Cirurgia Plástica Flashcards
1
Q
Excisão tangencial em queimaduras
A
Remoção sequencial de finas camadas de tecido queimado necrótico até atingir tecido viável, com enxertia imediata.
Precoce < 7 dias ou tardia > 7 dias
Faz uso de dermátomo ou faca de Blair
2
Q
Excisão fascial em queimaduras
A
Em desuso
Consistia na remoção da queimadura em bloco, atingindo toda a gordura subjacente, até a fáscia muscular.
3
Q
Câncer de pele não melanoma
A
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular
Neoplasias mais frequentes no Brasil e no mundo
4
Q
Lesões benignas
A
Ceratose seborreica Nevo epidérmico linear (verrucoso) Nevo comedônico Acantoma de células claras Cistos Disceratoma verrucoso Tumor triquilemal
5
Q
Lesões pré-malignas
A
Ceratose actínica Leucoplasia oral Papilomatose oral florida Doença de Bowen Eritroplasia de Queyrat Corno cutâneo Ceratoacantoma
6
Q
Ceratose seborreica
A
Redondas ou ovaladas, round or oval, marrom claro a preto
7
Q
Ceratose actínica
A
Devido a exposição solar
8
Q
Leucoplasia oral
A
Relacionado ao CEC da língua
9
Q
Papilomatose oral florida
A
Possibilidade de carcinoma verrucoso
10
Q
Doença de Bowen
A
Carcinoma espinocelular in situ
Fase precoce e localizada do CEC
11
Q
Eritroplasia de Queyrat
A
Relação com papiloma vírus (CEC)
Preferencialmente no pênis (vulva e vagina)
Tratamento tópico com fluorouracil
12
Q
Ceratoacantoma
A
Crescimento rápido
Involução espontânea (deixa cicatriz)
A partir do folículo piloso
Baixo risco de malignização
13
Q
Carcinoma basocelular - CBC
A
Mais comum (75% dos tumores malignos)
Face, orelha, pescoço, couro cabeludo, tronco
Tende a ser agressivo localmente
Baixo índice de metástases linfonodais e sistêmicas
14
Q
Características CBC
A
Pápula rósea, bordos perláceos, aparência translúcida, finas teleangiectasias e crescimento progressivo
15
Q
Classificação CBC
A
Nodular, ulcerado, superficial, sólido, pigmentado, esclerodermiforme, cístico
16
Q
Carcinoma espinocelular - CEC
A
Mais agressivo com chance de metástase (linfonodal)
Áreas de exposição, lábio, membros superiores, pênis, queimaduras (Marjolin)
Placas e nódulos (crostas e ulceração)
17
Q
Úlcera de Marjolin
A
Área de queimadura prévia com histórico de cicatrização deficiente.
Comportamento um pouco mais agressivo que o CEC que costuma ocorrer em outros locais.
