Cirurgia Plástica Flashcards
Excisão tangencial em queimaduras
Remoção sequencial de finas camadas de tecido queimado necrótico até atingir tecido viável, com enxertia imediata.
Precoce < 7 dias ou tardia > 7 dias
Faz uso de dermátomo ou faca de Blair
Excisão fascial em queimaduras
Em desuso
Consistia na remoção da queimadura em bloco, atingindo toda a gordura subjacente, até a fáscia muscular.
Câncer de pele não melanoma
Carcinoma basocelular
Carcinoma espinocelular
Neoplasias mais frequentes no Brasil e no mundo
Lesões benignas
Ceratose seborreica Nevo epidérmico linear (verrucoso) Nevo comedônico Acantoma de células claras Cistos Disceratoma verrucoso Tumor triquilemal
Lesões pré-malignas
Ceratose actínica Leucoplasia oral Papilomatose oral florida Doença de Bowen Eritroplasia de Queyrat Corno cutâneo Ceratoacantoma
Ceratose seborreica
Redondas ou ovaladas, round or oval, marrom claro a preto
Ceratose actínica
Devido a exposição solar
Leucoplasia oral
Relacionado ao CEC da língua
Papilomatose oral florida
Possibilidade de carcinoma verrucoso
Doença de Bowen
Carcinoma espinocelular in situ
Fase precoce e localizada do CEC
Eritroplasia de Queyrat
Relação com papiloma vírus (CEC)
Preferencialmente no pênis (vulva e vagina)
Tratamento tópico com fluorouracil
Ceratoacantoma
Crescimento rápido
Involução espontânea (deixa cicatriz)
A partir do folículo piloso
Baixo risco de malignização
Carcinoma basocelular - CBC
Mais comum (75% dos tumores malignos)
Face, orelha, pescoço, couro cabeludo, tronco
Tende a ser agressivo localmente
Baixo índice de metástases linfonodais e sistêmicas
Características CBC
Pápula rósea, bordos perláceos, aparência translúcida, finas teleangiectasias e crescimento progressivo
Classificação CBC
Nodular, ulcerado, superficial, sólido, pigmentado, esclerodermiforme, cístico
Carcinoma espinocelular - CEC
Mais agressivo com chance de metástase (linfonodal)
Áreas de exposição, lábio, membros superiores, pênis, queimaduras (Marjolin)
Placas e nódulos (crostas e ulceração)
Úlcera de Marjolin
Área de queimadura prévia com histórico de cicatrização deficiente.
Comportamento um pouco mais agressivo que o CEC que costuma ocorrer em outros locais.
Tratamento CBC
CBC nodular ≤2 cm: margens de 4 mm
CBC alto risco de recidiva (esclerodermiforme, RTX prévia ou tumores já recidivados): margens de 10 mm
CBC tipo superficial - terapia fotodinâmica
Tratamento CEC
Margem 5 mm
Linfonodos suspeitos ou positivo → linfadenectomia ou seletiva + RTX adjuvante
Tratamento CEC in situ
Ceratose bowenoide tratamento tópico:
Fluoruracila (Efurix®)
Imiquimode (Aldara®)
Criocirurgia
RxT em carcinoma de pele não melanoma
1ª opção: idosos, múltiplas lesões (exemplo: face)
Cirurgia Micrográfica de Mohs
Biópsias de congelação sucessivas
Avaliação das margens
Tumores não melanoma
Melanoma
Neoplasia de pele mais agressiva (mortalidade 75%)
Tipos de melanoma
Extensivo superficial (70%)
Nodular (15%) - pior prognóstico
Lentiginoso maligno (10%) - melhor prognóstico
Acral (5%) - extremidades, principalmente em negros
Melanoma nodular
Pior prognóstico
Estadiamento melanoma
Importância prognóstica
Orientação do tratamento
Clark e Breslow
Estadiamento de Clark
Crescimento radial - níveis I e II
Crescimento vertical - níveis III, IV e V
Clark - I
Proliferação intraepidérmica sem componente invasivo (melanoma in situ)
Clark - II
Infiltração de células isoladas na derme papilar
