Diversos Flashcards
CCR
50% irão desenvolver metástases hepáticas
Indicação de adjuvância se linfonodo + independente do acometimento local
Linfadenectomia adequada se ≥ 15
α-fetoproteína
Especificidade de 70% e sensibilidade de 60% para hepatocarcinoma
Células hepáticas fetais, TGI, e células germinativas
CA 19-9
Especificidade de 81-94% para câncer de pâncreas
Útil no diagnóstico diferencial, avaliação prognóstico e monitoração da terapêutica
CA 15-3
O marcador mais sensível (88-96%) e específico para câncer de mama, sendo superior ao CEA
Carcinoma ductal in situ puro da mama
Margens cirúrgicas negativas se ≥ 2 mm
Hamartoma ou fibroadenolipoma da mama
Tumor mais frequente da mama
Hormônio-dependente
Entre 20-30 anos de idade
Tecido fibroglandular em meio a gordura e circundada por uma capsula de tecido conjuntivo
Adenoma tubular da mama
Neoplasia benigna
Proliferação compacta de estruturas tubulares, camada de células epiteliais e mioepiteliais típicas
Adenoma do mamilo
Lesão benigna
Proliferação exagerada de células epiteliais
Nódulo mole que provoca hemorragias ou desgaste do mamilo
Esteatonecrose da mama
Após trauma ou cirurgia
Nódulo de contornos mal definidos, endurecido e fixo, muitas vezes acompanhado de equimose
Regride espontaneamente.
Mortalidade por câncer ♂
1º Pulmão, traqueia, brônquios (13,9%)
2º Próstata (13,3%)
3º Cólon (8,2%)
Hipercalcemia
Letargia, fraqueza muscular, confusão, anorexia, náusea, vômito, constipação, poliúria e polidipsia (desidratação - mas não hipotensos - aumento do tônus vascular)
MM, tumores de mama, pulmão, rim, cabeça e pescoço
Ca iônico, FR, ECG
TTO Hipercalcemia
Hidratação vigorosa
Diuréticos de alça após hidratação
Bisfosfonatos (pamidronato e ácido zoledrônico)
Supressão da reabsorção mediada por osteoclastos e pela diminuição da ação dos osteoblastos
Síndrome de lise tumoral
Mais comum em neoplasias linfoproliferativas - leucemias e linfomas
Alterações - Síndrome de lise tumoral
Hipercalemia → mais grave, eventos cardíacos
Hiperuricemia → danos renais, oligúria, edema periférico e pulmonar, hematúria
Hiperfosfatemia e HIPOcalcemia → precipitação de fosfato de cálcio, arritmias, convulsões e câimbras
Azotemia progressiva
Manifestações - Síndrome de lise tumoral
N/V, diarreia, anorexia, letargia
Hematúria, ICC, arritmias, convulsões, síncopes, morte súbita
Deposição renal de ácido úrico: raramente causa sintomas
TTO Síndrome de lise tumoral
Hidratação
Medidas profiláticas → medicações para hiperuricemia (alopurinol)
Corrigir eletrólitos
Neutropenia febril
Neutrófilos <1.500/mm³
Neutropenia grave <500/mm³
Temperatura oral ≥ 38,3 °C ou axilar ≥ 37,8 °C
Germes - neutropenia febril
Gram + (60 a 70%)
Gram - → sepse grave e choque séptico
Sítio mais comum respiratório
ATB - Neutropenia febril
Atividade contra Pseudomonas (cefepima)
Baixo risco: ciprofloxacino e amoxicilina-clavulanato
Vancomicina
Antifúngico
Fatores preditivos de risco
Cirurgia de grande porte ou emergência Doenças pré-existentes Neoplasia Nutrição inadequada Déficits de mobilidade
Exames básico pré-operatórios
Conforme a idade e patologias prévias
Avaliação anestésica
Antecedentes de hipertermia maligna
Via área difícil
Dificuldade de punção venosa
ASA
ASA I
Saúde normal
Mortalidade pela anestesia 0,08%
ASA II
Doença sistêmica controlada
HAS controlada, tabagismo
Mortalidade pela anestesia 0,2%
ASA III
Doença sistêmica incapacitante
DM descompensado
Mortalidade pela anestesia 1,8%
ASA IV
Doença incapacitante com ameça a vida
DPOC oxigênio dependente
Mortalidade pela anestesia 7,8%
ASA V
Moribundo
Insuficiência de 3 ou mais sistemas orgânicos
Mortalidade pela anestesia 9,4%
ASA IV
Doador de órgãos
Morte encefálica
ASA E
Cirurgias de emergência
Dobro do risco da categoria
Critérios de Goldman - Idade > 70 anos
Risco cardiológico para cirurgias não cardíacas
Critérios de Goldman - Idade > 70 anos
5 pontos
Critérios de Goldman - IAM nos últimos 6 meses
11 pontos
Critérios de Goldman - Galope (B3) ou estase jugular
11 pontos
Critérios de Goldman - Estenose aórtica importante
3 pontos
Critérios de Goldman - Ritmo não sinusal ou extrassístole
