Abdome e geral 2 Flashcards
Não apresentam melhora com cirurgia no Crohn
Espondilite anquilosante
Alterações hepáticas
Apresentam melhora com cirurgia no Crohn
AR, pioderma gangrenoso e LES
Indicações de cirurgia no Crohn
Perfuração intestinal, obstrução, neoplasia associada, sangramento, doença perianal, complicações urológicas, falha ou intolerância a corticoterapia
Síndrome de Mallory-Weiss
Laceração normalmente transversal do esôfago distal e estômago proximal em pacientes com vômitos muito vigorosos (etilistas)
Sangramento arterial de pequeno volume e curto tempo é o mais comum
Normalmente não cursa com ressangramento
Principal causa de abdome agudo não obstétrico em gestante
Apendicite aguda (25%)
Principal causa de mortalidade fetal
Pancreatite aguda com perda fetal em 10 a 20%
Colangite Esclerosante Primária
Doença progressiva crônica de etiologia desconhecida
Inflamação, fibrose e estenose de ductos de médio e grande calibre
Mais de 70% dos pacientes apresentam RCU
Transplante hepático apresenta a melhor opção para pacientes com CEP avançado
Classificação de Haggitt
Nível 0 - Carcinoma intramucoso ou in situ, não invade a muscular da mucosa
Nível 1 - Invade a submucosa, mas é restrito à cabeça do pólipo
Nível 2 - Invade a submucosa e o colo do pólipo
Nível 3 - Invade o pedículo do pólipo
Nível 4 - Invade a base do pólipo
Classificação de Hinchey
I: abscesso pericólico ou flegmão
II: abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal
III: peritonite purulenta
IV: peritonite fecal
Estágios I e II: ATB, drenagem percutânea e cirurgia eletiva
Estágios III e IV: Emergência cirúrgica
Principal causa de sangramento anorretal
Hemorroida interna
Principal causa de sangramento colônico
Doença diverticular
Divertículo de Meckel
Divertículo verdadeiro (todas as camadas do intestino), congênito, podendo conter mucosa ectópica gástrica e pancreática (50 a 60%)
Frequência de 2% mais comum causa de hemorragia baixa em crianças em torno dos 2 anos
Distância de 2 palmos da válvula ileocecal
Diâmetro de 2 cm
Hérnia de Littre
Indicativo de sangramento alto
Hematêmese e melena
Indicativo de sangramento baixo
Hematoquezia e enterorragia
Corresponde a 80% dos casos de HD
HDA
Causas mais comuns de HDA
Úlcera péptica e varizes esofagogástricas
Causas mais comuns de HDB
Divertículos e angiodisplasias
Úlcera mais comumente encontrada na HDA
Úlcera duodenais
Úlcera mais sangrantes na HDA
Úlcera gástrica
Classificação de Forrest
I A - Sangramento Arterial - alto I B - Sangramento Babando - alto II A - Vaso visível - alto II B - Coágulo aderido - intermediário II C - Hematina - baixo III - Base clara - baixo
Escore prognóstico de Rockall - risco de ressangramento e mortalidade
Idade, estado hemodinâmico, doenças associadas, diagnóstico e sinais de hemorragia recente
Indicações cirúrgicas na HDA
Instabilidade hemodinâmica ( >6 CHAD)
Falha da técnica endoscópica ( > 2 EDA)
Choque
Sangramento pequeno e contínuo ( > 3 CHAD/dia)
Cirurgia úlcera duodenal
Pilorotomia, ulcerorrafia, vagotomia troncular e piloroplastia
Cirurgia úlcera gástrica Tipo I (pequena curvatura baixa)
Gastrectomia distal com anastomose Billroth I
Cirurgia úlcera gástrica Tipo II e III (corpo gástrico e pré-pilórica)
Gastrectomia distal, vagotomia troncular, anastomose Billroth I ou II
Cirurgia úlcera gástrica Tipo IV (pequena curvatura alta)
Gastrectomia subtotal com Y de Roux ou gastrectomia distal à Pauchet
Mallory Weiss
Paciente alcoolista, histórico de vômitos após libação alcoólica e HDA
Ocorre na JEG
Lesão Aguda da Mucosa Gástrica - Gastrite
Múltiplas erosões superficiais na mucosa gástrica
Quando realizar profilaxia para LAMG
Coagulopatia VM > 48h Queimaduras > 35% SC Politrauma Hepatectomia parcial Transplante de rim e fígado Falência hepática aguda IRA HP úlcera ou hemorragia no ano anterior
Tratamento LAMG
IBP. Refratários octreotide, EDA, vagotomia + piloroplastia com hiper-reforço
Geralmente a terapia com EDA não é bem sucedida
Esofagite
Secundária a DRGE, cândida, CMV, herpes
TTO IBP, se falha eletrocoagulação endoscópica
Lesão de Dieulafoy
Artéria dilatada e tortuosa em segmento alto da curvatura menor do estômago.
