Cirurgia Vascular Flashcards
1
Q
Tríade clássica da TVP
A
Dor, edema e empastamento do membro inferior
2
Q
Clínica da TVP
A
Dor 86% Edema 86% Empastamento 86% Dor no trajeto 63% Vicariância 48% Cianose 17%
3
Q
Sinal de Homans
A
61% - Dorsiflexão da panturrilha
4
Q
Sinal de Bancroft
A
69% - Compressão dolorosa da panturrilha
5
Q
Sinal da bandeira
A
Percussão da panturrilha com o membro semi-fletido
Rígida → positivo
6
Q
Complicações da TVP - Embolia
A
20-50% dos paciente com TVP não tratados
Morte súbita em 25% dos sintomáticos
Quanto maior a veia maior a chance
7
Q
Síndrome pós-trombótica
A
IVC grave pós-TVP
Oclusão crônica
Recanalização e perda valvar
29-79% após TVP proximal
8
Q
Tríade de Virchow
A
Lesão endotelial
Hipercoagulabilidade
Estase venosa
9
Q
Trombose de membro superior
A
Punções centrais - principal causa
10
Q
Trombofilias
A
Fator V de Leiden Gene da protrombina ↓ antitrombina ↓ proteína C ↓ proteína S ↑ homocisteína ↑ fator VIII ↑ fibrinogênio
11
Q
Heparina não fracionada
A
Liga-se a antitrombina III
12
Q
Heparina de baixo peso molecular
A
Liga-se preferencialmente ao fator Xa
13
Q
Dabigatrana
A
Bloqueia o fator IIa
14
Q
Rivaroxabana, apixabana, edoxabana
A
Bloqueiam o fator Xa
15
Q
CEAP - C1
A
Telangiectasia, veias reticulares, hiperemia maleolar
16
Q
CEAP - C2
A
Veias varicosas
17
Q
CEAP - C3
A
Edema sem alteração na coloração
18
Q
CEAP - C4
A
Pigmentação, eczema venoso, lipodermatoesclerose
19
Q
CEAP - C5
A
Úlcera venosa cicatrizada
20
Q
CEAP - C6
A
Úlcera venosa ativa
21
Q
Dissecção aguda
A
Até 14 dias
Mais complicações fatais
22
Q
Dissecção crônica
A
Após 14 dias
Melhor prognóstico
23
Q
Classificação de DeBakey
A
I - Aorta ascendente e descendente
II - Aorta ascendente
III - Aorta descendente
24
Q
Classificação de Stanford
A
A - Aorta ascendente
B - Sem envolvimento da aorta ascendente
25
Rotura da íntima
62% na aorta ascendente
25% no istmo aórtico
10% no arco aórtico
3% na aorta abdominal
26
Rx tórax
Anormal em 90%
Alargamento de mediastino
Dupla densidade radiográfica
Sinal do cálcio
27
Definição
Aneurisma: dilatação > 50%
Ectasia: dilatação < 50%
28
Indicação de tratamento AAT
Ascendente > 7 cm: cirurgia aberta
Descendente > 6 cm: endovascular, aberta (praticamente em desuso )
29
Distribuição AAT
50-60% ascendente
30-40% descendente
< 10% crossa
30
AA Toracoabdominal
< 10% dos AA
♂ 4:1 ♀
> 60 anos
Sinal de DeBakey
31
AAT - Crawford I
Inicia após a artéria subclávia e termina nos ramos proximais da aorta abdominal (antes da artéria renal)
32
AAT - Crawford II
Inicia após a artéria subclávia e termina na bifurcação da aorta
33
AAT - Crawford III
Inicia no meio da aorta descendente (abaixo da 6ª costela) e termina na bifurcação da aorta
34
AAT - Crawford IV
Inicia logo após a transição tora abdominal e termina na bifurcação da aorta
35
AAT - Crawford V
Inicia no meio da aorta descendente (abaixo da 6ª costela) e termina nos ramos proximais da aorta abdominal (antes da artéria renal)
36
AAA - epidemiologia
Principal aneurisma
2-5% dos homens > 60 anos
2-6x mais frequente em homens
2-3x mais comum em brancos
60-80% dos aneurisma de aorta
- Menor densidade de membranas elásticas
- Menor irrigação por vasa vasorum
- Sobrecarga mecânica na bifurcação
37
AAA - etiologias
Degenerativa (geralmente fusiformes)
- Degradação proteolítica
- Tabagismo
- HAS descompensada
- Fatores genéticos
Inflamatório (4-10%)
- Parede espessada com fibrose
- Autoimunológicos
Infecciosos (micótico - padrão errático)
- Destruição da cama média
Congênitos (raros)
38
Características AAA
90% abaixo das artérias renais
Fusiformes
Associados a aterosclerose e HAS
39
Quadro clínico AAA
```