7 pontos
Critérios de Goldman - Mais de 5 extrassístoles/min
7 pontos
Critérios de Goldman - Estado clínico precário
3 pontos
Critérios de Goldman - Cirurgia intraperitoneal, torácica ou aórtica
3 pontos
Critérios de Goldman - Cirurgia de emergência
4 pontos
IAM
Causa de morte pós-operatória (normalmente dentro de 3 dias)
Risco aumento em doença preexistente
DM e idoso - atentar para IAM silencioso
ICC
Tratamento com diurético e vasodilatadores
Monitorização intensiva
Avaliação do débito urinário
Cuidado com hidratação excessiva e edema agudo de pulmão
Hipertensão arterial
IECA - pode exacerbar hipotensão anestésica
Suspensão de bloqueadores α adrenérgico → rebote
β bloqueadores → bradicardia e hipotensão
DM
Mortalidade aumentada em casos agudos - 22% em diabéticos e 1% não diabéticos com colecistite
Aumento do risco de infecção de FO
Problemas de cicatrização
Fatores de risco para complicações pulmonares
IOT Cirurgia prolongada Anestesia geral DPOC e Asma Tabagismo Deformidades torácicas
Jejum pré-operatório
Sólidos e leite - 8 horas
Água e líquidos claros ricos em carboidratos (maltodextrina) - 2 horas
Pacientes obesos, grávidas, DRGE - 8 horas
Medicações no pré-op - Anticoagulantes orais
Suspenso 2 dias antes e substituído por heparina
Medicações no pré-op - Heparina
Suspenso 6 horas antes e reiniciado 12 a 24h após
Medicações no pré-op - AAS
Suspenso 7 dias antes
Medicações no pré-op - Ticlopidina
Descontinuada 2 semanas antes
Medicações no pré-op - Hipoglicemiantes orais
Substituição por insulina regular ou NPH na véspera
Medicações no pré-op - Insulina NPH
Metade da dose
Medicações no pré-op - Ansiolíticos
Conforto, controle da PA e acidez gástrica
Tricotomia
Se for realizada deve ser feita com tricótomo na hora da cirurgia
Tipos de cirurgia
Limpa - sem necessidade de ATB
Potencialmente contaminada ou limpas com prótese - ATB profilático.
Contaminadas - ATB terapêutico período mais curto
Infectadas ou sujas - ATB terapêutico
Microbiota - boca e dentes
Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, bacteroides, fungos
Microbiota - seios paranasais
Streptococcus, Haemophilus, bacterioide, actinomiceto
Microbiota - garganta
Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Corynebacterium, bacteroides
Microbiota - cutânea
Staphylococcus, Streptococcus
Microbiota - delgado
Enterococcus, enterobactérias, fungos
Microbiota - grosso
Enterobactérias, bacteroides, Clostridium, fungos
Microbiota - vaginal
Streptococcus, lactobacilos, Mycoplasma
Microbiota - períneo e uretra
Staphylococcus, Streptococcus, bacteroides, Clostridium
Preparo de cólon
Não deve ser realizado
- Depleção líquida
- Seleção de microbiota
- Internação antecipada
Paciente ictérico
Reposição de vitamina K
Preparo na estenose pilórica
Alcalose metabólica hipoclorêmica Perda renal de K e H para poupar Na Acidúria paradoxa HIPOpotassemia Reposição de Na
Preparo no feocromocitoma
Bloqueador α adrenérgico
Uso de noradrenalina - hipotensão após clampeamento
Preparo na Síndrome de Cushing
Bloquear a produção de cortisol
Cetoconazol → bloqueio do p450 impedindo a síntese de glicocorticoides
Preparo no hipertireoidismo
Propiltiouracila e β bloqueadores e tempestade tireotóxica
Preparo na esplenectomia eletiva
Sepse → imunização 2 semanas antes ou 2 depois
Pneumococo, H. influenza, meningococo
Doenças hemolíticas → colecistectomia
Preparo na Síndrome de Adson
Altas doses de corticoide na véspera
Descalonamento no pós-operatório
CHAD
Anemias crônicas ou casos agudos com repercussão clínica
Hb ≤ 8 saudável ou com perda aguda
Hb ≤ 10 coronariopata
Anemia sintomática
Plasma fresco congelado
Hemorragia decorrente de deficiência de fatores de coagulação(hepatopatias, CIVD)
Reversão da terapia com anticoagulantes
Crioprecipitado
Hemofilia A (fator VIII)
Deficiência congênita de fibrinogênio
Doença de Von Willebrand (fator XIII)
Concentrado de plaquetas
Hemorragias por plaquetopenia (< 20 mil ou 50 mil para procedimentos invasivos)
Disfunção plaquetária
Profilática em pacientes com ≤ 10 mil
Concentrado de granulócitos
Hipoplasia medular