Congênito
EDA → ausência de úlcera ou massa
Ectasia Vascular Antral Gástrica - GAVE
Estômago em melancia. Dilatação linear de vênulas que convergem.
Associação com cirrose e esclerodermia
EDA → coagulação com plasma de ergônio
Hemobilia
Tríade de Philip Sandblom: Hemorragia digestiva + dor em hipocôndrio direito + icterícia
Angiografia → Dx e TTO
Hemosuccus Pancreaticus, Pseudo-Hemobilia ou Wirsunrragia
Hemorragia digestiva + dor abdominal + história de pancreatite
Erosão de pseudocisto na a. esplênica → angiografia → emboização
Síndrome de Boerhaave
Ruptura do esôfago → ↑ pressão ao vomitar
Abuso alimentar ou libação alcoólica
Tríade de Mackler: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo
Fístula Aortoentérica
Fistulização a. aorta - intestino
Prótese aórtica → infecção → pseudoaneurisma
Sangramento 3 ou 4ª porção duodeno
Neoplasias - GIST
Sangramento oculto crônico → anemia ferropriva
TTO Ressecção ou Rxt
Lesões de Cameron
Erosões incomuns do saco de hérnias hiatais
Trauma mecânico, isquemia e lesão ácida
TTO Suplementar Fe + IBP
Causa de sangramento por hipertensão porta
Varizes de esôfago e estômago
Conduta no sangramento por varizes
1º Estabilizar
2º Vasoconstrictor esplâncnico + IBP + Lactulose
2º EDA (ligadura elástica ou escleroterapia) - padrão-ouro
Conduta se falha nas medidas convencionais
TIPS ou cirurgia
Profilaxia para PBE
Norfloxacino
Conduta se paciente instável
Balão de Sengstaken-Blackmore (de de Minessota) por no máximo 24h
Profilaxia primária de varizes esofagogástricas
Betabloqueador OU ligadura elástica
Profilaxia secundária de varizes esofagogástricas
Betabloqueador E ligadura elástica
Diagnóstico HDB
1º Descartar HDA (EDA) e anorretal
2º Colonoscopia
Local em que ocorre 95% das HDB
Cólon
Principal causa de HDB
Doença diverticular
Principais causas de HDB nos idosos
Doença diverticular, Angiodisplasia, neoplasia
Principais causas de HDB nos adultos jovens
Divertículo de Meckel, Doença Inflamatória intestinal e Pólipo juvenil
Principais causas de HDB nas crianças
Intussuscepção intestinal e Divertículo de Meckel
Risco da colonoscopia
Aerocolia, sangramento, perfuração
Cintilografia
Mais sensível (0,1 ml/min)
Identifica sangramento intermitentes
Localiza grosseiramente o sangramento
Angiografia
Sensibilidade 0,5 - 1 ml/min
Diagnóstica e TTO
Etiopatogenia da Doença Diverticular
1- Altas pressões colônicas → “herniar” aonde a vasa recta penetra
2- Deficiência de fibras colágenas
Fatores de risco para Doença Diverticular
Dieta pobre em fibras
Constipação crônica
Fraqueza da musculatura da parede intestinal
O sangramento diverticular tem origem
Arterial
Um único divertículo sangrando, normalmente na ausência de diverticulite
Os divertículos mais comuns são no cólon
Esquerdo
Os divertículos sangram mais no cólon
Direito
Ectasia de pequenos vasos sanguíneos
Angiodisplasia
O sangramento da angiodisplasia tem origem
Venosa
Mas pode se arterial por fístulas
Local mais comum de sangramento
Ceco
Tratamento de angiodisplasia
Achado ocasional → não tratar
Sintomático → eletrocoagulação, ligadura elástica, colectomia direita
Sintoma de neoplasia de cólon direito
Sangramento
Sintoma de neoplasia de cólon esquerdo
Obstrução
Colite
Lesão inflamatória da mucosa intestinal causada por CMV, Clostridium, E coli, Salmonela, Shigella
Fechamento incompleto do conduto ônfalo-mesentérico
Divertículo de Meckel
Regra dos “dois” - divertículo de Meckel
2% da população 2 pés da valva ileocecal 2 polegadas de comprimento 2 cm de diâmetro 2 tipos de mucosa (gástrica e pancreática)
Hérnia de parede abdominal contendo divertículo de Meckel
Hérnia de Littré
Sangramento como foco não identificado
Obscuro
Sangramento detectado no exame de fezes ou anemia ferropriva
Oculto
Primeiro passo frente a um sangramento obscuro
Repetir exame endoscópico