Clark - III
Comprometimento da derme papilar por células tumorais, chegando próximas à derme reticular
Clark - IV
Franco comprometimento da derme reticular por células tumorais
Clark - V
Infiltração das células tumorais no tecido celular subcutâneo
Estadiamento de Breslow
Profundidade linear da invasão Fino < 1 mm Espesso > 4 mm > 1 mm - risco de metástase linfonodal Outros fatores: ulceração, índice mitótico, satelitose, margens comprometidas
Estadiamento sistêmico
Casos iniciais: RX tórax e US abdominal
Suspeita de metástase linfonodais ou a distância: RNM de crânio, PET-CT
Ampliação - in situ
0,5 a 1 cm
Breslow < 1 mm
1 cm de ampliação
Breslow > 1 mm OU ulceração
Ampliar 1,0 cm e biópsia de linfonodo sentinela
Breslow 1 - 2 mm
Ampliar 1,0 - 2,0 cm e linfonodo
Breslow > 2 mm
Ampliar 2,0 cm ou mais e linfonodo
Estádio - IA
Breslow <1 mm, sem ulceração, <1 mitose/mm² e N0
Estádio - IB
Breslow <1 mm, com ulceração ou >1 mitose/mm² e N0;
Breslow 1,01 a 2,0 mm e sem ulceração e N0
Estádio - IIA
Breslow 1,01 a 2,0mm e com ulceração e N0
Breslow 2,01 a 4,0mm e sem ulceração e N0
Estádio - IIB
Breslow 2,01 a 4,0 mm e com ulceração e N0
Breslow >4,0 mm e sem ulceração e N0
Estádio - IIC
Breslow >4,0 mm e com ulceração e N0
Estádio - III ABC
N+ ou metástases em trânsito ou satélites
Estádio - IV
Metástase a distância
Linfonodo sentinela
1º linfonodo a receber drenagem linfática
Breslow >1 mm
Breslow entre 0,8 e 1 mm com ulceração
Avaliação do linfonodo sentinela
Negativo: segurança alta de não disseminação
Positivo: esvaziamento radical
Linfonodo palpáveis: esvaziamento linfonodal radical
Metástase a distância: avaliação individualizada
Tratamento adjuvante
Alto risco de recidiva
Antes de 2010: pouco eficazes (dacarbazina) ↑ toxicidade (interleucina 2 - dose alta)
Atual: imunoterapia: ipilimumabe/nivolumabe
Terapia-alvo: vemurafenibe/cobimetinibe
Perfusão/infusão isolada hipertérmica de membros
Recidiva em tecidos profundos de MMII sem meta visceral
Circulação extracorpórea do membro/drogas antineoplásicas em hipertermia (melfalana associada ou não a dactinomicina)
Breslow - in situ
0,5 cm de margem
Breslow - Espessura < 1 mm
Ampliar 1 cm de margem
Breslow - Espessura > 1 mm ou ulceração
Ampliar 1,0 cm e biópsia de linfonodo sentinela
Breslow - Espessura 1 - 2 mm
Ampliar 1,0 - 2,0 cm e linfonodo
Breslow - Espessura 2,01 - 4,00 mm
Ampliar 2,0 cm ou mais e linfonodo
Fatores de pior prognóstico no melanoma
Paciente idosos (embora jovens tenham mais metástase linfonodal) Axial (tronco, cabeça e pescoço)
Melanoma lentigo maligno
Regiões palmar e plantar, no leito ungueal e nas mucosas
Costuma apresentar mau prognóstico
Zona de coagulação
Área necrótica central
Dano irreversível
Zona de estase
Inicialmente dilatação dos vasos e difusão capilar.
Depois de 24 a 48 horas, os capilares são obstruídos, resultando na zona de coagulação.
↑ Tromboxano A2 (vasoconstritor)
Associado a dano vascular com extravasamento
Pode apresentar evolução favorável se tratado adequadamente
Zona de hiperemia
Vasodilatação, inflamação ao redor da queimadura
Tecido claramente viável
Queimadura de 1º grau
Acomete a epiderme apenas
Dolorosas, eritematosas esbranquiçadas ao troque com barreira epidermal intacta
Não resulta em cicatriz
AINE e tratamentos tópicos
Queimadura de 2º grau superficial
Epiderme e derme superficial
Eritematosa, dolorosa, esbranquiçada ao toque normalmente bom flictenas.