Neutropenia febril ou infecções refratárias a 48h de ATB
Uso por pelo menos 1 semana
Risco nutricional
Albumina < 3,2 g/dL Neoplasia Idosos Leucócitos < 1.500 Perda de peso > 10% no último mês
Irritação peritoneal
Suco gástrico - súbito
Suco entérico - mais insidioso
Diagnóstico clínico
Exame físico Respiração costal Sinal de Jobert Abdome em tábua Evolução → distensão e sinais sistêmicos
Sinal de Jobert
Desaparecimento da macicez hepática
Deve ser pesquisado com o paciente em pé ou sentado
Sinal de Rigler
Ar fora da alça intestinal
Sinal de Chilaiditi
Interposição de alça intestinal sobre o fígado - impressão de pneumoperitônio
Sedativos
ATLS - etomidato 0,3 mg/kg
Brasil - midazolam 0,1 a 0,2 mg/kg
Relaxante muscular
Succinilcolina 1 mg/kg
Ganhos líquidos
Ingesta líquida 800 a 1000 ml
Ingesta sólida 500 a 700 ml
Oxidação 125 a 250 ml
Água celular 0 a 500 ml
Perda líquidas
Diurese 800 a 1500 ml
Evacuação 0 a 250 ml
Sensível - insensível 600 a 900 ml
Sudorese 0 a 4000 ml
Infusão venosa em 24h
SF 0,9% - 1000 ml = 150 mEq de NaCl
NaCl 20% - 1 ml = 3,4 mEq
KCl 19,1% - 1 ml = 2,5 mEq
Primeira medida a alterar no edema - excesso de líquido
Peso corporal
Hiponatremia
Excesso de água livre Infusão exagerada Quadro clínico: edema cerebral, câimbra, fraqueza, vômitos Mortalidade significativa se < 120 mEq TTO: restrição hídrica SIADH
Falta de sódio
Depleção extracelular, desidratação
Excesso de sódio
Edema
Necessidade nutricional
25 kcal/kg de peso ideal
Incidência TVP em hospitalizados
12%
Profilaxia de TVP
Baixo
- Não farmacológico
Moderado:
- Enoxaparina 20 mg SC
- Nadroparina 0,3 ml SC 2 h antes da cirurgia
- HNF 5.000 UI SC 2x ao dia
Alto
- Enoxaparina 40 mg SC
- Nadroparina 0,6 ml SC 12h antes da cirurgia
- HNF 5.000 UI SC 3x ao dia
Local do cateter peridural
Entre o ligamento amarelo e dura-máter
Aspectos avaliados na nutrição
Perda de 10-15% em 6 meses ou > 5% em um mês
Redução da massa muscular, gordura e força
PCI e IMC
PCI
Importância quando não conhecemos o peso do paciente antes do processo.
♂ 48 kg para 152 cm e 2,7 kg para cada 2,54 cm
♀ 45 kg para 152 cm e 2,3 para cada 2,54 cm
Albumina
Meia vida 20 dias
Fator de mau prognóstico se < 3 g/dL
Proteínas Séricas
Albumina, pré-albumina, transferrina, proteína ligadora do retinol
Indicações de suporte nutricional
Desnutrição ou doença crônica
Perda de 10-15% em 6 meses ou > 5% em 1-3 meses
Peso < 20% PCI; IMC < 18,5 ou ASG = C
Sangramento > 500 ml
Albumina < 3; transferrina < 200 sem inflamação, disfunção hepática ou renal
Ingesta insuficiente por 7-10 dias no PO
Elevado catabolismo (queimadura, trauma, sepse, pancreatite grave)
Tempo de nutrição
Benigno
- Ideal 3 semana
Maligno
- Ideal 10-14 dias
- Tempo mínimo 7 dias
Imunonutrientes
Omega 3, nucleotídeos, arginina e glutamina
Sonda ou ostomias para alimentação
Sonda < 4 semanas
Ostomias > 4 semanas
Complicações dieta enteral
Náusea e vômitos
Diarreia
Fecaloma
PNM
Sinal de Bassler
Dor abdominal a compressão do apêndice entre a parede abdominal e o ilíaco
Sinal de Danforth
Dor no ombro a inspiração provocada por hemoperitônio em caso de gravidez ectópica rota.
Sinal de Aaron
Dor no epigastro ou precórdio a compressão do ponto de McBurney ou FID. Apendicite.
Síndrome de Cruveilhier-Baumgarten
Sopro contínuo ao nível do umbigo pela recanalização da veia umbilical. Caput medusae.
Sinal de Cullen
Equimose periumbilical
Sinal de Gray Turner
Equimose nos flancos
Sinal de Kehr
Dor no ombro esquerdo, associado a ruptura de baço
Profilaxia em alergia a betalactâmicos
Clindamicina
Cirurgia cardíaca, vascular e ortopédica - Vancomicina
Ativação plaquetária
Contato entre plaqueta e colágeno IV e V mediado pelo fator VIII de von Willebrand produzido pelos megacariócitos
Após a adesão as plaquetas se unem umas a outras pela interação do fibrinogênio com os receptores de superfície (IIb e IIIa), induzida pelo difosfato de adenosina.
Integrina
Proteína transmembrana que interconecta a matriz extracelular e o citoesqueleto
Properdina
Ativação da via alternativa do complemento.
Tuftsina
Aumentar a fagocitose das células mononucleares.