Assintomáticos
Massa pulsátil
Dor de forte intensidade
- Rotura
- Expansão
- Inflamatórios
```
40
Complicações AAA
Rotura (mortalidade 50-70%)
- Perda de consciência + dor (50%)
Tríade clássica (26%)
-Dor lombar + hipotensão + massa pulsátil
Locais de rotura
- 80% retroperitônio
- 20% peritônio livre (choque grave geralmente)
- Raro: duodeno, veia ilíaca, renal esquerda
41
Outras complicações AAA
Embolização distal (pouco comum, sem relação com o diâmetro)
Trombose (muito raro, associado com DAOP de ilíacas)
Sintomas compressivos (hidronefrose, saciedade precoce, náusea, vômitos, TVP/edema MMIIs)
42
Diagnóstico AAA
História + EF: 75% > 5 cm
US: screening e acompanhar aneurismas pequenos
Angiotomografia (padrão ouro)
- Define limites e remos
- Necessita de contraste e radiação
AngioRNM: mesma precisão da AngioTC
Aortografia: não avalia a dimensão, apenas a luz do aneurisma. Usado no momento do tratamento endovascular
43
Tratamento AAA
Cirúrgico
- ♂ > 5,5 - 5 cm
- ♀ > 4,5 cm
- Crescimento > 0,5 cm em 6 meses
- Embolização distal
44
Cirurgia aberta AAA
```
Aneurismectomia e enxerto com prótese
Complicações
- Óbito < 5%
- IAM 2-8% (> mortalidade)
- IRA 5-12% (> incidência)
- Pneumonia 5%
- AVC 8%
```
45
Cirurgia endovascular AAA - EVAR
Anatomia favorável
- Colos com > 1 cm para fixação
- Artérias adequadas para acesso
- Critérios anatômicos
Complicações
- Endoleak até 24%
- Trombose de ramo até 10,3%
- Ruptura 1-15%
46
Aneurismas viscerais
Raros (2-5%)
- Esplênica 48-60%
- Renais 17-30%
- Hepática 9-20%
- MS 3-5%
- TC 3-4%
- Gástrica e gastroepiplóica 3-5%
Indicação de tratamento
- Acima de 2-3 cm (controverso)
47
Tríade de Chiari
Dor, hematêmese e óbito
| - Fístula aorto-esofágica
48
Aneurisma periférico mais comum
Poplítea
49
Aneurisma visceral mais comum
Esplênica
50
Aneurisma abdominal
Tríade clássica (30%): dor abdominal ou lombar, massa pulsátil, hipotensão
Aneurisma roto: 80% para parede posterior - retroperitônio
51
Quadro clínico
```
Dor intensa
Sinais de peritonismo
Fezes mucossanguinolentas
Acidose
Instabilidade hemodinâmica
```
52
Causa mais comum de oclusão mesentérica arterial aguda
Embolia arterial
53
Parâmetro importante no diagnóstico de infarto intestinal
Acidose metabólica persistente
54
Embolia da AMS
Principal causa, normalmente com isquemia de delgado. TTO com embolectomia
55
Isquemia mesentérica não oclusiva
Quadros de hipofluxo (hipovolemia, sepse). TTO papaverina intra-arterial.
56
Trombose da artéria mesentérica
Diretamente relacionada a aterosclerose da aorta. TTO revascularização.
57
Trombose venosa mesentérica
Elementos da tríade de Virchow. Dor abdominal com diarreia, quadro arrastado. TTO anticoagulação com heparina.
58
Estabelecer a viabilidade intestinal
```
Coloração da laça
Peristalse
Sangramento vermelho vivo
Pulso mesentérico
Temperatura da alça
```
59
CEAP
```
C0 - Sem sinais
C1 - Telangiectasias e veias reticulares
C2 - Varizes (veias > 4 mm)
C3 - Edema
C4 - Dermatite ocre, lipodermatoesclerose, atrofia branca ou eczema
C5 - Úlcera cicatrizada
C6 - Úlcera ativa
```
Etiologia: congênita, primária ou secundária
Anatomia: superficial, profunda ou perfurantes
Patofisiologia: refluxo, obstrução ou ambos
60
Tratamento clínico das varizes
Meias elásticas: diminuir capacitância venosa
- 15 a 20 mmHg: profilaxia, viagens longas
- 20 a 30 mmHg: CEAP 2 e 3
- 30 a 40 mmHg: CEAP 3, 4, 5, linfedema leve, sindrome pós-trombótica e TVP
61
Flebotônicos
Diosmina e hesperidina: terapia complementar, sem indicação cirúrgica ou persistência dos sintomas
Reforço da parede venosa, melhora da microcirculação, melhora da drenagem linfática, diminuição da permeabilidade capilar.