Re-epitelização espontânea em 1-2 semanas
Pode cursar com discromia
Queimadura de 2º grau profunda
Epiderme e derme profunda
Pálida, mosqueada, não esbranquece ao toque, dolorosa
Re-epitelização em 2-5 semanas a partir dos folículos pilosos e queratinócitos de glândulas
Normalmente desenvolve cicatriz severa
Queimadura de 3º grau
Acomete até a gordura subcutânea
Escara em couro, endurecida, indolor, nacarada
Perda dos anexos, re-epitelização pelas bordas
Desbridamento e enxerto
Queimadura de 4º grau
Acometendo músculos e ossos
Se elevam na queimadura
Padrão endócrino catabólico, níveis elevados de glucagon, cortisol e catecolaminasõ
Reduzem na queimadura
Insulina e T3
Alterações na queimadura
Perda de plasma inicial
Perda da massa eritrocitária (8 a 12% ao dia)
Íleo paralítico (>25% SCQ) retorno do 3º ao 5º dia
Principal causa de morte no incêndio
Hipóxia - inalação de CO2
Principal causa de morte após o incêndio
Infecção
Regra dos 9 de Wallace Crianças
Cabeça: 18%. Tronco: 36%. Cada Braço: 9%. Cada Perna: 14%. Ou seja, tira das pernas e coloca na cabeça
Fórmula de Parkland
2mL/kg/SCQ > 14 anos
3mL/kg/SCQ <14 anos ou 30kg
4mL/kg/SCQ em queimadura elétrica
Efeitos da queimadura
Aumento da permeabilidade vascular, mucosa intestinal e edema Imunossupressão Redução do fluxo renal Alterações hemodinâmicas Hipermetabolismo
Estado catabólico
Secreção de catecolamina, glicocorticoide, glucagon e dopamina
IL1 e 6, fator de ativação plaquetário, TNF, endotoxinas, complexos de aderência de neutrófilos, espécies reativas de oxigênio, NO, cascata de coagulação
Fase ebb
↓ DC, consumo de O2
↓ Metabolismo, insulina, extremidades frias
↑ Glicemia, glucagon
Fase flow
Estado hiperdinâmico e hipermetabólico
↑ DC, temperatura
↑ catecolaminas, glucagon, glicemia
Queimadura elétrica
Porta de entrada e saída Arritmias transitórias Fasciotomia Aumento da mioglobina - risco de IR Hidratação com RL, manitol, alcalinização da urina
Queimadura química
Afastar do produto químico (remover roupas)
Lavagem exaustiva
Queimadura por ácidos
Dor, ulceração e necrose
Queimadura por bases
Mais comuns - mais profundas com necrose de liquefação e coagulação
Aumentar o aporte calórico
Fator injúria na nutrição x2 no grande queimado e sepse
Fórmula de Curreri e Luterman = (25 kcal/kg peso) + (40 kcal x %SCQ)
Úlceras de Curling
Úlcera gástrica pelo estresse da queimadura
Profilaxia com protetor gástrico
Sulfadiazina de prata
Vantagens: indolor, visibilidade na ferida, fácil uso, mantém mobilidade
Desvantagens: neutropenia
Acetato de mafenida
Vantagens: boa penetração, visibilidade na ferida, sem resistência bacteriana, mantém mobilidade
Desvantagens: dor, droga de 2ª escolha, hipocalemia, inibição da anidrase carbônica pulmonar
Nitrato de prata a 0,5%
Vantagens: não causa hipersensibilidade, indolor, não tem resistência bacteriana
Desvantagens: pouca penetração na escara, descoloração da ferida, troca várias vezes/dia, hiponatremia e hipocalemia
Excisão e enxertia da pele
Após estabilização
Debridamento do tecido queimado inviável
Padrão-ouro - excisão tangencial do tecido queimado e cobertura cutânea imediata
Cicatriz hipertrófica
Tendem a regredir
Mantém-se no leito das feridas
Surgem nas primeira 4 semanas
Queloides
Estendem-se além das bordas das feridas
Costumas aparecer alguns meses após a lesão inicial
Predisposição genética e alterações no processo de cicatrização
Choque da queimadura
Aumento da permeabilidade → intensa perda de líquido do intravascular para o terceiro espaço.
