Cirurgia Vascular Flashcards
Tríade clássica da TVP
Dor, edema e empastamento do membro inferior
Clínica da TVP
Dor 86% Edema 86% Empastamento 86% Dor no trajeto 63% Vicariância 48% Cianose 17%
Sinal de Homans
61% - Dorsiflexão da panturrilha
Sinal de Bancroft
69% - Compressão dolorosa da panturrilha
Sinal da bandeira
Percussão da panturrilha com o membro semi-fletido
Rígida → positivo
Complicações da TVP - Embolia
20-50% dos paciente com TVP não tratados
Morte súbita em 25% dos sintomáticos
Quanto maior a veia maior a chance
Síndrome pós-trombótica
IVC grave pós-TVP
Oclusão crônica
Recanalização e perda valvar
29-79% após TVP proximal
Tríade de Virchow
Lesão endotelial
Hipercoagulabilidade
Estase venosa
Trombose de membro superior
Punções centrais - principal causa
Trombofilias
Fator V de Leiden Gene da protrombina ↓ antitrombina ↓ proteína C ↓ proteína S ↑ homocisteína ↑ fator VIII ↑ fibrinogênio
Heparina não fracionada
Liga-se a antitrombina III
Heparina de baixo peso molecular
Liga-se preferencialmente ao fator Xa
Dabigatrana
Bloqueia o fator IIa
Rivaroxabana, apixabana, edoxabana
Bloqueiam o fator Xa
CEAP - C1
Telangiectasia, veias reticulares, hiperemia maleolar
CEAP - C2
Veias varicosas
CEAP - C3
Edema sem alteração na coloração
CEAP - C4
Pigmentação, eczema venoso, lipodermatoesclerose
CEAP - C5
Úlcera venosa cicatrizada
CEAP - C6
Úlcera venosa ativa
Dissecção aguda
Até 14 dias
Mais complicações fatais
Dissecção crônica
Após 14 dias
Melhor prognóstico
Classificação de DeBakey
I - Aorta ascendente e descendente
II - Aorta ascendente
III - Aorta descendente
Classificação de Stanford
A - Aorta ascendente
B - Sem envolvimento da aorta ascendente
Rotura da íntima
62% na aorta ascendente
25% no istmo aórtico
10% no arco aórtico
3% na aorta abdominal
Rx tórax
Anormal em 90%
Alargamento de mediastino
Dupla densidade radiográfica
Sinal do cálcio
Definição
Aneurisma: dilatação > 50%
Ectasia: dilatação < 50%
Indicação de tratamento AAT
Ascendente > 7 cm: cirurgia aberta
Descendente > 6 cm: endovascular, aberta (praticamente em desuso )
Distribuição AAT
50-60% ascendente
30-40% descendente
< 10% crossa
AA Toracoabdominal
< 10% dos AA
♂ 4:1 ♀
> 60 anos
Sinal de DeBakey
AAT - Crawford I
Inicia após a artéria subclávia e termina nos ramos proximais da aorta abdominal (antes da artéria renal)
AAT - Crawford II
Inicia após a artéria subclávia e termina na bifurcação da aorta
AAT - Crawford III
Inicia no meio da aorta descendente (abaixo da 6ª costela) e termina na bifurcação da aorta
AAT - Crawford IV
Inicia logo após a transição tora abdominal e termina na bifurcação da aorta
AAT - Crawford V
Inicia no meio da aorta descendente (abaixo da 6ª costela) e termina nos ramos proximais da aorta abdominal (antes da artéria renal)
AAA - epidemiologia
Principal aneurisma
2-5% dos homens > 60 anos
2-6x mais frequente em homens
2-3x mais comum em brancos
60-80% dos aneurisma de aorta
- Menor densidade de membranas elásticas
- Menor irrigação por vasa vasorum
- Sobrecarga mecânica na bifurcação
AAA - etiologias
Degenerativa (geralmente fusiformes)
- Degradação proteolítica
- Tabagismo
- HAS descompensada
- Fatores genéticos
Inflamatório (4-10%)
- Parede espessada com fibrose
- Autoimunológicos
Infecciosos (micótico - padrão errático)
- Destruição da cama média
Congênitos (raros)
Características AAA
90% abaixo das artérias renais
Fusiformes
Associados a aterosclerose e HAS
Quadro clínico AAA
Assintomáticos Massa pulsátil Dor de forte intensidade - Rotura - Expansão - Inflamatórios