62
Condições associadas a úlcera venosa
Sequela de trombose venosa
Varizes primárias
FAV traumática
Insuficiência de perfurantes do grupo de Cockett com > 3 mm de diâmetro
63
Tríade de Virchow
Lesão endotelial
Hipercoagulabilidade
Estase venosa
64
Principal causa de TVP em MMSS
Acesso venoso central
65
Hipercoagulabilidade
```
PO
Gestação e puerpério
Estrógenos e contraceptivos
Neoplasias
Idade avançada
Trombofilias
```
66
Trombofilias
```
Fator V de Leiden
Gene da protrombina
Deficiência de antitrombina
Deficiência de proteína C
Deficiência de proteína S
Hiper-homocisteinemia
↑ fator VIII
↑ fibrinogênio
```
67
Sinal de Bancroft
Palpação dolorosa da panturrilha
68
Embolia pulmonar
20 - 50% dos pacientes com TVP proximal (acima de femoral) não tratados
69
Síndrome pós trombótica
IVC grave pós-TVP
Oclusão crônica
Recanalização e perda valvar
Ocorre em 29-79% após TVP proximal
70
Exames complementares na TVP
USG com doppler
- Exame de escolha na TVP
- Avaliar compressibilidade e fluxo
- Menor acurácia: veias distais, MMSS e pcts assintomáticos
- Trombos novos: hipoecogênicos.
71
Flebografia
Exame padrão-ouro
72
Angio-TC e angio-RNM
Bom uso em veia cava e diagnóstico de TEP
73
D-dímero
Produto de degradação da fibrina
Alta sensibilidade
Baixa especificidade
74
Heparina não fracionada
```
Inibidor direto da trombina
EV ou SC
Dose de ataque 80 UN/kg
Manutenção 18 UN/kg
Controle visando RT entre 1,5 - 2,5
Preferência na IRC avançada
Trombocitopenia induzida (após 4-14 dias)
```
75
Heparina de baixo peso molecular
Enoxaparina - SC
Anticoagulação plena com 1mg/kg 12/12h
Dose-efeito confiável sem monitorização
Controle pela dosagem de fator Xa
76
Fondaparinux
```
SC
Inibidor do fator Xa
< 50 kg → 5 mg/dia
50-100 kg → 7,5 mg/dia
> 100 kg → 10 mg/dia
uso por 5 a 10 dias
Não induz trombocitopenia
```
77
Warfarin
```
Antagonista competitivo da vit. K
Restringe a produção de fatores de coagulação (II, VII, IX, X)
INR entre 2 e 3
Ação em 3-5 dias
Iniciar com heparin
```
78
Rivaroxaban
Xarelto
Inibidor do fator X ativado
15 mg 12/12h por 21 dias e após 20 mg/ dia
79
Dabigatran
Pradaxa
Inibidor direto da trombina
150 mg 12/12h
Iniciar com HBPM por 5 dias
80
Filtro de veia cava
Indicações absolutas:
- Contraindicação a anticoagulação
- TEP na vigência de anticoagulação
- Suspensão forçada da anticoagulação
- Trombose iliofemoral flutuante
- Após embolectomia pulmonar
Indicações relativas
- Embolia séptica
- Baixa reserva pulmonar
81
Paciente com TEP na angiotomografia
> 60 - 70% terão TVP nos membros inferiores
82
Protamina
Reversão do efeito da heparina
| Apresenta meia vida menor (30-60 min) do que a heparina - efeito rebote.
