Udar mózgu Flashcards
Udar mózgu - definicja
Nagłe wystąpienie objawów ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, które powstaje w wyniku zaburzenia krążenia mózgowego i utrzymuje się ponad 24h
Zapadalność na udary mózgu u dzieci
1-13/100tys/rok
połowa niedokrwienne, połowa krwotoczne (ale te niedokrwienne mogą być gorzej diagnozowane, dlatego wg. innych autorów są 1/3)
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci
- wrodzone wady serca
- nabyte choroby serca
- zaburzenia naczyniowe w chorobach układowych
- waskulopatie
- infekcje/zapalenia naczyń
- choroby przebiegające ze skurczem naczyń
- anomalie naczyń mózgowych
- koagulopatie, choroby hematologiczne
- urazy (też naczyń szyjnych!!)
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - wrodzone wady serca
- VSD, ASD, PDA
- zwężenie zastawki aorty / mitralnej
- mięśniak serca
- złożone wady serca
- koarktacja aorty
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - nabyte choroby serca
- choroba reumatyczna
- zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa
- zapalenia wsierdzia bakteryjne
- kardiomiopatie
- zapalenie mięśnia sercowego
- śluzak przedsionka
- zaburzenia rytmu serca
- choroba Kawasakiego
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - zaburzenia naczyniowe w chorobach układowych
- NTK
- cukrzyca
- miażdżyca, hiperlipidemia
- hiperwolemia lub niedociśnienie
- hipernatremia
- z. Żyły głównej górnej
- progeria
- hiperlipoproteinemia
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - waskulopatie
- Homocystynuria
- choroba moyamoya
- choroba Fabry’ego
- niedobór NADH-CoQ
- niedobór oksydazy siarczanowej
- MELAS
- zespół Ehlersa-Danlosa
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - infekcje/zapalenia naczyń
- ZOMR
- infekcje układowe
- ospa wietrzna
- toczeń układowy
- guzkowe zapalenie tętnic
- ziarniniakowe zapalenie naczyń
- choroba Takayasu, Kawasaki, Schonleina-Henocha
- RZS
- mieszana choroba tkanki łącznej
- zapalne choroby jelit
- HUS
- HIV
- zatrucia (kokaina, amfetamina)
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - choroby przebiegające ze skurczem naczyń
- Migrena
- zatrucie ergotaminą
- krwawienie podpajęczynówkowe
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - anomalie naczyń mózgowych
- Dysplazja włóknisto-mięśniowa
- malformacje tętniczo-żylne
- wrodzone teleangiektazje
- zespół Sturge’a-Webera
- tętniaki
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - koagulopatie, choroby hematologiczne
- anemia sierpowata
- plamica małopłytkowa
- nadpłytkowość, czerwienica
- białaczki (+leczenie L-asparaginazą), DIC
- nowotwory
- niedobór antytrombiny III
- niedobór białka C / białka S
- APCR
- zespół antyfosfolipidowy
- zaburzenia funkcji wątroby
- doustne środki antykoncepcyjne
Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci - urazy
- Zespół dziecka maltretowanego
- Zator tłuszczowy lub powietrzny
- urazy tętnic szyjnych
- urazy jamy ustnej i gardła
- arteriografia
- penetrujący uraz śródczaszkowy
Patofizjologia udaru mózgu
Całkowite, przedłużone ustanie perfuzji tkanki mózgowej w przebiegu udaru -> trwałe i nieodwracalne uszkodzenie objętego nim regionu oun (ale strefy hipoperfuzji=obszar penumbry są możliwe do uratowania)
Początek udaru głowy u dzieci
- Ostry
- przebiega z bólem głowy
- czasem wymioty, zaburzenia świadomości i drgawki
- szybko objawy ogniskowe (niedowłady połowicze i nerwów czaszkowychn, inne w zależności od topografii ogniska niedokrwiennego)
- zaburzenia mowy (udar w półkuli dominującej)
Objawy w udarach niedokrwiennych zależą od
Wydolności krążenia obocznego i ogólnego
Podział udarów ze względu na lokalizację i obszar unaczynienia
Lokalizacja:
- Półkulowe
- pniowe
Obszar unaczynienia:
- udary w kręgu przednim (tętnic szyjnych) - częściej u dzieci
- w kręgu tylnym (tętnic kręgowych i podstawnych)
Powyżej którego roku życia objawy udaru u dzieci są podobne do obserwowanych u dorosłych?
4r.ż.
