Hemorragia digestiva alta não varicosa

Question 1

Definição de HDA

Answer 1

Até o ângulo de Treitz
Mortalidade 10%
3 vezes mais frequentes que a baixa
Maioria dos casos pacientes > 60 anos

Question 2

Manifestações clínicas

Answer 2

Hematêmese
Melena 50 a 100 ml
Enterorragia > 1000 ml
Sinais de perda volêmica

Quadro agudo - choque hipovolêmico
Quadro crônico - anemia ferropriva

Question 3

Uso da SNG no diagnóstico

Answer 3

Não é considerado diagnóstico (falso negativo)
- Sangue vivo → grande quantidade
- Presença de bile → exclui sangramento alto
- Sem efluente ou suco gástrico → não exclui
Se for realizar lavagem NÃO utilizar soro GELADO

Question 4

Reposição sanguínea

Answer 4

Choque grau III - tipo específico com prova cruzada
Choque grau IV - protocolo de reposição maciça

Plaquetas - valores < 50 mil → 1 un/Kg

Plasma fresco - levar RNI até 1,5 → 10 a 20 ml/Kg

Question 5

Terapia medicamentosa

Answer 5

IBP - Omeprazol 40mg 12/12h
- Inibidores dos receptores H2 (alergia a IBP)

Drogas vasoativas (vasoconstritor esplâncnico - principalmente na hemorragia varicosa)

• Terlipressina - bolus 2mg IV 4/4h
• Octreotide - bolus 100μg depois 50μg/h
• Somatostatina bolus 250μg depois 250 a 500μg/h

Question 6

EDA

Answer 6

Estabilização → EDA nas primeiras 12h

Não estabilização → EDA imediata

Question 7

Epidemiologia não varicosa

Answer 7

Úlcera gastroduodenal - 60%
Lesões agudas da mucosa gastroduodenal - 10 a 15%
Mallory-Weiss 5%

Outras: neoplasias, esofagite, Dieulafoy, anomalias vasculares, pólipos, hemobilia, fístula duodenal, fístula aortoduodenal, ectasia vascular antral

80% cessam espontaneamente
14% retornam a sangrar nas 24 a 72h iniciais
Mortalidade de 6 a 8%

Question 8

Posições críticas e tamanho

Answer 8

Pequena curvatura alta - artéria gástrica esquerda

Duodenal de parede posterior - artérias gastroduodenal

Maiores que 2 cm de diâmetro
Úlceras profundas

Question 9

Hemostasia por EDA

Answer 9

Químico

• Adrenalina, álcool, etanolamina
• Polidocanol, trombina, cola fibrina
• Cianoacrilato e glicose 50%

Térmico: Eletrocoagulação, plasma de argônio, laser

Mecânico: hemoclip, ligadura elástica

Novidade: talco hemostático (Hemospray)

Question 10

Repetição da EDA

Answer 10

Sem indicação de forma rotineira

Indicações:
- Biópsia não realizada inicialmente com pesquisa de H. pylori

Fatores de ressangramento - Escore Rockall

Question 11

Escore de Rockall

Answer 11

Idade, pulso, PAS, comorbidades, EDA

De 0 a 3 em cada item exceto EDA e pulso

Baixo ≤ 2 - ressangramento <5%
Médio 3 a 7 - ressangramento 14%
Alto ≥ 8 - ressangramento 52%

Question 12

Forrest - IA

Answer 12

Sangramento em jato

Ressangramento > 50%

Question 13

Forrest - IB

Answer 13

Sangramento em babação

Ressangramento 20 a 30%

Question 14

Forrest - IIA

Answer 14

Coto vascular visível

Ressangramento 30 a 50%

Question 15

Forrest - IIB

Answer 15

Coágulo vermelho

Ressangramento 5 a 10%

Question 16

Forrest - IIC

Answer 16

Coágulo branco

Ressangramento < 5%

Question 17

Forrest - III

Answer 17

Lesão cicatrizada sem sinais recentes de sangramento

Ressangramento < 5%

Question 18

Indicações de cirurgia

Answer 18

Falha na 2ª EDA
Persistência da instabilidade hemodinâmica
Hemotransfusão maciça (≥ volemia calculada)
Idade > 60 anos
Comorbidades
Úlceras de difícil acesso por EDA

Question 19

Tratamento cirúrgico da úlcera duodenal

Answer 19

Ulcerorrafia
Cirurgia ácido redutora
- Vagotomia + antrectomia
- Vagotomia + piloroplastia

Question 20

Mallory Weiss

Answer 20

Vômitos de repetição e sangramento
Etilistas, hiperêmese gravídica, pós-QxT
5% dos casos de HDA (esôfago distal)
IBP e tratamento dos vômitos normalmente resolvem

Question 21

Lesão de Dieulafoy

Answer 21

Principal causa de HDA com EDA normal
Anomalia ARTERIAL na submucosa
Corpo alto e fundo gástrico
Arteriografia
Possibilidade de ressecção cirúrgica

Question 22

Anomalias vasculares

Answer 22

Qualquer lugar do TGI
Telangiectasias isoladas (↑ IRC)

Telangiectasias hereditárias (Síndrome de Osler-Weber-Rendu)

Possibilidade de outras causas de sangramento associadas

Question 23

Esofagite erosiva

Answer 23

Refluxo GE crônico → anemia

Raramente causa hemorragias agudas graves

Úlcera de Cameron

TTO: correção cirúrgica do RGE

Question 24

Úlcera de Cameron

Answer 24

Úlcera presente dentro da hérnia hiatal

Question 25

Gastrite erosiva

Answer 25

Causa incomum de sangramento → perdas crônicas com anemia
Associado a AINEs, álcool, estresse (pacientes graves)
TTO sangramento maciço → IBP + arteriografia
Se falência do tratamento → gastrectomia total (exceção)

Question 26

Neoplasia gástrica maligna

Answer 26

1% das hemorragias digestivas

Maior propensão em lesões ulceradas

Neoplasia gástrica precoce (apresentação mais comum)

Question 27

Hemobiliar

Answer 27

Trauma ou neoplasia
Tríade de Sandblom
Arteriografia e embolização

Question 28

Tríade de Sandblom

Answer 28

Icterícia, sangramento e dor no HD

Question 29

Hemosuccus pancreaticus

Answer 29

Sangramento de origem pancreática, relacionado a traumas.

Question 30

Fístulas aortoentéricas

Answer 30

Associado a aneurismas e cirurgias vasculares anteriores

Geralmente ocorre sangramento sentinela antes do maciço

A fístula mais comum é a aortoduodenal (80%)

Question 31

Ectasia vascular antral

Answer 31

Estômago em melancia

Proeminência de capilares da mucosa antral

Atrofia da mucosa antral
Mulheres idosas com anemia ferropriva

Ablação endoscópica e eventualmente antrectomia