Cirurgia de Cabeça e Pescoço Flashcards
Nervo laríngeo superior
Inerva o cricofaríngeo
Íntima relação com a a. tireoidiana superior
Nervo laríngeo inferior
Recorrente
Inervação de praticamente todos os músculos intrínsecos da laringe
Irrigação arterial tireoidiana
Carótida externa → tireoidiana superior
Subclávia → tireocervical → tireoidiana inferior
Drenagem venosa tireoidiana
Superior e média → jugular interna
Inferior → tronco braquiocefálico esquerdo
Calcitonina
Secretado por células para-foliculares C
Inibe a absorção de cálcio no osteoclasto reduz o cálcio
Marcador de carcinoma medular de tireoide
Hipertireoidismo
TSH / T3 / T4L / TRAb, US tireoide, cintilografia de tireoide
Tratamento: Metimazol/PTU, I131, cirurgia
Doença de Graves
Bócio difuso tóxico ♀ 20-50 anos 60-90% dos casos de tireotoxicose Auto-imune: linf. B → anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb) Cintilografia de tireoide (RAIU)
Metimazol - MMI
Agranulocitose
Mais barato
Uso 1x ao dia
Propiltiouracil - PTU
Hepatite medicamentosa
Doença de Plummer
Nódulo solitário
Hipertireoidismo leve a moderado
Diagnóstico: cintilografia tireoidiana
Tratamento: I131, nodulectomia ou ablação
Cintilografia de tireoide
Indicada no hipertireoidismo e bócio tóxico
Difusa → Graves
Focal → Plummer
Frios → suspeitos
Hipotireoidismo subclínico
TSH alterado e T4L normal
Tratar se: TSH > 10, anti-TPO, gestação
Hasimoto
Tireoidite crônica autoimune/linfocítica ♀ 3:1 ♂ ↑ risco de linfoma de tireoide ↑ anti-TPO e anti-TG TTO: levotiroxina
DeQuervain
Tireoidite subaguda ou granulomatosa
♀ 3:1 a 5:1 ♂
Após infecção viral (coxsackie, adenovírus, sarampo e VSR)
Clínica DeQuervain
↑ doloroso (dor que vem) e liberação de hormônios → tireotoxicose → hipotireoidismo → eutireoidismo
20% de recidiva
Diagnóstico: ↑ VHS
TTO: AINE/corticoide
Tireoidite Aguda Piogênica
Dor aguda unilobular, febre alta e calafrios
S. aureus, S. pyogenes
FT normal → US e PAAF
TTO: ATB / drenagem
Riedel
Tireoidite fibrótica
30-50 anos
Disfagia, dispneia
US, PAAF, Bx a céu aberto
TTO: prednisona/TMX/MTX
Sintomas compressivos → Cx
Bócios
Atóxico → endêmico
Tóxico → doença de Graves
UNINODULAR
• Atóxico
• Tóxico → doença de Plummer
MULTINODULAR
• Atóxico
• Tóxico
Anatomia da tireoide
Irrigada por 3 pares de artérias: superior, inferior e média (ima)
Veia jugular
Apresenta 3 pares: interno, externo e anterior
Vascularização da traqueia
Os vasos sanguíneos entram lateralmente com o plano anterior ao longo da traqueia
A parede entre traqueia e esôfago é relativamente avascular
Anatomia nervo vago
O nervo laríngeo recorrente corre pelo sulco traqueoesofágico adentrando laringe posterior a articulação cricotireoidea
Suprimento arterial da traqueia
A. tireoidiana inferior A. subclávia A. brônquica A. intercostal suprema A. torácica interna A. inominada
Indicações de traqueostomia
Obstrução de via aérea superior Trauma de traqueia VM prolongada (> 10 dias) Higiene traqueobrônquica Apneia do sono obstrutiva severa Componente de procedimento em CCP
Vantagens da traqueostomia percutânea
- Procedimento a beira leito
- Pacientes com discrasias sanguíneas
- Menor risco de sangramento e infecções
Vantagens da traqueostomia convencional
- paciente com Obstrução de vias áreas
- Insuficiência respiratória grave (PEEP > 10 mmHg, FiO2 >70%)
Complicações intraoperatórias da traqueostomia
- hemorragia
- Embolia gasosa
- Lesão da traqueia
- Pneumotórax e pneumomediastino
Complicações precoces da traqueostomia
- hemorragia
- Decanulação (tempo de maturação 3-7 dias)
- Obstrução (prevenção com umidificação e aspiração)
- Enfisema subcutâneo (sutura apertada na pele)
- Pneumomediastino
- Infecção
Complicações tardias da traqueostomia
Sangramento
• > 48h pós-cirurgia
• 50% dos pacientes (fístula a. inominada)
• Mortalidade 80%
Estenose traqueal
Decanulação/ falso trajeto
Fistula (traqueocutânea, traqueoesofágica, arterial)