Linfoma de Burkitt
Linfoma de células B de alto índice mitótico Relação com o vírus Epstein-Barr - Acomete a cárdia - Esporádica - Relacionada a SIDA - Endêmica africana
Sarcoma
Tumores agressivos com alto risco de recidiva local (mais comum) e a distância sendo o pulmão é o principal sítio de metástase
Recorrência local: QxT
Metastasectomia se controle do sítio primário
Fibrose Sistêmica Nefrogênica
Causado pelo gadolíneo. Contraste utilizado em RNM para avaliar articulações
Exame em sangramento digestivo
Cintilografia com tecnécio. Consegue detectar até 0,1 ml/h
Exame em hiperfunção de paratireoide
Cintilografia com sestamibi
Doença de Behçet
Doença crônica, autoimune e recorrente
Úlceras orais e genitais, inflamação ocular.
Sem predileção por sexo sendo a idade média de 30 anos
Auto-anticorpos contra mucosa humana
Trombose venosa superficial ou periférica (30% dos pacientes)
Tratamento: corticoesteroides tópicos ou sistêmicos
Microcalcificações pleomórficas das mamas
BI-RADS 5: altamente sugestivo de malignidade sendo indicada biópsia com estereotaxia se nódulo não palpável
Fatores protetores para câncer de delgado
- Alta concentração de IgA na mucosa intestinal
- Baixa contagem de bactérias intraluminais
- Trânsito intestinal rápido
Tumores Carcinoides - Neuroendócrinos
Intestino médio (íleo): mais produzem serotonina
Originários da células de Kulchitsky as criptas de Lieberkühn.
Sítios mais comuns são íleo, apêndice e reto.
Síndrome Carcinoide
Flushing, diarreia, dor abdominal e, em menor freqüência, pelagra, broncoespasmo e doença valvar cardíaca
Somente ocorre na presença de metástase hepática em se tratando dos carcinoides ileais. Carcinoides em outras localizações podem produzir a síndrome carcinoide sem que necessariamente haja acometimento metastático do fígado.
Somatostinoma de tumores carcinoides
Inibe outros hormônios: GH e TSH
Insulina e glucagon → DM2
Gastrina, colecistoquinina, secretina, VIP → colestase, hipocloridria
Associado a doença de von Recklinghausen e ao feocromocitoma
Doença de von Recklinghausen
Perda de tecido ósseo pelo aumento de hormônios das paratireoides. Os osso ficam descalcificados, deformados e fraturam com facilidade
Condições pró-trombóticas
Hiper-homocisteinemia
Deficiência da proteína C
Anticorpo anticardiolipídio
Deficiência de antitrombina III
Indicações de diálise de urgência
- Hipercalemia grave (> 6,5 mEq/L ou alterações no ECG) e refratárias
- Hipervolemia grave e refratária
- Sintomas de uremia (pericardite, encefalopatia), > 200 mg/dL
- Acidose metabólica grave e refratária
- Intoxicações
Contraindicações absolutas a gastrostomia percutânea
Coagulopatia não tratada (INR > 5,5) Sepse Instabilidade hemodinâmica Peritonite Perfuração abdominal Infecção de parede abdominal História de gastrectomia total Gastroparesia e obstrução gástrica se a intenção é alimentar
Contraindicações relativas a gastrostomia percutânea
Hérnias ventrais Varizes gástricas Diálise peritoneal História de gastrectomia parcial Esplenomegalia Hepatomegalia Malignidade esofágica com plano de cirurgia Malignidade de cabeça e pescoço Cirurgias abdominais prévias (bridas)
Invaginações nas hemorroidas internas encarceradas
Radiais
Invaginações nos prolapsos retais
Concêntricas
Contraindicações a iodoterapia no Graves
Gravidez e aleitamento
Bócios retroesternais (risco de tireoidite)
Oftalmopatia (pode ser exacerbada, principalmente em tabagistas)
Peritoniostomia
Realizar em 5 - 8 dias e revisão a cada no máximo 36 horas e colocação de dispositivos que diminuam a contração da musculatura lateral (telas, vácuo, pontos de contenção)
Causas não cirúrgicas de abdome agudo
Uremia
Crise diabética
Crise Addisoniana (40% associado a outras doenças autoimunes)
Porfiria intermitente aguda
Febre do Mediterrâneo Hereditária
Crise falciforme
Leucemia aguda - LLA (aumento dos gânglios linfáticos mesentéricos)
Outras discrasias sanguíneas
Envenenamento por chumbo ou metais pesados
Abstinência narcótica
Veneno de viúva negra
Síndrome de Ogilvie
Conjunto de sinais e sintomas de obstrução do cólon sem uma causa mecânica identificável.
Síndrome de Budd-Chiari
Obstrução do sistema venoso de drenagem hepática, contanto que não seja por causa cardíaca, pericárdica ou obstrução sinusoidal.
Frequentemente evolui com varizes esofágicas, encefalopatia hepática e coagulopatia por insuficiência hepática.