83
Principal fator de risco isolado para DAOP
Tabagismo
84
Síndrome de Leriche
Insuficiência aortoilíaca com trombose da aorta a cavaleiro
| Isquemia da artéria ilíaca interna
85
Tríade de Leriche
Ausência de pulsos femorais
Claudicação dos glúteos
Impotência coeundi ou amenorreia secundária
86
Índice Tornozelo Braquial - ITB
≥ 0,9 → sem isquemia
0,5 - 0,9 → claudicação
≤ 0,5 → isquemia crítica (dor em repouso ou lesões tróficas)
87
Aterosclerose de Monckeberg
Pouco colabamento em diabéticos por calcificação vascular → ITB não confiável
88
Angiorressonância
Superestimação de estenoses
89
Arteriografia
Padrão-ouro
Muito invasivo: punção arterial e manipulação
Usado para programação cirúrgica ou realizar tratamento endovascular
90
Classificação de Fontaine
1 - Assintomáticos
2A - Claudicação a grandes distâncias
2B - Claudicação a pequenas distâncias
3 - Dor e repouso
4A - Lesão trófica em pododáctilos
4B - Lesão trófica em antepé
4C - Lesão trófica em retropé
91
Classificação de Rutherford
Grau 0
Categoria 0: assintomáticos
Grau 1
Categoria 1: claudicação leve
Categoria 2: claudicação moderada
Categoria 3: claudicação severa
Grau 2
Categoria 4: dor isquêmica em repouso
Grau 3
Categoria 5: necrose menor
Categoria 6: necrose maior
92
Tratamento clínico
Abolição do tabagismo
Controle de HAS, DM e dislipidemia
Combate ao estresse e sedentarismo
Proteção contra o frio
93
Terapia medicamentosa
AAS, Clopidogrel, Ticlopidina
| Estatinas → estabilização da placa
94
Paciente claudicador
Marcha progressiva
| Cilostazol (inibidor da fosfodiesterase 3, vasodilatação, efeito hemorreológico e antiagregante)
95
Tratamento cirúrgico
Lesão trófica
Dor em repouso
Claudicação limitante
Falha do tratamento clínico
96
Exame de imagem
Usado para a programação cirúrgica
97
Pode provocar sintomas semelhantes aos da claudicação intermitente na DAOP
Estenose do canal medular
98
Triquíase
Cílio que cresce em direção ao olho
99
Uveíte anterior
Inflamação principalmente na volta do limbo
100
Quadro clínico da insuficiência arterial aguda
```
Pain
Pulselessness
Palidez
Parestesia
Paresia
Poiquilotermia
```
101
Primeiros sintomas
Paresia ou parestesia
102
Etiologias
Embolia e trombose
| Trauma, dissecção, vasculite, causas hematológicas, ergotismo/medicações, neoplasias invasivas
103
Classificação de Rutherford
1- Viável
2A- Risco marginal
2B- Risco imediato
3- Inviável
104
Embolia arterial
Geralmente pior quadro se comparado a trombose por ausência de circulação colateral
Mais comum nas bifurcações - membros inferiores
Femoral (35-50%), poplítea, ilíaca, aorta
Braquial, axilar, radial, ulnar, subclávia
20% artérias cerebrais
10% artérias viscerais
105
Principais origens de êmbolos
1º Arritmia cardíaca - FA
2º Lesões orovalvares - estenose mitral
Miocardiopatia dilatada, endocardites, material protético, mixoma atrial
Arterial: aneurisma e aterosclerose
Venosa: embolia paradoxal.
106
Trombose arterial
Locais preferenciais: femoral superficial no canal dos adutores, bifurcação da poplítea, bifurcação ilíaca, aorta distal
107
Arteriografia
Padrão-ouro
Consegue diferencia trombose de embolia
Embolia: taça invertida, artérias lisas, pobre circulação colateral, localização em bifurcações
Trombose: ponta de lápis/secção transversa, artérias trabalhadas e com circulação colateral
108
Tratamento
Rutherford 1 e 2A: aquecimento do membro, anticoagulação plena e observação. Pesar risco cirúrgico.
Rutherford 2B
Embolia: embolectomia com cateter de Fogarty
Trombose: pontes cirúrgicas ou angioplastia
Rutherford 3: amputação primária
109
Síndrome de reperfusão
Hiperpotassemia (principal - óbito por arritmia), acidose metabólica, rabdomiólise, mioglobinúria, IRA por NTA, elevação de TGO, DHL, CPK (prognóstico).
Síndrome compartimental: dor desproporcional com piora progressiva. Em pcts com IOT manter pressão entre 9 e 14 mmHg. Acima de 30 mmHg - fasciotomia.
110
Tratamento da hiperpotassemia
Hidratação, alcalinização da urina, manitol e hemodiálise se necessário.
111
Fator V de Leiden
Mutação fator não pode ser inativado pela APC, levando a estado trombótico
112
Endoleaks
Tipo 1: pelas bordas da prótese (iatrogenia)
Tipo 2: algum ramo da aorta (mais comum)
Tipo 3: orifício na prótese (menos comum)
Tipo 4: Vazamento através de poros
Tipo 5: endotensão, não há endoleak observável
113
Classificação da Arterite de Takayasu
I: arco aórtico e seus ramos
II: aorta torácica descendente e abdominal
III: envolvimento dos tipos I e II
IV: qualquer tipo anterior e artéria pulmonar
114
Úlcera arterial
Extremidades, pododáctilos
| Maléolo lateral
115
Úlcera venosa
Maléolo medial
116
Classificação de Crawford
I - (25%) toda a aorta descendente, desde a origem da subclávia até a porção próxima da aorta abdominal, acima das renais
II - (30%) toda, incluindo ramos viscerias e muitas vezes as ilíacas
III - (<25%) desde o 6° espaço intercostal até a aorta abdominal, incluindo artérias renais
IV - (<20%) limitado a aorta abdominal, abaixo do 13° espaço costal, até as artérias renais e demais ramos viscerais.
V - raro, inicia-se abaixo do 6° espaço intercostal e termina acima das artérias renais