Responsáveis pela vasodilatação
Histamina, bradicinina, prostaciclina (PGI2) e prostaglandina E2 (PGE2)
Fórmula de Curreri
Calorias = 25 kcal/kg/dia + 40 Kcal/SCQ
Sinais de lesão por inalação
Tosse com escorro carbonáceo, rouquidão, sibilos, broncorreia e hipoxemia sem causa aparente
Microrganismo na BCP 5-7 dias da queimadura
Staphylococcus resistente a meticilina
Microrganismos na BCP após 7 dias da queimadura
Gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa)
Indicações de via aérea definitiva
PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 50 mmHg; PaO2 / FiO2 < 200 mmHg (SDRA); sinais de insuficiência respiratória
Parâmetros em VM
Pressão platô < 30 cmH2O; VC 4 a 6 ml/kg; PEEP titulada
Clínica intoxicação por Cianeto
História compatível, evolução rápida para o coma, apneia central, acidose lática severa
Antidoto para Cianeto
Hidroxocobalamina 70 mg/kg e Tiossulfato de sódio
Quando realizar reposição volêmica
Apresentar > 20% de SCQ (exceto primeiro grau)
Reposição PH segundo Sabiston
VR = peso (kg) x SCQ (%)/8
Usar na reposição em crianças < 30 kg
Acrescentar dextrose a reposição volêmica
ATLS 10ª - precisam ser transferidos para CTQ
Queimaduras de espessura parcial com SQC > 10%
Envolvendo face, mãos, pés, genitália e períneo
Comprometam pele sobre principais articulações
Terceiro grau em qualquer paciente
Elétricas, incluindo raios
Químicas
Lesões por inalação
Comorbidades que podem se agravar em decorrência do trauma
Queimaduras e traumas concomitantes
Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos inadequados
Intervenção especial: social, emocional ou reabilitação
Referenciar pela SCQ segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras
Queimaduras de 2º grau > 20% SCQ em adultos
2º grau > 10% em crianças ou maiores de 50 anos
3º grau em qualquer extensão
Queimadura de primeiro grau
Superficiais. Eritema, dor moderada, não ocorrendo bolhas. AINE e hidratantes.
Queimadura de segundo grau superficial
Epiderme e derme superficial. Eritematosas, dolorosas e com bolhas. Empalidecem com a compressão
Queimadura de segundo grau profunda
Epiderme e profundamente na derme. Dolorosas, maior palidez e eventualmente mosqueada. Não empalidecem a compressão. Cicatriz com resultado estético ruim
Queimadura de terceiro grau
Atinge o subcutâneo. Pele endurecida com aspecto de couro, translúcida ou mosqueada com aspecto de cera. Indolor, sexa, não empalidece a compressão. ATLS ESPESSURA TOTAL.
Queimadura de quarto grau (Sabiston)
Ossos, tendões, músculos. Queimadura elétrica de alta voltagem. (ATLS e SBQ não consideram)
Zonas de Jackson
Necrose: central. Debridamento.
Estase: ao redor. Reanimação volêmica.
Hiperemia: vasodilatação. Sem risco.
Sulfadiazina de prata
Amplo espectro, não causa dor, não penetra na escara, discreta inibição da epitelização. Leucopenia (5-15%)
Acetato de Mafenida
Amplo espectro, causa dor, penetra na escara, discreta inibição da epitelização. Acidose metabólica. Pequenas áreas de queimadura de 3º grau
Bacitracina, Neomicina e Poli B
Espectro não tão amplo. Queimaduras faciais, enxertos, regiões doadoras de pele e pequenas queimaduras de 2º grau
Nistatina
Inibe crescimento fúngico, não pode ser usado com mafenida
Mupirocina
Cobertura com estafilococos, caro, não inibe epitelização.
Nitrato de Prata 0,5%
Alterações eletrolíticas, metaemoglobinemia. Capaz de manchar a pele
Hipoclorito de sódio 0,025% (Dakin)
Maior parte dos microrganismos, sobretudo Gram-positivo. Inibe a epitelização. Rápida inativação.
Ácido acético 0,25%
Maior parte dos microrganismos, sobretudo Pseudomonas. Inibe a epitelização. Rápida inativação.
Principal fator de proteção contra falência múltipla de órgãos em grandes queimados
Excisão precoce de queimadura de 2º grau profundas e 3º grau
Excisão tangencial
Raspagem do segmento (0,01 a 0,03 cm). Até sangramento tecidual.
Excisão de espessura total
Fatias de 0,04 a 0,08 cm. Raspagem até o tecido adiposo saudável.
Excisão fascial
Queimadura de 4º grau, infecção local extensa ou fúngica que ameace a vida do paciente. Complica com linfedema.
Prevenção de tétano (degermante)
MS indica o uso de degermante. ATLS ed apenas SF.
Escarotomia
Queimadura profundas circunferenciais nas extremidades acometendo suprimento arterial ou no tórax limitando a ventilação. Incisão dupla
Fasciotomia
Aparecimento de síndrome compartimental. Trauma ósseo com esmagamento, lesão elétrica, acometimento do tecido abaixo da aponeurose.