Via biliar formadora de cálculo
Diâmetro > 1,5 cm
Exploração de colédoco com biliodigestiva em Y de Roux
Prurido na Doença Venosa Crônica
Deposição de hemossiderina pelo extravasamento
Prognóstico no carcinoma de tireoide
AMES - Age, distant Metastasis, Extent of primary tumor, Size or primary tumor
AGES - Age, Pathologic grade of tumor, Extent and Size ou primary tumor
Carcinoma Medular de Tireoide
Deriva das células C ou parafoliculares
Associação com as NEM2 em até 20% dos casos
Pode se apresentar como massa ou nódulo cervical ou com sintomas de excesso de calcitonina (diarreia e flushing)
Sinal de Fox
Equimose na base do pênis (sangramento intracavitário)
Sinal de Cullen
Equimose periumbilical (sangramento intracavitário)
Sinal de Aaron
Dor epigástrica ou precordial à compressão contínua do ponto de McBurney (apendicite aguda)
Sinal de Grey-Turner
Equimose em flancos (sangramento intracavitário)
Sinal de Danforth
Dor no ombro a inspiração (sangramento intracavitário)
Sinal de Bassler
Dor intensa pela compressão do apêndice entre a parede abdominal e o osso ilíaco na palpação (apendicite aguda)
Bassler é na boca do estômago
Sinal de Cruveilhier-Baugarten
Presença de circulação colateral periumbilical com sopro e frêmito (hipertensão portal)
Curva no rio
Sinal de Fothergill
Massa abdominal que se mantém palpável com a contração do abdome e não cruza a linha média (hematoma de bainha do reto abdominal)
Sinal de Halban
Presunção de gravidez caracterizado pela presença de lanugem na região próxima ao couro cabeludo
Sinal do obturador
Indicador de irritação do músculo obturador interno. Sinal de apendicite.
Sinal de Lenander
Temperatura retal maior que a temperatura axilar em mais de 1º C
Sinal de Dunphy
Dor na FID que piora com a tosse.
Sinal de Blumberg
Dor à descompressão, pouco específico mas muito sensível para apendicite.
Sinal de Rovsing
Palpando a FIE o paciente sente dor FID; sinal não tão presente, porém, mais específico para apendicite
Sinal do Psoas
Indicativo de irritação do músculo psoas. Um dos sinais de apendicite aguda.
Sinal de Lapinsky
Dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior direito esticado. Presente no apêndice retrocecal
Sinal de Gersuny
Massa moldável que recupera a forma vagarosamente a forma.Observado em casos de fecaloma.
Sinal de Jobert
Desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo na região hepática. Observado nos grandes pneumoperitônios.
Sinal de Torres-Homem
Aparecimento agudo de dor na região de projeção hepática durante a percussão dígito-digital leve. Abscesso hepático.
Sinal de Giordano
Dor à punho percussão na região lombar; indica grande probabilidade doença renal (litíase e pielonefrite aguda)
Sinal de Murphy
Pausa da inspiração a palpação profunda do hipocôndrio direito. Colecistite aguda.
Linfonodos que acompanham a Arcada de Riolan
Paracólicos
Indicações de cirurgia bariátrica
IMC > 40: independente das comorbidades
IMC 35 - 39,9: associado a comorbidade relacionada a obesidade
IMC 30 - 34,9: associado a DM2 grave e de difícil controle com tratamento clínico
Gastrectomia vertical - Sleeve
Alguns serviços indicam como conduta inicial em superobesos
Não apresenta risco de hérnia interna
Fístulas ocorrem, mas frequentemente, junto ao ângulo de His.
Resultados superiores a banda gástrica
Embora seja uma técnica puramente restritiva pode apresentar raramente alterações nutricionais
Aumenta a pressão intragástrica e por isso é contraindicado em pacientes com DRGE grave.
Apresenta resultados de perda de peso ruins e longo prazo, além de complicar frequentemente com estenoses tardias
Exclusão duodenal - Duodenal switch
Alça comum de 100 cm
Hérnia de Petersen
Quando a alça alimentar é feita transmesocólica, em tese, não há a formação do espaço de Petersen, que é justamente entre a face anterior do mesocólon e a posterior do mesentério da alça em Y.
Banda gástrica
Puramente restritiva
Infecção necrosante de ferida operatória
Fasceíte necrotizante: Estreptococos ou clostrídios
Celulite, necrose ou crepitação subcutânea (Clostridium perfringens)
Desbridamento da ferida e antibiótico
Classificação de Goldman
Utilizado para cirurgias não cardíacas
Avaliado também condições gerais: PO2 < 60; PCO2 > 50; K < 3; HCO < 20; BUN > 50; Cr > 3; Sinais de doença hepática crônica, pacientes restritos ao leito por causa não cardíaca
Esôfago Chagásico
Diagnóstico através de esofagograma e esofagomanometria
Fator de risco clássico para carcinoma escamoso
Esofagomanometria (principal exame): déficit de relaxamento do EEI, graus variáveis de hipertonia do EEI, substituição da peristalse normal, aumento da pressão intraluminal do esôfago.
Classificação de Mascarenhas
I: < 4 cm (tratamento clínico)
II: 4 - 7 cm (dilatação endoscópica)
III: 7 - 10 cm (miotomia a Heller modificada)
IV: > 10 cm (dolicomegaesôfago - esofagectomia)
Traumatismo pancreático
Hematoma: observar
Sem lesão de ducto: avaliar desbridamento
Lesão de ducto: pancreatectomia corpo-caudal
Lesão de cabeça: drenagem e DPT em 2º tempo
Cirurgia de Vaughan
Exclusão pilórica em traumas pancreatoduodenais
Lesões duodenais grau III, onde existe laceração entre 50-75% da segunda porção.