18
Q
Tratamento CBC
A
CBC nodular ≤2 cm: margens de 4 mm
CBC alto risco de recidiva (esclerodermiforme, RTX prévia ou tumores já recidivados): margens de 10 mm
CBC tipo superficial - terapia fotodinâmica
19
Q
Tratamento CEC
A
Margem 5 mm
Linfonodos suspeitos ou positivo → linfadenectomia ou seletiva + RTX adjuvante
20
Q
Tratamento CEC in situ
A
Ceratose bowenoide tratamento tópico:
Fluoruracila (Efurix®)
Imiquimode (Aldara®)
Criocirurgia
21
Q
RxT em carcinoma de pele não melanoma
A
1ª opção: idosos, múltiplas lesões (exemplo: face)
22
Q
Cirurgia Micrográfica de Mohs
A
Biópsias de congelação sucessivas
Avaliação das margens
Tumores não melanoma
23
Q
Melanoma
A
Neoplasia de pele mais agressiva (mortalidade 75%)
24
Q
Tipos de melanoma
A
Extensivo superficial (70%)
Nodular (15%) - pior prognóstico
Lentiginoso maligno (10%) - melhor prognóstico
Acral (5%) - extremidades, principalmente em negros
25
Melanoma nodular
Pior prognóstico
26
Estadiamento melanoma
Importância prognóstica
Orientação do tratamento
Clark e Breslow
27
Estadiamento de Clark
Crescimento radial - níveis I e II
| Crescimento vertical - níveis III, IV e V
28
Clark - I
Proliferação intraepidérmica sem componente invasivo (melanoma in situ)
29
Clark - II
Infiltração de células isoladas na derme papilar
30
Clark - III
Comprometimento da derme papilar por células tumorais, chegando próximas à derme reticular
31
Clark - IV
Franco comprometimento da derme reticular por células tumorais
32
Clark - V
Infiltração das células tumorais no tecido celular subcutâneo
33
Estadiamento de Breslow
```
Profundidade linear da invasão
Fino < 1 mm
Espesso > 4 mm
> 1 mm - risco de metástase linfonodal
Outros fatores: ulceração, índice mitótico, satelitose, margens comprometidas
```
34
Estadiamento sistêmico
Casos iniciais: RX tórax e US abdominal
| Suspeita de metástase linfonodais ou a distância: RNM de crânio, PET-CT
35
Ampliação - in situ
0,5 a 1 cm
36
Breslow < 1 mm
1 cm de ampliação
37
Breslow > 1 mm OU ulceração
Ampliar 1,0 cm e biópsia de linfonodo sentinela
38
Breslow 1 - 2 mm
Ampliar 1,0 - 2,0 cm e linfonodo
39
Breslow > 2 mm
Ampliar 2,0 cm ou mais e linfonodo
40
Estádio - IA
Breslow <1 mm, sem ulceração, <1 mitose/mm² e N0
41
Estádio - IB
Breslow <1 mm, com ulceração ou >1 mitose/mm² e N0;
| Breslow 1,01 a 2,0 mm e sem ulceração e N0
42
Estádio - IIA
Breslow 1,01 a 2,0mm e com ulceração e N0
| Breslow 2,01 a 4,0mm e sem ulceração e N0
43
Estádio - IIB
Breslow 2,01 a 4,0 mm e com ulceração e N0
| Breslow >4,0 mm e sem ulceração e N0
44
Estádio - IIC
Breslow >4,0 mm e com ulceração e N0
45
Estádio - III ABC
N+ ou metástases em trânsito ou satélites
46
Estádio - IV
Metástase a distância
47
Linfonodo sentinela
1º linfonodo a receber drenagem linfática
Breslow >1 mm
Breslow entre 0,8 e 1 mm com ulceração
48
Avaliação do linfonodo sentinela
Negativo: segurança alta de não disseminação
Positivo: esvaziamento radical
Linfonodo palpáveis: esvaziamento linfonodal radical
Metástase a distância: avaliação individualizada
49
Tratamento adjuvante
Alto risco de recidiva
Antes de 2010: pouco eficazes (dacarbazina) ↑ toxicidade (interleucina 2 - dose alta)
Atual: imunoterapia: ipilimumabe/nivolumabe
Terapia-alvo: vemurafenibe/cobimetinibe
50
Perfusão/infusão isolada hipertérmica de membros
Recidiva em tecidos profundos de MMII sem meta visceral
Circulação extracorpórea do membro/drogas antineoplásicas em hipertermia (melfalana associada ou não a dactinomicina)
51
Breslow - in situ
0,5 cm de margem
52
Breslow - Espessura < 1 mm
Ampliar 1 cm de margem
53
Breslow - Espessura > 1 mm ou ulceração
Ampliar 1,0 cm e biópsia de linfonodo sentinela
54
Breslow - Espessura 1 - 2 mm
Ampliar 1,0 - 2,0 cm e linfonodo
55
Breslow - Espessura 2,01 - 4,00 mm
Ampliar 2,0 cm ou mais e linfonodo
56
Fatores de pior prognóstico no melanoma
```
Paciente idosos (embora jovens tenham mais metástase linfonodal)
Axial (tronco, cabeça e pescoço)
```
57
Melanoma lentigo maligno
Regiões palmar e plantar, no leito ungueal e nas mucosas
| Costuma apresentar mau prognóstico
58
Zona de coagulação
Área necrótica central
| Dano irreversível
59
Zona de estase
Inicialmente dilatação dos vasos e difusão capilar.