Segundo passo frente a um sangramento obscuro
Avaliar o intestino delgado
Síndrome de teleangiectasia hemorrágica hereditária
Rendu-Osler-Weber
Principal causa de sangramento obscuro
Angiodisplasia
Causas mais prováveis de sangramento obscuro < 40 anos
Divertículo de Meckel, neoplasia ou Doença de Crohn
Causas mais prováveis de sangramento obscuro ≥ 40 anos
Angiodisplasia e erosões pelo uso de AINE
Hemorroida acima da linha pectínea, sangrante
Interna
Hemorroida abaixo da linha pectínea, dolorosa
Externa
Hemorroidas Internas Grau I
Sem prolapso
TTO Hemorroidas Internas Grau I
Clinico dietético
Hemorroidas Internas Grau II
Prolapso com redução espontânea
TTO Hemorroidas Internas Grau II
Ligadura elástica, escleroterapia
Hemorroidas Internas Grau III
Prolapso com redução manual
Hemorroidas Internas Grau IV
Prolapso mantido
TTO Hemorroidas Internas Graus III e IV
Hemorroidectomia
TTO Hemorroidas Externas Trombosadas < 72h
Excisão
TTO Hemorroidas Externas Trombosadas ≥ 72h
Analgesia e banho de asento
Hemorroidectomia submucosa fechada
Hemorroidectomia de Ferguson
Hemorroidectomia aberta
Hemorroidectomia de Milligan e Morgan
Procedimento Para Prolapso Retal e Hemorroidas
Procedimento de Longo
Polipose intestinal familial, além de achados clínicos envolvendo pele, tecidos moles, retina, sistema esquelético e dentes.
Síndrome de Gardner
Sintomas típicos de dispepsia (2 sintomas)
Pirose e regurgitação
Sintomas atípicos de dispepsia (5 sintomas)
Faringite, rouquidão, tosse crônica, broncoespasmo e pneumonia de repetição
Exames complementares (2 exames)
pHmetria (padrão-ouro)
Manometria (avaliar técnica a usar)
Fundoplicatura anterior (2 técnicas)
Dor e Thal
Quando não realizar Nissen
Manometria:
No esôfago distal < 30 mmHg
Atividade peristáltica < 60%
Fundoplicatura posterior (2 técnicas)
Toupet e Lind
TTO Barrett sem displasia
EDA em 3-5 anos
TTO Barrett com displasia de alto grau
Ablação endoscópica
TTO Barrett displasia de baixo grau
Ablação endoscópica (ou EDA em 12 meses
Úlcera gástrica (sintoma)
Dispepsia pior com alimentação
Úlcera duodenal (sintoma)
Dispepsia pior 2-3h após alimentação e à noite
Diagnóstico úlcera péptica
Idade < 45 anos e sem sinais de alarme → diagnóstico presuntivo
Idade ≥ 45 anos ou sinais de alarme → EDA
Se úlcera gástrica → Biopsia sempre, controle de cura (nova EDA)
Sistema nervoso autônomo intrínseco do esôfago
Meissner (submucosa) e Auerbach (muscular)
Transição do epitélio escamoso para juncional colunar no esôfago
Linha Z
Vascularização superior do esôfago
Artéria tireoidianas inferiores e brônquicas
Vascularização média do esôfago
Ramos esofagianos da aorta e artérias brônquicas
Vascularização inferior do esôfago
Ramos da artéria gástrica esquerda e frênicas inferiores
Drenagem venosa superior do esôfago
Veias jugulares e posteriormente cava
Drenagem venosa média do esôfago
Sistema ázigo e posteriormente cava
Drenagem venosa inferior do esôfago e fundo gástrico
Plexo venoso para veia cava e porta
Vascularização pequena curvatura do estômago
A. gástrica D (r. hepática) e a. gástrica E (r. tronco celíaco)
Vascularização grande curvatura do estômago
A. gastroepiploica D (r. gastroduodenal) e a. gastroepiploica E (r. terminal a. esplênica)
Vascularização fundo gástrico
A. gástricas curtas (r. esplênica)
Drenagem venosa do estômago
Paralela a vascularização drenando para a v. porta
Células parietais ou oxínticas (produção e localização)
Ácido e fator intrínseco. Corpo e fundo
Células principais ou zimogênicas (produção e localização)
Pepsinogênio. Corpo e fundo
Células G (produção e localização)
Gastrina. Antro
Células ECL (produção e localização)
Histamina. Corpo
Células D (produção e localização)
Somatostatina. Corpo e antro
Células mucosas ou foveolares (produção e localização)
Muco e bicarbonato. Todo o estômago.