Classificação de Parks
I: Fístula interesfincteriana (45%), trajeto confinado ao plano interesfinctérico.
I: Transesfincteriana (30%), atinge o espaço isquiorretal perfurando o esfíncter externo.
III: Supraesfincteriana (25%), atinge o espaço isquiorretal perfurando o elevador do ânus.
IV: Extra-esfincteriana (5%), vai do reto à pele perineal sem atingir os esfíncteres.
Carcinoma verrucoso de Bushke-Lowenstein
Possui comportamento maligno pelo crescimento local, mas não apresenta potencial metastático
A cirurgia é o tratamento inicial recomendado
Irrigação do estômago
Gástrica esquerda (tronco celíaco) Gástrica direita (hepática comum) Gastroepiploica direita (gastroduodenal) Gastroepiploica esquerda (esplênica) Vasos curtos (hilo esplênico)
Leptina
Induz saciedade
Grelina
Induz fome
Gastrina
Induz fome e secreção ácida
Histamina
Produção de ácido e pepsinogênio
Enteroprida
Pró-cinético que facilita a liberação de acetilcolina em nível de plexos nervosos do TGI e poucos são os efeitos colaterais.
Eritromicina
Receptores da motilina como um agonista, promovendo contrações
Domperidona
Antagonista dopaminérgico específico, com vantagem de praticamente não ultrapassar a BHE, causando menos efeitos adversos que a metoclopramida
Metoclopramida
Antagonista dopaminérgico, acelera o esvaziamento gástrico, inibe o relaxamento fúndico e coordena a motilidade gástrica, pilórica e duodenal com efeito propulsivo.
Gambee
Sutura descontinua utilizada no estômago
Heineke-Mikulicz
Piloroplastia sem anastomose
Finney
Anastomose gastroduodenal feita através de uma incisão em forma de ferradura de cavalo na região pilórica
Jaboulay
Gastroduodenostomia látero-lateral, sem ressecção do esfíncter pilórico.
Cirurgia de Duhamell
Doença de Hirschsprung
Cirurgia de Hartmann
Sigmoidectomia com colostomia
Técnica de Penha
Ânus imperfurado em recém nascidos
Técnica de Delorme
Prolapso retal de até 4 cm. Paciente de elevado risco. Incontinência fecal (70%) e recorrência (15%).
Procedimentos de Altemeier
Proctossigmoidectomia perineal. Ressecção do reto e sigmoide redundante através de um acesso perineal, com posterior anastomose entre o cólon e canal anal com levatoroplastia anterior.
Cirurgia de Wells
Correção do prolapso retal com tela, mas não abraça todo o reto.
Reparo de Ripstein
Correção do prolapso retal com tela abraçando o reto, podendo dar estenose.
Retopexia Frykman
Correção do prolapso retal com sigmoidectomia e fixação
Neoplasia Intraepitelial Anal - NIA
Lesão precursora do carcinoma epidermoide Associado com HPV 16, 18 Unifocal - excisão local Multifocal - ATA 80% ou Imiquimode Multifocal canal anal - ablação
Doença de Bowen
Carcinoma de células escamosas in situ
Restrito à margem anal e sem relação com HPV
NIA II e III
Carcinoma verrucoso - Condiloma acuminado gigante - Buschke e Löwenstein
Crescimento lento e bastante propenso a fistuliza
Quando evolui para carcinoma epidermoide é o que apresenta pior prognóstico
Excisão local alargada ou cirurgia de Miles
Doença de Paget
Adenocarcinoma intraepitelial, prognóstico bastante reservado, pacientes idosos
Prurido anal intratável, placa eczematosa bem definida e bordas esbranquiçadas
Excisão local alargada ou cirurgia de Miles
Carcinoma epidermoide
HPV, tabagismo, imunodeficiência
Estadiamento: cadeia de linfonodo inguinal e femoral e exames de imagem
Tratamento: Esquema Nigro (QxT e RxT exclusiva)
Cirurgia de Miles quando houver falha ou recidiva
RxT: não podem ser manejados apenas com excisão local e recidiva
Cirurgia de Miles
Excisão completa do reto e do ânus com concomitante dissecção através do abdome e do períneo, com sutura do períneo e criação de colostomia definitiva
T para Carcinoma Anal
T0 - sem evidência de tumor Tis - carcinoma in situ T1 - ≤ 2 cm em sua maior dimensão T2 - 2 até 5 cm T3 - > 5 cm T4 - qualquer tamanho invadindo órgãos adjacentes
N para Carcinoma Anal
N0 - sem metástase para linfonodos regionais
N1 - perirretais
N2 - unilateral ilíaco interno e/ou inguinal
N3 - inguinais e perirretais e/ou bilaterais para ilíacos internos e/ou linfonodos inguinais
Estadiamento Carcinoma Anal
0 - Tis I - T1 II - T2 e T3 IIIA - N1 ou T4 IIIB - T4 e N1 ou N2, N3 IV - M1
Apresentação Carcinoma Anal
71% penetração profunda 50% diâmetro < 3 cm 25% superficiais ou in situ 25% linfonodo positivo 6% metástase a distância
Esquema Nigro
Sucesso de 80 a 90% dos casos
RxT 3 semanas - 30 Gy
QxT 5-FU (4 dias 1000 mg/dia infusão contínua) aguarda 28 dias e repete. Mitomicina dose única 15 mg no dia 1
Melanoma Anal
Ressecção local, não há diferença de sobrevida comparado a Miles
Síndrome de Kearns-Sayre
Sintomas de fraqueza muscular de membros superiores e inferiores, fadiga, baixa da acuidade visual, oftalmoplegia externa, ptose palpebral moderada a acentuada, degeneração da retina e epitélio pigmentar. Baixa estatura, sinais de disfunção cerebelar como ataxia, bloqueio de condução cardíaco sintomático, diabete mellitus, surdez. Causado por alterações no DNA mitocondrial (mtDNA).