Principais evidências de processo infeccioso
1) Evolução para necrose de toda espessura da derme. 2) Surgimento de focos de hemorragia, escuros ou negros. 3) Lesões sépticas na pele íntegra como ectima gangrenoso (Pseudomonas) ou celulite em áreas adjacentes.
Diagnóstico definitivo de infecção em queimadura
Biópsia demonstrando invasão bacteriana e contagem de 104 a 107 UFC/g.
Principais agentes infecciosos em queimaduras
S. aureus, P. aeruginosa e C. albicans
Úlcera de Curling
Ulceração aguda do estômago e duodeno
Síndrome de Ogilvie
Condição clínica com sinais, sintomas e aparência radiológica de dilatação acentuada do cólon sem causa mecânica
Úlcera de Marjolin
Carcinoma de células escamosas que ocorre na cicatriz da queimadura (média de 35 anos após). Comportamento agressivo (35% metástases nodais no diagnóstico)
Fatores externos (trauma, infecção)
Ativação da via extrínseca
Trombina e demais fatores de coagulação
Ativação da via intrínseca
Tromboxano
Produzido e liberado por plaquetas ativadas
Polimorfonucleares
Primeiras células a chegarem no tecido lesado
Macrófagos (monócitos ativados)
Chegam após 24h o tecido lesionado
Macrófagos
Responsáveis pela produção de citocinas pró e anti-inflamatórias
Reparação
Fechamento de feridas com formação de cicatrizes
Regeneração
Fechamento perfeito de tecido danificado
Primário
Fechamento por sutura simples, enxerto ou retalho
Secundário ou espontâneo
Não são feitas suturas e os bordos ficam aberto
Terciário ou primário tardio
Inicialmente a feirada é deixada aberta. Peritoniostomia.
Inflamação, proliferação, maturação
Fases da cicatrização
Inflamatória. 1 a 4 dias
Primeira fase. Interromper o sangramento e evitar danos maiores. Aumento da permeabilidade e migração de células
PNM - Neutrófilos
Primeira célula a chegar na ferida. Responsáveis pela limpeza de debris celulares e fagocitose de bactérias.
Macrófagos
Maestro da cicatrização. Célula mais importante do processo inflamatório.
Proliferativa
Segunda fase. Angiogênese, fibroplasia e epitelização
Segunda fase
Formação de tecido de granulação. Leito capilar, fibroblastos, macrófagos, arranjo frouxo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico
Angiogênese
Formação de novos vasos sanguíneos. Citocinas produzidas por macrófagos e plaquetas
Fibroplasia
Produção de matriz extracelular, síntese de colágeno na presença de vitamina C
Epitelização
Alterações nos queratinócitos: destacamento, migração, proliferação, diferenciação e estratificação
Linfócitos
Mais evidentes no 5º dia com pico no 7º, correspondendo a fase proliferativa. Produzem citocinas além de manter a presença de macrófagos. Presentes em infecções bacterianas mais importantes
Fase de maturação
Formação do tecido cicatricial propriamente. Equilíbrio entre síntese e degradação de colágeno, redução da vascularização e infiltração
Contração da ferida
Miofibroblasto. Movimento centrípeto de toda a espessura. Reduz a quantidade de tecido cicatricial
Miofibroblastos
Presentes na fase de maturação. Fibroblastos diferenciados, apresentando actina-miosina.
Citocinas pró-inflamatórias
TNF-α (caquexina); IL-1, 6, 8; INF-γ
IL 2 - age na fase 2 (proliferação)
Citocinas anti-inflamatórias
IL-4, 10. Aparecem na segunda fase
Fatores de crescimento
PDGF; TGF-β; EGF; TGF-α; FGF; KGF; IGF-1; VEGF
IL-4, 10 e 2
Produzido por linfócitos na fase proliferativa
TNF
Febre anorexia, cefaleia, hipotensão, hemorragia e edema pulmonar
LT-α
Febre anorexia, cefaleia, hipotensão, hemorragia e edema pulmonar
GM-CSF
Produção de granulócitos e monócitos pela medula marrom e produção de mediadores pró-inflamatórios
IFN-α
Inibe a replicação viral
IL-2
Proliferação de células T, B ativadas, secreção de citocinas e aumenta a citotoxicidade de células NK