Aumentam a produção de ácido (3 substâncias)
Acetilcolina, histamina e gastrina
Quatro mecanismos de proteção gástrica
Muco, bicarbonato, regeneração celular e vascularização
Marca o término do duodeno
Ângulo de Treitz ou dueodenojejunal
Divisão hepática
A veia hepática média é um marco na divisão do fígado direito e esquerdo
Tríade de Sandblom
Hemorragia digestiva, dor em hipocôndrio direito, icterícia
Hemobilia, mais comumente ocasionado por lesão iatrogênica
T - Carcinoma de estômago
T1 - a) lâmina própria, muscular da mucosa ou b) submucosa
T2 - muscular própria
T3 - penetra no tecido conjuntivo subseroso
T4 - a) serosa (peritônio visceral) ou b) estruturas adjacentes
N - Carcinoma de estômago
N1 - 1 a 2 linfonodos
N2 - 3 a 6 linfonodos
N3 - a) 7 a 15 linfonodos b) ≥ 16 linfonodos
Estadiamento - Carcinoma de estômago
0 - Tis
IA - T1N0
IB - T2N0 ou T1N1
IIA - T3N0, T2N1 ou T1N2
IIB - T4aN0, T3N1, T2N2 ou T1N3
IIIA - T4aN1, T3N2 ou T2N3
IIIB - T4bN0, T4bN1, T4aN2 ou T3N3
IIIC - T4bN2, T4bN3 ou T4aN3
IV - M1
Síndrome de Wilkie
Síndrome artéria mesentérica superior (SMA)
Causado pela compressão da terceira parte do duodeno, entre a SMA e a aorta, levando à obstrução.
Ângulo aorto-mesentérico até 6-25º (VN 38-56º), e redução da distância entre estruturas até 2-8 mm (VN 10-20 mm)
T - Câncer colorretal
T1 - submucosa
T2 - muscular própria
T3 - através da muscular própria ao tecido pericólico
T4 - a) peritônio visceral b) outros órgão ou estruturas
N - Câncer colorretal
N1 - a) 1 linfonodo b) 2 a 3 linfonodos c) subserosa, mesentério ou tecido não peritonizado pericólico ou peri-retal, sem linfonodo
N2 - a) 4 a 6 linfonodos b) ≥ 7 linfonodos
M - Câncer colorretal
M0 - sem metástase a distância
M1 - a) confinado a um órgão ou local (fígado, pulmão, ovário, linfonodo não regional) e b) mais de um órgão/local ou peritônio
Estadiamento - Câncer colorretal
0 - Tis
I - T1 ou T2
IIA - T3N0
IIB - T4aN0
IIC - T4bN0
IIIA - T1/T2 N1/N1c ou T1N2a
IIIB - T3/T4a N1/N1c, T2/T3N2a ou T1/T2N2b
IIIC - T4aN2a, T3/T4aN2b ou T4bN1/N2
IVA - M1a
IVB - M1b
Classificação de Dukes
A - T1 e T2
B - melhor prognóstico T3 ou pior T4b
C - melhor N1 ou pior N2
MAC - Classificação Modificada de Astler-Coller
A - T1
B1 - T2
B2 - T3 ou T4a
B3 - T4b
C1 - T1/T2 N positivo
C2 - T3/T4a N positivo
C3 - T4b N positivo
Grau Histológico - Câncer de colorretal
G1 - bem diferenciado
G2 - moderadamente diferenciado
G3 - pouco diferenciado
G4 - indiferenciado
Tipos de ressecção tumoral
R0 - completa, margens histológicas negativas
R1 - margens histológicas comprometidas, microscópico
R2 - ressecção incompleta, macroscópico
T - Carcinoma de esôfago
T1 - a) muscular da mucosa ou b) submucosa
T2 - muscular própria
T3 - adventícia
T4 - a) estruturas adjacentes ressecáveis ou b) irressecáveis