Síndrome de Smith-Lemli-Opitz (SLO)
Polimalformativa de natureza metabólica e transmissão autossómica recessiva. Dismorfias faciais, anomalias congénitas de vários órgãos, atraso de crescimento e mental. É causada por um defeito da enzima 7-dehidrocolesterol reductase, responsável pelo último passo da via metabólica da síntese do colesterol.
Blumberg
Descompressão súbita e dolorosa no ponto de McBurney
Apendicite aguda
Rovsing
Dor na fossa iliaca direita após a compressão na fossa iliaca esquerda
Apendicite aguda
Aaron
Dor epigástrica referida durante a compressão do ponto de McBurney
Apendicite aguda
Iliopsoas
Dor provocada pela extensão e abdução da coxa e rotação interna do quadril
Apendicite aguda (pélvico)
Ten Horn
Dor promovida pela tração do testículo direito
Apendicite aguda
Lapinsky
Dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente ou o examinador elevada o membro inferior direito esticado
Apendicite aguda
Carnett
Diminuição da dor abdominal quando os músculos da parede estão contraídos
Processo intra-abdominal
Chandelier
Dor intensa com a movimentação do útero
Doença inflamatória pélvica
Cullen
Mancha equimótica periumbilical
Hemorragia retroperitoneal
Gray-Turner
Mancha equimótica nos flancos
Hemorragia retroperitoneal
Danforth
Dor no ombro à inspiração profunda
Hemoperitôneo
Fothergill
Massa abdominal que continua palpável mesmo com a contração da musculatura
Hematoma de músculo reto abdominal
Kehr
Dor no ombro esquerdo a palpação em QSE
Hemoperitôneo (lesão esplênica)
Murphy
Interrupção da inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico
Colecistite aguda
Chilaiditi
Interposição temporária ou permanente do cólon ou intestino delgado no espaço hepatodiafragmático
Síndrome de Chilaiditi
Jobert
Desaparecimento da macicez hepática, que dá lugar ao timpanismo
Pneumoperitôneo
Torres-Homem
Dor na região hepática durante a percussão leve
Abscesso hepático
Oxido nitoso
Anestésico fraco. Não deve ser usado em paciente com hipertensão intra-abdominal
Halotano
Maior associação aos parefeitos, arritmia e falência hepática.
Enflurano
Odor desagradável
Isoflurano
Metabolismo mínimo. É o que menos deprime a contratilidade miocárdica. Mais potente e de escolha em TCE.
Sevoflurano
Não pungência, rápido início de ação e despertar. Usado em pediatria.
Desflurano
O mais recente de todos.
Anestésicos inalatórios podem causar
Depressão miocárdica e sensibilização dos miócitos cardíacos
Contraindicações comuns a agentes inalatórios
Hipovolemia grave e hipertermia maligna
CAM - Concentração Alveolar Mínima = Potência
Concentração de agente anestésico no alvéolo para prevenir movimentos em resposta à incisão da pele em 50% dos pacientes. Quanto menor a CAM mais potente o anestésico
Solubilidade do anestésico inalatório = Velocidade
Quanto menor for a sua solubilidade, mais rápida será a indução e a emergência da anestesia.
Anestésico inalatório mais potente
Halotano
Anestésico inalatório menos potente
N2O
Anestésicos inalatórios mais rápidos
Desflurano e N2O
Anestésico inalatório com menor metabolismo
Isoflurano
Anestésico inalatório com mais efeitos colaterais
Halotano
Hipnóticos intravenosos
Inconsciência, sedação e amnésia, mas não analgesia. Tiopental, propofol, etomidato e quetamina.
Tiopental
Barbitúrico de alta lipossolubilidade, rápida indução, mas sedação residual. Parefeito hipotensão, depressão respiratória. Vasodilatação periférica, mas diminuição da PIC.
Propofol
Rápida indução, meia vida curta (dois a oito minutos). Pontos negativos: custo financeiro, dor intensa ao ser injetado (misturar ou injeção previa de lidocaína 1%). Hipotensão, depressão respiratória, diminuição da PIC, dislipidemia e acidose metabólica. Não induz hipertermia maligna.