Estenose traqueal na traqueostomia
Iatrogênica (principal causa) Inflamatória (granulomatose de Wegner, policondrite recidivante, sarcoidose)/ infecciosa Neoplasia Trauma Inalatória
Fatores de risco para estenose traqueal
Trauma durante a IOT IOT prolongada (> 10 dias) Cricotireoidostomia Traqueostomia alta Cuff insuflado com alta pressão (deve ser <25 cmH2O)
Tratamentos endoscópicos da estenose traqueal
Dilatação por balão Ablação com laser CO2 Colocação de stent Crioterapia Mitomicina (inibe proliferação de fibroblastos)
Indicação de laringotraqueoplastia
Obtenção de VA satisfatória durante a decanulação
Falha do TTO endoscópico
Alterações acentuadas de cartilagem
Lesões traumáticas de brônquios e traqueia
Apesar de correção cirúrgica óbito em 14 a 25% (lesões associadas) Ferimentos penetrantes (principal causa) Traqueia cervical (75% dos casos)
Tratamento conservador de lesões de traqueia
< 1/3 da circunferência traqueobrônquica
Manter o tubo orotraqueal abaixo da lesão com cuff insuflado (24-48h) e após a ferida ocluída manutenção do tubo por mais 24h na posição
Quando houver estabilização do enfisema subcutâneo pode ser retirado o tubo
Tratamento cirúrgico de lesões de traqueia
Ferimentos graves da laringe (hematoma e edema)
Proteção da sutura da traqueia
Dúvida paralisia bilateral de PPVV
Nível IA
Limites: entre os ventres anteriores do digástrico, região submentoniana e osso hióide
Conteúdo: gordura e linfonodos
Nível IB
Limites: ventre anterior e posterior do digástrico e borda inferior do corpo da mandíbula
Conteúdo:
- Glândula submandibular e sublinguais
- A. e v. faciais
- N. marginal da mandíbula
- N. lingual
- N. hipoglosso
Nível IIA
Limites: ventre posterior do digástrico, borda anteiro do ECOM, linha na altura do hióide
Conteúdo:
- N.auricular magno e raízes sensitivas cervicais
- N. acessório (divide II e A e B)
- N. vago
- N. hipoglosso
- Alça do hipoglosso
- V. jugular interna
- A. carótida interna e externa
Nível IIB
Limites: borda anterior e posterior do ECOM, linha na altura do hióide.
Conteúdo:
- N. acessório (invernação do ECOM e trapézio)
- Linfonodos
- Tecido gorduroso
- A. occipital
Nível III
Limites: linha do hióide e linha da borda inferior da cricoide, borda posterior do ECOM, nível VI
Conteúdo:
- V. jugular interna
- A. carótida (interna, externa e bifurcação)
- N. vago
- Tronco tireolinguofacial
- ECOM
- M. pré-tireoidianos
- Alça do hipoglosso
- A. tireoidiana superior
Nível IV
Limites: borda inferior da cricoide, clavícula, nível VI e ECOM
- Ducto torácico (esquerda)
- A. carótida comum
- V. jugular interna
- A. e v. cervical transversa
- A. tireoidiana inferior
- N. frênico
- Plexo braquial
Nível VA
Limites: borda posterior do ECOM, linha da borada inferior da cricoide, borda anterior do trapézio
Conteúdo:
- N. acessório
Nível VI
Limites: hióide, fúrcula esternal
Conteúdo:
- Tireoide
- Paratireoides
- A. tireoidiana inferior
- A. carótida comum
- N. laríngeo recorrente
- Traqueia
- Timo
Nível VB
Limites: borda posterior do ECOM, linha da borada inferior da cricoide, borda anterior do trapézio, clavícula
Conteúdo:
- A. e v. cervical transversa
- N. acessório
- Plexo braquial
Estadiamento - N1
1 linfonodo ipsilateral, ≤ 3 cm na maior dimensão e ENE (-)
Estadiamento - N2a
1 linfonodo ipsilateral ou contralateral > 3 cm e ≤ 6 cm na maior dimensão e ENE(-)
Estadiamento - N2b
Múltiplos linfonodos ipsilaterais < 6 cm na maior dimensão e ENE (-)
Estadiamento - N2c
Bilateral ou contralateral < 6 cm na maior dimensão e ENE (-)
Estadiamento - N3a
Linfonodo > 6 cm na maior dimensão e ENE (-)
Estadiamento - N3b
Qualquer linfonodo com ENE (+)
Esvaziamento radical
Níveis I a V
V. jugular interna
ECOM
N. acessório
Esvaziamento radical ampliado
Níveis I a V
V. jugular interna
ECOM
N. acessório
Outras estruturas acometidas: n. vago, a. carótida externa, n. frênico