Complicações AAA
Rotura (mortalidade 50-70%)
- Perda de consciência + dor (50%)
Tríade clássica (26%)
-Dor lombar + hipotensão + massa pulsátil
Locais de rotura
- 80% retroperitônio
- 20% peritônio livre (choque grave geralmente)
- Raro: duodeno, veia ilíaca, renal esquerda
Outras complicações AAA
Embolização distal (pouco comum, sem relação com o diâmetro)
Trombose (muito raro, associado com DAOP de ilíacas)
Sintomas compressivos (hidronefrose, saciedade precoce, náusea, vômitos, TVP/edema MMIIs)
Diagnóstico AAA
História + EF: 75% > 5 cm
US: screening e acompanhar aneurismas pequenos
Angiotomografia (padrão ouro)
- Define limites e remos
- Necessita de contraste e radiação
AngioRNM: mesma precisão da AngioTC
Aortografia: não avalia a dimensão, apenas a luz do aneurisma. Usado no momento do tratamento endovascular
Tratamento AAA
Cirúrgico
- ♂ > 5,5 - 5 cm
- ♀ > 4,5 cm
- Crescimento > 0,5 cm em 6 meses
- Embolização distal
Cirurgia aberta AAA
Aneurismectomia e enxerto com prótese Complicações - Óbito < 5% - IAM 2-8% (> mortalidade) - IRA 5-12% (> incidência) - Pneumonia 5% - AVC 8%
Cirurgia endovascular AAA - EVAR
Anatomia favorável
- Colos com > 1 cm para fixação
- Artérias adequadas para acesso
- Critérios anatômicos
Complicações
- Endoleak até 24%
- Trombose de ramo até 10,3%
- Ruptura 1-15%
Aneurismas viscerais
Raros (2-5%)
- Esplênica 48-60%
- Renais 17-30%
- Hepática 9-20%
- MS 3-5%
- TC 3-4%
- Gástrica e gastroepiplóica 3-5%
Indicação de tratamento
- Acima de 2-3 cm (controverso)
Tríade de Chiari
Dor, hematêmese e óbito
- Fístula aorto-esofágica
Aneurisma periférico mais comum
Poplítea
Aneurisma visceral mais comum
Esplênica
Aneurisma abdominal
Tríade clássica (30%): dor abdominal ou lombar, massa pulsátil, hipotensão
Aneurisma roto: 80% para parede posterior - retroperitônio
Quadro clínico
Dor intensa Sinais de peritonismo Fezes mucossanguinolentas Acidose Instabilidade hemodinâmica
Causa mais comum de oclusão mesentérica arterial aguda
Embolia arterial
Parâmetro importante no diagnóstico de infarto intestinal
Acidose metabólica persistente
Embolia da AMS
Principal causa, normalmente com isquemia de delgado. TTO com embolectomia
Isquemia mesentérica não oclusiva
Quadros de hipofluxo (hipovolemia, sepse). TTO papaverina intra-arterial.
Trombose da artéria mesentérica
Diretamente relacionada a aterosclerose da aorta. TTO revascularização.
Trombose venosa mesentérica
Elementos da tríade de Virchow. Dor abdominal com diarreia, quadro arrastado. TTO anticoagulação com heparina.
Estabelecer a viabilidade intestinal
Coloração da laça Peristalse Sangramento vermelho vivo Pulso mesentérico Temperatura da alça
CEAP
C0 - Sem sinais C1 - Telangiectasias e veias reticulares C2 - Varizes (veias > 4 mm) C3 - Edema C4 - Dermatite ocre, lipodermatoesclerose, atrofia branca ou eczema C5 - Úlcera cicatrizada C6 - Úlcera ativa
Etiologia: congênita, primária ou secundária
Anatomia: superficial, profunda ou perfurantes
Patofisiologia: refluxo, obstrução ou ambos
Tratamento clínico das varizes
Meias elásticas: diminuir capacitância venosa
- 15 a 20 mmHg: profilaxia, viagens longas
- 20 a 30 mmHg: CEAP 2 e 3
- 30 a 40 mmHg: CEAP 3, 4, 5, linfedema leve, sindrome pós-trombótica e TVP
Flebotônicos
Diosmina e hesperidina: terapia complementar, sem indicação cirúrgica ou persistência dos sintomas
Reforço da parede venosa, melhora da microcirculação, melhora da drenagem linfática, diminuição da permeabilidade capilar.