Depois de 24 a 48 horas, os capilares são obstruídos, resultando na zona de coagulação.
↑ Tromboxano A2 (vasoconstritor)
Associado a dano vascular com extravasamento
Pode apresentar evolução favorável se tratado adequadamente
60
Zona de hiperemia
Vasodilatação, inflamação ao redor da queimadura
| Tecido claramente viável
61
Queimadura de 1º grau
Acomete a epiderme apenas
Dolorosas, eritematosas esbranquiçadas ao troque com barreira epidermal intacta
Não resulta em cicatriz
AINE e tratamentos tópicos
62
Queimadura de 2º grau superficial
Epiderme e derme superficial
Eritematosa, dolorosa, esbranquiçada ao toque normalmente bom flictenas.
Re-epitelização espontânea em 1-2 semanas
Pode cursar com discromia
63
Queimadura de 2º grau profunda
Epiderme e derme profunda
Pálida, mosqueada, não esbranquece ao toque, dolorosa
Re-epitelização em 2-5 semanas a partir dos folículos pilosos e queratinócitos de glândulas
Normalmente desenvolve cicatriz severa
64
Queimadura de 3º grau
Acomete até a gordura subcutânea
Escara em couro, endurecida, indolor, nacarada
Perda dos anexos, re-epitelização pelas bordas
Desbridamento e enxerto
65
Queimadura de 4º grau
Acometendo músculos e ossos
66
Se elevam na queimadura
Padrão endócrino catabólico, níveis elevados de glucagon, cortisol e catecolaminasõ
67
Reduzem na queimadura
Insulina e T3
68
Alterações na queimadura
Perda de plasma inicial
Perda da massa eritrocitária (8 a 12% ao dia)
Íleo paralítico (>25% SCQ) retorno do 3º ao 5º dia
69
Principal causa de morte no incêndio
Hipóxia - inalação de CO2
70
Principal causa de morte após o incêndio
Infecção
71
Regra dos 9 de Wallace Crianças
```
Cabeça: 18%.
Tronco: 36%.
Cada Braço: 9%.
Cada Perna: 14%.
Ou seja, tira das pernas e coloca na cabeça
```
72
Fórmula de Parkland
2mL/kg/SCQ > 14 anos
3mL/kg/SCQ <14 anos ou 30kg
4mL/kg/SCQ em queimadura elétrica
73
Efeitos da queimadura
```
Aumento da permeabilidade vascular, mucosa intestinal e edema
Imunossupressão
Redução do fluxo renal
Alterações hemodinâmicas
Hipermetabolismo
```
74
Estado catabólico
Secreção de catecolamina, glicocorticoide, glucagon e dopamina
IL1 e 6, fator de ativação plaquetário, TNF, endotoxinas, complexos de aderência de neutrófilos, espécies reativas de oxigênio, NO, cascata de coagulação
75
Fase ebb
↓ DC, consumo de O2
↓ Metabolismo, insulina, extremidades frias
↑ Glicemia, glucagon
76
Fase flow
Estado hiperdinâmico e hipermetabólico
↑ DC, temperatura
↑ catecolaminas, glucagon, glicemia
77
Queimadura elétrica
```
Porta de entrada e saída
Arritmias transitórias
Fasciotomia
Aumento da mioglobina - risco de IR
Hidratação com RL, manitol, alcalinização da urina
```
78
Queimadura química
Afastar do produto químico (remover roupas)
| Lavagem exaustiva
79
Queimadura por ácidos
Dor, ulceração e necrose
80
Queimadura por bases
Mais comuns - mais profundas com necrose de liquefação e coagulação
81
Aumentar o aporte calórico
Fator injúria na nutrição x2 no grande queimado e sepse
Fórmula de Curreri e Luterman = (25 kcal/kg peso) + (40 kcal x %SCQ)
82
Úlceras de Curling
Úlcera gástrica pelo estresse da queimadura
Profilaxia com protetor gástrico