Esvaziamento radical modificado
Tipo I - poupa 1 estrutura (n. acessório)
Tipo II - poupa 2 estrutura…
Tipo III
Esvaziamento seletivo - Supra omo-hioideo
I a III → câncer de cavidade oral, drenagem de pele da face, couro cabeludo anterior
Esvaziamento seletivo - Níveis II, III, IV
Orofaringe, laringe e hipofaringe
Avaliar drenagem cruzada - esvaziamento bilateral
Esvaziamento seletivo - Níveis II a V
Ca de tireoide com metástase lateral
Esvaziamento seletivo - Níveis IV (recorrencial)
Ca de tireoide com metástase para nível central (ou suspeita)
Ca de tireoide T3 ou T4
Ca avançado de laringe
Cisto Tireoglosso
Nodulação na região cervical anterior ± sinais flogísticos
USG cervical - PAAF
Diagnóstico diferencial: cisto dermoide, lipoma, adenomegalia, hemangioma, cisto sebáceo, lobo piramidal
Sinal de Sistrunk: movimentação do nódulo com protusão da língua
Cirurgia de Sistrunk: ressecção central do hioide e ressecção até o forame cego.
Cistos branquiais
Nodulação em região lateral do pescoço
Associação com sintomas gripais ± formação de processo inflamatório
DD: hidroma cístico, adenomegalia, linfangioma, lipoma, schwanoma
Cisto Branquial - 1º arco
Sínus pré-auriculares
Laterais ao trajeto do nervo facial e não tem relação com o conduto auditivo externo
Cisto Branquial - 2º arco
Mais comuns: cistos ou fístulas
Abertura ao longo da borda anterior do ECOM (terço médio)
Trajeto segue bainha carotídea cruzando n. hipoglosso e chegando a tonsila
Cisto Branquial - 3º arco
São raras e geralmente representados por fístulas
Orifício externo pode estar na mesma topografia das fístulas
Cisto Branquial - 4º arco
Trajeto descendente, em direção ao tórax, recorrendo ao pescoço após passar sob aorta ou subclávia, abertura em esôfago cervical
Torcicolo congênito
Contratura unilateral do ECOM no período neonatal e lactentes
Cabeça inclinada para o lado do músculo afetado e rodada para o lado oposto
Associado com nódulos em 20%
Tratamento com fisioterapia
Tratamento cirúrgico: ressecção do ECOM, alongamento em Z, tenotomia das porções proximais e distais
Classificação de Bethesda
I - resultado inconclusivo, repetir
II - benigno, seguimento clínico
III - atipia indeterminada ou padrão follicular indeterminado, cintilografia. Se quente tratamento clínico, se frio considerar cirurgia
IV - neoplasia follicular confirmada ou suspeita, cirurgia
V - malignidade suspeita, cirurgia
VI - malignidade, cirurgia
Cadeia linfonodal cervical I
IA delimitado pelo ventre anterior do músculo digástrico, osso hioide e linha média.
IB ambos os ventres do digástrico e pela borda inferior da mandíbula
Cadeia linfonodal cervical II
Delimitado pela base do crânio, músculo estilo-hióide anteriormente, posteriormente pela borda posterior do ECOM e inferiormente por uma linha imaginaria do osso hioide ao ECOM.
IIA anterior ao nervo acessório
IIB posterior
Cadeia linfonodal cervical III
Inferior ao nível II, vai do músculo omohióide ao ECOM, sendo limitado inferiormente por uma linha imaginaria da cartilagem cricóide ao ECOM
Cadeia linfonodal cervical IV
Inferior ao nível III, também é delimitado pelo omohióide e pelo ECOM, terminando na clavícula
Cadeia linfonodal cervical V
Posterior ao ECOM, tem como limite superior a base do crânio, inferior a clavícula e posterior o trapézio.
Cadeia linfonodal cervical VI
Anterior no pescoço, delimitado superiormente pelo osso hioide, lateralmente pelas carótidas comuns e inferiormente pelo esterno. Contém a tireoide e os linfonodos pré-traqueais.
Cadeia linfonodal cervical VII
Corresponde ao mediastino superior. Se localiza acima do arco aórtico e abaixo da borda superior do esterno.
Complicação mais comum em uma tireoidectomia
Hipocalcemia transitória
Complicação mais grave em um tireoidectomia
Lesão bilateral do nervo laringeo recorrente (inferior), causando paralisia bilateral das cordas vocais e insuficiência respiratória aguda