Etomidato
Não promove alterações no sistema cardiovascular. Não adequado a manutenção por supressão adrenocortical dose dependente. Mioclonias durante a indução, podendo ser evitada com administração prévia de opioide. Liberação de histaminas causando broncoespasmo e hipotensão. Uso após 10 anos de idade.
Quetamina
Amnésia e analgesia. Efeito vasoconstritor, opção no choque hemorrágico. O paciente pode parecer acordado, alucinações. pesadelos e delirium (associar com Midazolam). Aumenta a PIC não usar em TCE.
Midazolam
Benzodiazepínico. Amnésia profunda para eventos dolorosos ou produtores de ansiedade.
Qual agente usar de forma geral
Propofol. Efeito colateral: dor e hipotensão. Usar lidocaína.
Qual agente usar para cardiopata
Etomidato. Efeitos colaterais: mioclonia, supressão adrenal. Usar opioide (1 ml de Fentanil).
Qual agente usar no choque e asma
Quetamina. Efeitos colaterais: alucinação, aumento da PIC.
Efeitos colaterais dos opioides
Náusea, vômitos, depressão respiratória, íleo paralítico, retenção urinária e rigidez torácica. Alfentanil, Fentanil, Sufentanil, Remifentanil.
Succinilcolina
Despolarizante, causando fasciculações seguida pelo relaxamento muscular. Evitar em grandes queimados e politraumatizados por precipitar hipercalemia importante. Associado a hipertermia maligna.
Agentes não depolarizantes
Pancurônio (meia vida longa), rocurônio, vecurônio e mivacúrio. Cisatracúrioe atracúrio não dependem da função renal ou hepática (eliminação de Hoffman)
Anestésicos locais - aminoaminas
Lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, etidocaína, mepivacaína.
Anestésicos locais - aminoésteres
Tetracaína, benzocaína, procaína, cloroprocaína, cocaína
Sintomas mais precoces de intoxicação por anestésico
Dormência perioral, gosto metálico, parestesia de língua, tontura, zumbido e borramento visual.
Progressão a intoxicação por anestésico local
Agitação, nervosismo, paranoia seguido de fala arrastada, sonolência, perda de consciência. Culmina com convulsão tônico-clônica e PCR
Alvo de O2 em paciente com hipercapnia
88-92%
C - Circulação
TEC < 4 seg, pele, pulso, sangramento, estase jugular, estertores pulmonares. Monitorizar PA, FC e ritmo. FAST ou US point of care. Lactato.
D - Disabilities
GCS
Rebaixamento de consciência A
Álcool, acidose
Rebaixamento de consciência E
Epilepsia, encefalopatia, eletrólitos, endócrino
Rebaixamento de consciência I
Infecção (sepse, meningite)
Rebaixamento de consciência O
Overdose (álcool, medicações, opioides)
Rebaixamento de consciência U
Uremia
Rebaixamento de consciência T
Trauma, toxicidade
Rebaixamento de consciência I
Insulina (diabetes)
Rebaixamento de consciência P
Psicose
Rebaixamento de consciência S
Stroke (AVCi ou AVCh)
Exames complementares
Glicemia capilar, ureia, creatinina, eletrólitos (sódio, potássio, cálcio)
Transaminases hepáticas, bilirrubinas e enzimas canaliculares se necessário
Coagulograma (INR)
Exames toxicológicos
ECG
Rx de tórax
Imagem do encéfalo
Tríade de Philip Sandblom - hemobilia
Hemorragia gastrointestinal, dor no quadrante superior direito e icterícia.
Sinal de Kehr
Dor aguda no ombro devido a presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral
Manobra de Cattell
Rebater o cólon direito
Manobra de Kocher
Torção do duodeno para exposição
IOT Assistida por drogas
Etomidato 0,3 mg/kg
Succinilcolina 1 a 2 mg/kg (dose usual 100mg)
Objetivos do tratamento do choque hemorrágico
Controle definitivo e restauração adequada do volume circulante.
Principal sintoma súbito da TEP
Dispneia
Principal sinal súbito da TEP
Taquipneia
Manifestação de TEP maciço
Hipotensão e cor pulmonale
Padrão mais específico da TEP no ECG
S1Q3T3
Critérios de Wells
EMBOLIA
Rx de tórax na TEP: oligoemia localizada
Westermark
Rx de tórax na TEP: hipotransparência triangular periférica
Hampton
Rx de tórax na TEP: dilatação do ramo descendente a.p.
Palla
Exame padrão-ouro para TEP
Arteriografia
Causa de embolia gordurosa
Fratura de ossos longos e pelve
Tríade da embolia gordurosa
Hipoxemia, alteração neurológica e rash petequial
Primeira conduta frente a um HD
Estabilizar o paciente
Volume inicial a ser infundido
Adultos 1500 a 2000 ml
Crianças 20 ml/kg/h
Parâmetro para avaliar perda sanguínea
Diurese.
Adultos mínimo de 0,5 ml/kg/h.
Crianças 1 ml/kg/h
Porque não usar Ht para avaliar HD
Altera apenas 1-2 dias depois do sangramento