83
Sulfadiazina de prata
Vantagens: indolor, visibilidade na ferida, fácil uso, mantém mobilidade
Desvantagens: neutropenia
84
Acetato de mafenida
Vantagens: boa penetração, visibilidade na ferida, sem resistência bacteriana, mantém mobilidade
Desvantagens: dor, droga de 2ª escolha, hipocalemia, inibição da anidrase carbônica pulmonar
85
Nitrato de prata a 0,5%
Vantagens: não causa hipersensibilidade, indolor, não tem resistência bacteriana
Desvantagens: pouca penetração na escara, descoloração da ferida, troca várias vezes/dia, hiponatremia e hipocalemia
86
Excisão e enxertia da pele
Após estabilização
Debridamento do tecido queimado inviável
Padrão-ouro - excisão tangencial do tecido queimado e cobertura cutânea imediata
87
Cicatriz hipertrófica
Tendem a regredir
Mantém-se no leito das feridas
Surgem nas primeira 4 semanas
88
Queloides
Estendem-se além das bordas das feridas
Costumas aparecer alguns meses após a lesão inicial
Predisposição genética e alterações no processo de cicatrização
89
Choque da queimadura
Aumento da permeabilidade → intensa perda de líquido do intravascular para o terceiro espaço.
90
Responsáveis pela vasodilatação
Histamina, bradicinina, prostaciclina (PGI2) e prostaglandina E2 (PGE2)
91
Fórmula de Curreri
Calorias = 25 kcal/kg/dia + 40 Kcal/SCQ
92
Sinais de lesão por inalação
Tosse com escorro carbonáceo, rouquidão, sibilos, broncorreia e hipoxemia sem causa aparente
93
Microrganismo na BCP 5-7 dias da queimadura
Staphylococcus resistente a meticilina
94
Microrganismos na BCP após 7 dias da queimadura
Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa)
95
Indicações de via aérea definitiva
PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 50 mmHg; PaO2 / FiO2 < 200 mmHg (SDRA); sinais de insuficiência respiratória
96
Parâmetros em VM
Pressão platô < 30 cmH2O; VC 4 a 6 ml/kg; PEEP titulada
97
Clínica intoxicação por Cianeto
História compatível, evolução rápida para o coma, apneia central, acidose lática severa
98
Antidoto para Cianeto
Hidroxocobalamina 70 mg/kg e Tiossulfato de sódio
99
Quando realizar reposição volêmica
Apresentar > 20% de SCQ (exceto primeiro grau)
100
Reposição PH segundo Sabiston
VR = peso (kg) x SCQ (%)/8
101
Usar na reposição em crianças < 30 kg
Acrescentar dextrose a reposição volêmica
102
ATLS 10ª - precisam ser transferidos para CTQ
Queimaduras de espessura parcial com SQC > 10%
Envolvendo face, mãos, pés, genitália e períneo
Comprometam pele sobre principais articulações
Terceiro grau em qualquer paciente
Elétricas, incluindo raios
Químicas
Lesões por inalação
Comorbidades que podem se agravar em decorrência do trauma
Queimaduras e traumas concomitantes
Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos inadequados
Intervenção especial: social, emocional ou reabilitação
103
Referenciar pela SCQ segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras
Queimaduras de 2º grau > 20% SCQ em adultos
2º grau > 10% em crianças ou maiores de 50 anos
3º grau em qualquer extensão
104
Queimadura de primeiro grau
Superficiais. Eritema, dor moderada, não ocorrendo bolhas. AINE e hidratantes.
