva, 20% músculo invasiva, 5% metastático
Fatores de risco
Tabagismo - fenilalaninas (2 a 4x)
Responsável por 50% ♂ 30% ♀
Latência 15-25 anos
Risco alto mesmo após para de fumar
Corantes (anilina)
Indústria química: alumínio, tintas, borracha, petróleo, têxtil e impressão
Profissões de risco: cabeleireiro, indústria de papel, encanadores
Diagnóstico histológico
90-95% células transicionais (CCT)
5% células epidermoides (cistite crônica, lesão medular, sondados)
- 80% em regiões endêmicas: Schistosoma haematobium (África)
0,5-2% adenocarcinoma: regiões do trígono ou úraco (extrofia vesical)
Diagnóstico
80-90% hematúria intermitente, indolor, durante toda a micção
Câncer de bexiga é a causa mais frequente de hematúria macroscópica em homens > 50 anos
Sintomas irritativos em 20-30% dos casos.
- Confundido com cistite e prostatite
- Doenças agressivas e de alto grau
- CIS: Carcinoma in situ
Hematúria - diagnóstico diferencial
ITU, litíase, câncer de rim, glomerulonefrite, trauma, HPB
Hematúria macroscópica de etiologia desconhecida necessita de avaliação urológica
Exames de imagem
US
- Tu < 0,5 cm sensibilidade 33%
- Tu > 1,0 cm sensibilidade de 90%
Sinais indiretos: hidronefrose
Urografia excretora
- Avaliação do trato urinário superior
- Falha de enchimento em tumores grandes
TC
- Espessamento vesical
- Falha de enchimento
Avaliar trato urinário superior
Chance de 2 a 10% de outra lesão além da bexiga
TC de abdome com contraste (Uro-TC)
- Avaliar obstrução ou CCT do trato urinário alto
- 2% nos estágios iniciais
- 20% nos estágios avançados
Cintilografia: suspeita de metástase óssea
Cistoscopia
Padrão-ouro
Classificação tumor vesical - Ta
70%
- Não invade a lâmina própria
- 70% são de baixo grau
- Sobrevida em 5 anos de 95% e 2/3 de recorrência
Classificação tumor vesical - T1a
20%
- Invade a lâmina própria
- Não invade a muscular da mucosa
- Sobrevida 72%
Classificação tumor vesical - T1b
- invade a muscular da mucosa
- Sobrevida 64%
Classificação tumor vesical - T2
- invade muscular própria
- Sobrevida 40-50%
Classificação tumor vesical - T3
- invade a adiposa perivesical
- Sobrevida 30%
Classificação tumor vesical - T4
- Invade próstata, útero, vagina
- Sobrevida 18%
Classificação tumor vesical - CIS
Histologia de células pouco diferenciadas
25% tu de baixo grau, 75% alto grau
Preditor isolado de pior prognóstico
Tumores de baixo risco
Tumor < 3 cm Tumor único Baixo grau pTa Ausência de CIS Recorrência < 1x/ano
Tumores de alto risco
Tumor > 3 cm OU Tumores múltiplos OU Alto grau OU pT1 OU Presença de CIS OU Recorrência > 1x/ano
Baixo e alto grau em Carcinomas de Células Transicionais
Baixo grau: bem diferenciadas
Alto grau: pouco diferenciadas
RTUB
Necessário amostra da camada detrusora, caso não tenha sido suficiente deve ser repetido.
BCG - Esquema de imunoterapia
Esquema de indução
- 1 dose por semana por 6 semanas
Esquema de manutenção
- 3 doses no 3º e 6º meses
- Depois 3 doses a cada 6 meses
BCG - Complicações e contraindicações
Complicações
- Sintomas irritativos
- Febre baixa
- Se febre > 38,5ºC em 24h → INZ 3 meses
- Doença hepática ou pulmonar → INZ + RFP 6 meses
- Sepse raro
Contraindicado em imunodeprimidos e hematúria persistente
Acompanhamento
Baixo risco
- 1º e 2º ano: 6/6 meses
- 3º a 5º ano: 6/6 meses intercalado
Alto risco
- 1º e 2º ano: 4/4 meses
- 3º a 5º ano: 6/6 meses
Músculo invasivos
- Bioquímica, HMG, TC ou USG, Rx de tórax
- 1º e 2º ano: 4/4 meses
- 3º a 5º ano: 6/6 meses
Cistectomia radical
Cistectomia + linfadenectomia pélvica estendida
♂ próstata
♀ útero e ovários
Neobexiga de Studer
Exclusão de íleo do trânsito.
Bexiga ortotópica continente
Complicações
- Cirúrgica: deiscência de anastomoses
- Acidose hiperclorêmica hipocalêmica
- Elevação dos escores nitrogenados
Bricker
Derivação incontinente - urostomia
Vantagens:
- Menos mórbida, complica menos
- Menor chance de acidose hiperclorêmica
Ureterostomia
Pacientes muito graves
Complicações: colabamento, fechamento