Condições associadas a úlcera venosa
Sequela de trombose venosa
Varizes primárias
FAV traumática
Insuficiência de perfurantes do grupo de Cockett com > 3 mm de diâmetro
Tríade de Virchow
Lesão endotelial
Hipercoagulabilidade
Estase venosa
Principal causa de TVP em MMSS
Acesso venoso central
Hipercoagulabilidade
PO Gestação e puerpério Estrógenos e contraceptivos Neoplasias Idade avançada Trombofilias
Trombofilias
Fator V de Leiden Gene da protrombina Deficiência de antitrombina Deficiência de proteína C Deficiência de proteína S Hiper-homocisteinemia ↑ fator VIII ↑ fibrinogênio
Sinal de Bancroft
Palpação dolorosa da panturrilha
Embolia pulmonar
20 - 50% dos pacientes com TVP proximal (acima de femoral) não tratados
Síndrome pós trombótica
IVC grave pós-TVP
Oclusão crônica
Recanalização e perda valvar
Ocorre em 29-79% após TVP proximal
Exames complementares na TVP
USG com doppler
- Exame de escolha na TVP
- Avaliar compressibilidade e fluxo
- Menor acurácia: veias distais, MMSS e pcts assintomáticos
- Trombos novos: hipoecogênicos.
Flebografia
Exame padrão-ouro
Angio-TC e angio-RNM
Bom uso em veia cava e diagnóstico de TEP
D-dímero
Produto de degradação da fibrina
Alta sensibilidade
Baixa especificidade
Heparina não fracionada
Inibidor direto da trombina EV ou SC Dose de ataque 80 UN/kg Manutenção 18 UN/kg Controle visando RT entre 1,5 - 2,5 Preferência na IRC avançada Trombocitopenia induzida (após 4-14 dias)
Heparina de baixo peso molecular
Enoxaparina - SC
Anticoagulação plena com 1mg/kg 12/12h
Dose-efeito confiável sem monitorização
Controle pela dosagem de fator Xa
Fondaparinux
SC Inibidor do fator Xa < 50 kg → 5 mg/dia 50-100 kg → 7,5 mg/dia > 100 kg → 10 mg/dia uso por 5 a 10 dias Não induz trombocitopenia
Warfarin
Antagonista competitivo da vit. K Restringe a produção de fatores de coagulação (II, VII, IX, X) INR entre 2 e 3 Ação em 3-5 dias Iniciar com heparin
Rivaroxaban
Xarelto
Inibidor do fator X ativado
15 mg 12/12h por 21 dias e após 20 mg/ dia
Dabigatran
Pradaxa
Inibidor direto da trombina
150 mg 12/12h
Iniciar com HBPM por 5 dias
Filtro de veia cava
Indicações absolutas:
- Contraindicação a anticoagulação
- TEP na vigência de anticoagulação
- Suspensão forçada da anticoagulação
- Trombose iliofemoral flutuante
- Após embolectomia pulmonar
Indicações relativas
- Embolia séptica
- Baixa reserva pulmonar
Paciente com TEP na angiotomografia
> 60 - 70% terão TVP nos membros inferiores
Protamina
Reversão do efeito da heparina
Apresenta meia vida menor (30-60 min) do que a heparina - efeito rebote.
Principal fator de risco isolado para DAOP
Tabagismo
Síndrome de Leriche
Insuficiência aortoilíaca com trombose da aorta a cavaleiro
Isquemia da artéria ilíaca interna
Tríade de Leriche
Ausência de pulsos femorais
Claudicação dos glúteos
Impotência coeundi ou amenorreia secundária
Índice Tornozelo Braquial - ITB
≥ 0,9 → sem isquemia
0,5 - 0,9 → claudicação
≤ 0,5 → isquemia crítica (dor em repouso ou lesões tróficas)
Aterosclerose de Monckeberg
Pouco colabamento em diabéticos por calcificação vascular → ITB não confiável
Angiorressonância
Superestimação de estenoses
Arteriografia
Padrão-ouro
Muito invasivo: punção arterial e manipulação
Usado para programação cirúrgica ou realizar tratamento endovascular
Classificação de Fontaine
1 - Assintomáticos
2A - Claudicação a grandes distâncias
2B - Claudicação a pequenas distâncias
3 - Dor e repouso
4A - Lesão trófica em pododáctilos
4B - Lesão trófica em antepé
4C - Lesão trófica em retropé
Classificação de Rutherford
Grau 0
Categoria 0: assintomáticos
Grau 1
Categoria 1: claudicação leve
Categoria 2: claudicação moderada
Categoria 3: claudicação severa
Grau 2
Categoria 4: dor isquêmica em repouso
Grau 3
Categoria 5: necrose menor
Categoria 6: necrose maior