105
Queimadura de segundo grau superficial
Epiderme e derme superficial. Eritematosas, dolorosas e com bolhas. Empalidecem com a compressão
106
Queimadura de segundo grau profunda
Epiderme e profundamente na derme. Dolorosas, maior palidez e eventualmente mosqueada. Não empalidecem a compressão. Cicatriz com resultado estético ruim
107
Queimadura de terceiro grau
Atinge o subcutâneo. Pele endurecida com aspecto de couro, translúcida ou mosqueada com aspecto de cera. Indolor, sexa, não empalidece a compressão. ATLS ESPESSURA TOTAL.
108
Queimadura de quarto grau (Sabiston)
Ossos, tendões, músculos. Queimadura elétrica de alta voltagem. (ATLS e SBQ não consideram)
109
Zonas de Jackson
Necrose: central. Debridamento.
Estase: ao redor. Reanimação volêmica.
Hiperemia: vasodilatação. Sem risco.
110
Sulfadiazina de prata
Amplo espectro, não causa dor, não penetra na escara, discreta inibição da epitelização. Leucopenia (5-15%)
111
Acetato de Mafenida
Amplo espectro, causa dor, penetra na escara, discreta inibição da epitelização. Acidose metabólica. Pequenas áreas de queimadura de 3º grau
112
Bacitracina, Neomicina e Poli B
Espectro não tão amplo. Queimaduras faciais, enxertos, regiões doadoras de pele e pequenas queimaduras de 2º grau
113
Nistatina
Inibe crescimento fúngico, não pode ser usado com mafenida
114
Mupirocina
Cobertura com estafilococos, caro, não inibe epitelização.
115
Nitrato de Prata 0,5%
Alterações eletrolíticas, metaemoglobinemia. Capaz de manchar a pele
116
Hipoclorito de sódio 0,025% (Dakin)
Maior parte dos microrganismos, sobretudo Gram-positivo. Inibe a epitelização. Rápida inativação.
117
Ácido acético 0,25%
Maior parte dos microrganismos, sobretudo Pseudomonas. Inibe a epitelização. Rápida inativação.
118
Principal fator de proteção contra falência múltipla de órgãos em grandes queimados
Excisão precoce de queimadura de 2º grau profundas e 3º grau
119
Excisão tangencial
Raspagem do segmento (0,01 a 0,03 cm). Até sangramento tecidual.
120
Excisão de espessura total
Fatias de 0,04 a 0,08 cm. Raspagem até o tecido adiposo saudável.
121
Excisão fascial
Queimadura de 4º grau, infecção local extensa ou fúngica que ameace a vida do paciente. Complica com linfedema.
122
Prevenção de tétano (degermante)
MS indica o uso de degermante. ATLS ed apenas SF.
123
Escarotomia
Queimadura profundas circunferenciais nas extremidades acometendo suprimento arterial ou no tórax limitando a ventilação. Incisão dupla
124
Fasciotomia
Aparecimento de síndrome compartimental. Trauma ósseo com esmagamento, lesão elétrica, acometimento do tecido abaixo da aponeurose.
125
Principais evidências de processo infeccioso
1) Evolução para necrose de toda espessura da derme. 2) Surgimento de focos de hemorragia, escuros ou negros. 3) Lesões sépticas na pele íntegra como ectima gangrenoso (Pseudomonas) ou celulite em áreas adjacentes.
126
Diagnóstico definitivo de infecção em queimadura
Biópsia demonstrando invasão bacteriana e contagem de 104 a 107 UFC/g.