N - Carcinoma de esôfago
N1 - 1 a 2 linfonodos
N2 - 3 a 6 linfonodos
N3 - ≥7 linfonodos
M - Carcinoma de esôfago
M0 - sem metástases a distância
M1 - com metástase
Grau Histológico - Carcinoma de esôfago
G1 - Bem diferenciado
G2 - Moderadamente diferenciado
G3 - Pouco diferenciado
G4 - Indiferenciado - agrupamento G3 se escamoso
Estadiamento - Adenocarcinoma de esôfago
0 - displasia de alto grau, G1
IA - T1G1/G2
IB - T1G3 ou T2G1/G2
IIA - T2G3
IIB - T3 ou T1/T2N1
IIIA - T1/T2N2, T3N1 ou T4a
IIIB - T3N2
IIIC - T4aN1/N2, T4b ou N3
IV - M1
Estadiamento - Carcinoma escamoso de esôfago
0 - displasia de alto grau, G1
IA - T1G1
IB - T1G2/G3 ou T2/T3G1 baixo
IIA - T2/T3G1 alto/médio ou T2/T3 G2/G3 baixo
IIB - T2/T3 G2/G3 alto/médio T1/T2N1
IIIA - T1/T2N2, T3N1 ou T4a
IIIB - T3N2
IIIC - T4aN1/N2, T4b ou N3
IV - M1
T - Adenocarcinoma de vesícula biliar
T1 - a) lâmina própria b) muscular → CCT simples
T2 - além da muscular, mas sem perfurar serosa → CCT estendida (Fain) - hepatectomia dos segmentos IVB, V e linfadenectomia
T3 - serosa com invasão do fígado e/ou um órgão adjacente → CCT radical (hepatectomia direita)
T4 - invasão da veia porta, artéria hepática, ≥ 2 órgãos ou estruturas que não o fígado → idem T3
N - Adenocarcinoma de vesícula biliar
N1 - linfonodos locorregionais
N2 - linfonodos distantes
M - Adenocarcinoma de vesícula biliar
M0 - ausência de metástase
M1 - metástase a distância
Tríade de Charcot
Icterícia, dor abdominal e febre com calafrio
Pêntade de Reynolds
Tríade de Charcot e hipotensão e rebaixamento do sensório → grave
Pólipo de vesícula biliar - indicações cirúrgicas
Pólipo associado a cálculo (aumenta o risco de transformação maligna)
Idoso > 60 anos
Pólipo > 1 cm ou apresentando crescimento
Sintomático
Associado a colangite esclerosante
Critérios para indicação de colecistectomia
Cálculo > 3 cm
Cálculo acompanhado de pólipo
Vesícula em porcelana
Cálculo acompanhado de anomalia na via biliar
Cálculo preto (contexto clínico - hemólise, anemia falciforme, esferocitose)
Cálculo em paciente que irá realizar transplante (normalmente renal)
Tríade de Rigler
Cálculos radiopacos, pneumobilia e distensão de alças intestinais
Se houver mudança da posição do cálculo biliar em imagens seriadas, temos a tétrade de Rigler.
Tríade de Mordor
Paciente de meia idade cursando com obstrução intestinal, apresentando sinais clínicos de colecistite aguda com antecedentes de cálculo biliar.
A-proteína
Marcador mais específico para diagnóstico de carcinoma hepatocelular
HFN
Segundo tumor hepático benigno mais comum (8%) atrás apenas do hemangioma.
Tumor solitário normalmente < 5 cm e cicatriz estrelada central, densa, radiado
CHC
Pode apresenta cicatriz fibrótica central, calcificada
Contraste heterogêneo, margens bem definidas