Tratamento clínico
Abolição do tabagismo
Controle de HAS, DM e dislipidemia
Combate ao estresse e sedentarismo
Proteção contra o frio
Terapia medicamentosa
AAS, Clopidogrel, Ticlopidina
Estatinas → estabilização da placa
Paciente claudicador
Marcha progressiva
Cilostazol (inibidor da fosfodiesterase 3, vasodilatação, efeito hemorreológico e antiagregante)
Tratamento cirúrgico
Lesão trófica
Dor em repouso
Claudicação limitante
Falha do tratamento clínico
Exame de imagem
Usado para a programação cirúrgica
Pode provocar sintomas semelhantes aos da claudicação intermitente na DAOP
Estenose do canal medular
Triquíase
Cílio que cresce em direção ao olho
Uveíte anterior
Inflamação principalmente na volta do limbo
Quadro clínico da insuficiência arterial aguda
Pain Pulselessness Palidez Parestesia Paresia Poiquilotermia
Primeiros sintomas
Paresia ou parestesia
Etiologias
Embolia e trombose
Trauma, dissecção, vasculite, causas hematológicas, ergotismo/medicações, neoplasias invasivas
Classificação de Rutherford
1- Viável
2A- Risco marginal
2B- Risco imediato
3- Inviável
Embolia arterial
Geralmente pior quadro se comparado a trombose por ausência de circulação colateral
Mais comum nas bifurcações - membros inferiores
Femoral (35-50%), poplítea, ilíaca, aorta
Braquial, axilar, radial, ulnar, subclávia
20% artérias cerebrais
10% artérias viscerais
Principais origens de êmbolos
1º Arritmia cardíaca - FA
2º Lesões orovalvares - estenose mitral
Miocardiopatia dilatada, endocardites, material protético, mixoma atrial
Arterial: aneurisma e aterosclerose
Venosa: embolia paradoxal.
Trombose arterial
Locais preferenciais: femoral superficial no canal dos adutores, bifurcação da poplítea, bifurcação ilíaca, aorta distal
Arteriografia
Padrão-ouro
Consegue diferencia trombose de embolia
Embolia: taça invertida, artérias lisas, pobre circulação colateral, localização em bifurcações
Trombose: ponta de lápis/secção transversa, artérias trabalhadas e com circulação colateral
Tratamento
Rutherford 1 e 2A: aquecimento do membro, anticoagulação plena e observação. Pesar risco cirúrgico.
Rutherford 2B
Embolia: embolectomia com cateter de Fogarty
Trombose: pontes cirúrgicas ou angioplastia
Rutherford 3: amputação primária
Síndrome de reperfusão
Hiperpotassemia (principal - óbito por arritmia), acidose metabólica, rabdomiólise, mioglobinúria, IRA por NTA, elevação de TGO, DHL, CPK (prognóstico).
Síndrome compartimental: dor desproporcional com piora progressiva. Em pcts com IOT manter pressão entre 9 e 14 mmHg. Acima de 30 mmHg - fasciotomia.
Tratamento da hiperpotassemia
Hidratação, alcalinização da urina, manitol e hemodiálise se necessário.
Fator V de Leiden
Mutação fator não pode ser inativado pela APC, levando a estado trombótico
Endoleaks
Tipo 1: pelas bordas da prótese (iatrogenia)
Tipo 2: algum ramo da aorta (mais comum)
Tipo 3: orifício na prótese (menos comum)
Tipo 4: Vazamento através de poros
Tipo 5: endotensão, não há endoleak observável
Classificação da Arterite de Takayasu
I: arco aórtico e seus ramos
II: aorta torácica descendente e abdominal
III: envolvimento dos tipos I e II
IV: qualquer tipo anterior e artéria pulmonar
Úlcera arterial
Extremidades, pododáctilos
Maléolo lateral
Úlcera venosa
Maléolo medial
Classificação de Crawford
I - (25%) toda a aorta descendente, desde a origem da subclávia até a porção próxima da aorta abdominal, acima das renais
II - (30%) toda, incluindo ramos viscerias e muitas vezes as ilíacas
III - (<25%) desde o 6° espaço intercostal até a aorta abdominal, incluindo artérias renais
IV - (<20%) limitado a aorta abdominal, abaixo do 13° espaço costal, até as artérias renais e demais ramos viscerais.
V - raro, inicia-se abaixo do 6° espaço intercostal e termina acima das artérias renais