127
Principais agentes infecciosos em queimaduras
S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans
128
Úlcera de Curling
Ulceração aguda do estômago e duodeno
129
Síndrome de Ogilvie
Condição clínica com sinais, sintomas e aparência radiológica de dilatação acentuada do cólon sem causa mecânica
130
Úlcera de Marjolin
Carcinoma de células escamosas que ocorre na cicatriz da queimadura (média de 35 anos após). Comportamento agressivo (35% metástases nodais no diagnóstico)
131
Fatores externos (trauma, infecção)
Ativação da via extrínseca
132
Trombina e demais fatores de coagulação
Ativação da via intrínseca
133
Tromboxano
Produzido e liberado por plaquetas ativadas
134
Polimorfonucleares
Primeiras células a chegarem no tecido lesado
135
Macrófagos (monócitos ativados)
Chegam após 24h o tecido lesionado
136
Macrófagos
Responsáveis pela produção de citocinas pró e anti-inflamatórias
137
Reparação
Fechamento de feridas com formação de cicatrizes
138
Regeneração
Fechamento perfeito de tecido danificado
139
Primário
Fechamento por sutura simples, enxerto ou retalho
140
Secundário ou espontâneo
Não são feitas suturas e os bordos ficam aberto
141
Terciário ou primário tardio
Inicialmente a feirada é deixada aberta. Peritoniostomia.
142
Inflamação, proliferação, maturação
Fases da cicatrização
143
Inflamatória. 1 a 4 dias
Primeira fase. Interromper o sangramento e evitar danos maiores. Aumento da permeabilidade e migração de células
144
PNM - Neutrófilos
Primeira célula a chegar na ferida. Responsáveis pela limpeza de debris celulares e fagocitose de bactérias.
145
Macrófagos
Maestro da cicatrização. Célula mais importante do processo inflamatório.
146
Proliferativa
Segunda fase. Angiogênese, fibroplasia e epitelização
147
Segunda fase
Formação de tecido de granulação. Leito capilar, fibroblastos, macrófagos, arranjo frouxo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico
148
Angiogênese
Formação de novos vasos sanguíneos. Citocinas produzidas por macrófagos e plaquetas
149
Fibroplasia
Produção de matriz extracelular, síntese de colágeno na presença de vitamina C
150
Epitelização
Alterações nos queratinócitos: destacamento, migração, proliferação, diferenciação e estratificação
151
Linfócitos
Mais evidentes no 5º dia com pico no 7º, correspondendo a fase proliferativa. Produzem citocinas além de manter a presença de macrófagos. Presentes em infecções bacterianas mais importantes
152
Fase de maturação
Formação do tecido cicatricial propriamente. Equilíbrio entre síntese e degradação de colágeno, redução da vascularização e infiltração
153
Contração da ferida
Miofibroblasto. Movimento centrípeto de toda a espessura. Reduz a quantidade de tecido cicatricial
154
Miofibroblastos
Presentes na fase de maturação. Fibroblastos diferenciados, apresentando actina-miosina.
155
Citocinas pró-inflamatórias
TNF-α (caquexina); IL-1, 6, 8; INF-γ
| IL 2 - age na fase 2 (proliferação)
156
Citocinas anti-inflamatórias
IL-4, 10. Aparecem na segunda fase
157
Fatores de crescimento
PDGF; TGF-β; EGF; TGF-α; FGF; KGF; IGF-1; VEGF
158
IL-4, 10 e 2
Produzido por linfócitos na fase proliferativa
159
TNF
Febre anorexia, cefaleia, hipotensão, hemorragia e edema pulmonar
160
LT-α
Febre anorexia, cefaleia, hipotensão, hemorragia e edema pulmonar
161
GM-CSF
Produção de granulócitos e monócitos pela medula marrom e produção de mediadores pró-inflamatórios
162
IFN-α
Inibe a replicação viral
163
IL-2
Proliferação de células T, B ativadas, secreção de citocinas e aumenta a citotoxicidade de células NK