Objawy alarmujące udarów u dzieci
- Ostry i przeszywający ból głowy który poprzedza utratę świadomości
- nagłe wystąpienie objawów ogniskowych
Jakie badania robić w udarach u dzieci
Neuroobrazowe (TK, MRI, MRA)
Laboratoryjne (podstawowe, gazometria, krzepnięcie, nerki)
Udar kardiogenny? → EKG, echo
Przypadki wątpliwe → PMR (różnicowanie udaru krwotocznego i niedokrwiennego, którego nie rozstrzygnęło TK; podejrzenie etiologii infekcyjnej)
Trombofilia? → białko C, S, badania molekularne (mutacje w genach protrombiny, czynnika V Leiden itd)
Diagnostyka różnicowa udarów
Przejściowy atak niedokrwienny (TIA) - przejściowe niedokrwienie tkanki nerwowej, którego objawy wycofują się całkowicie w max. 24h
Czy można stosować leczenie trombolityczne u dzieci? (udary)
rutynowe nie jest zalecane
Udar krwotoczny u dzieci - leczenie
Zachowawcze:
- neuroprotekcyjne,
- nimodypina (antagonista wapnia, prewencja wtórnego skurczu naczyń),
- p/obrzękowe
Neurochirurgiczne
Udar niedokrwienny u dzieci - leczenie
Po wykluczeniu krwotocznego:
- leczenie antyagregacyjne
- p/obrzękowe
- p/drgawkowe
- leczenie towarzyszących infekcji
Bilans płynów, kontrola glikemii, monitorowanie CTK (nie obniżać go gwałtownie)
Udar niedokrwienny u dzieci - leczenie antyagregacyjne
Kw. acetylosalicylowy 25-75 mg/d (3-5 mg/kg/d)
(nie zaleca się rutynowo p/zakrzepowych (heparyny);
też nie trombolitycznych, streptokinazy i urokinazy - dużo powikłań krwotocznych)
Udar niedokrwienny u dzieci - leczenie neuroprotekcyjne (mechanizm, jakie)
przeciwdziałają zmianom zachodzącym w patologicznej kaskadzie obszaru niedokrwiennego
- inhibitory uwalniania kwasu glutaminowego
- leki zwiększające efekt GABA
- blokery kanałów wapniowych
Udar niedokrwienny u dzieci - leczenie p/obrzękowe
20% mannitol 0,3 g/kg m.c. i.v. co 4-6h
glicerol (dawki podobne do mannitolu, co 12h)
nie powinno być agresywne (można ukrwotocznić udar)
Udar niedokrwienny u dzieci - leczenie p/drgawkowe
doraźnie i.v., w opanowaniu drgawek:
- klonazepam
- diazepam
- fenytoina
- kw. walproinowy
Udar niedokrwienny u dzieci - ile mamy czasu na rozpoczęcie leczenia?
do 6-8h, ale jak najszybciej trzeba…
Co z pacjentami którzy przebyli TIA lub udar niedokrwienny?
Wcześnie zacząć prewencję - zwalczanie czynników ryzyka, leczenie antyagregacyjne, przeciwzakrzepowe, objawowe i rehabilitacja
Patofizjologia udaru mózgu
- zaburzenia zaopatrzenia tętniczego
- zaburzenia drenażu żylnego
- zaburzenia stanu samej krwi
Cechy zatoru mózgowego (postać kliniczna niedokrwiennego udaru mózgu) - gdzie, z czym ma związek, przebieg
- gwałtowny ubytek czynności mózgu
- zwł. w przednim krążeniu mózgowym
- ma związek z chorobami serca
- czasem częściowa poprawa (bo fragmentacja materiału zatorowego i reperfuzja)
Postacie kliniczne niedokrwiennego udaru mózgu
- zator mózgowy
- zakrzep tętniczy
- zakrzep żylny
Zakrzep tętniczy (postać kliniczna niedokrwiennego udaru mózgu) - przebieg, co go poprzedza, w przebiegu czego występuje
- rozwija się dłużej niż zator
- często poprzedza go niedokrwienie przemijające (TIA) (u dorosłych…)
- występuje zwykle w przebiegu waskulopatii, zapalenia naczyń, hemoglobinopatii
Zakrzep żylny (postać kliniczna niedokrwiennego udaru mózgu) - przebieg, u kogo częściej (wiek)
- często przebiega z nadciśnieniem śródczaszkowym
- częściej u dzieci (<2r.ż.) niż dorosłych, ale i tak rzadko (<1%)
Zakrzep żylny (postać kliniczna niedokrwiennego udaru mózgu) - czynniki ryzyka, w czym występuje?
- wyst. w zakażeniach, odwodnieniu, hemoglobinopatiach, chorobach nowotworowych
- związana z procesem zapalnym = zakrzepica infekcyjna to najczęstsza przyczyna zakrzepicy żylnej u dzieci
Zakrzep żylny (postać kliniczna niedokrwiennego udaru mózgu) - diagnostyka
- trudna
- badanie kliniczne + identyfikacja czynników ryzyka
- neuroobrazowanie
- objawy rozwijają się stopniowo w kilka dni-tygodni
- dominują objawy nadciśnienia śródczaszkowego (odwrotnie niż w tętniczym zakrzepie)
- stos. małe objawy deficytu ogniskowego
Zakrzep żylny (postać kliniczna niedokrwiennego udaru mózgu) - gdzie najczęściej?
Zatoki opony twardej:
- strzałkowa górna
- poprzeczna
- esowata
Udary krwotoczne - postaci kliniczne
- krwawienie śródmózgowe
- krw. podpajęczynówkowe
Udar krwotoczny - krwawienie śródmózgowe - objawy, przyczyny
- objawy dramatyczne
- przyczyna: urazy, malformacje naczyniowe, choroby hematologiczne, zapalenia
Udar krwotoczny jako powikłanie neuroinfekcji
<2r.ż. - przynajmniej 30% ma takie powikłanie! (szczeg. po zapaleniu mózgu)
Udar krwotoczny - krwawienie podpajęczynówkowe - objawy
- zespół oponowy
- uwypuklenie i tętnienie ciemiączka
- zmiany ogniskowe są rzadkie
Udar krwotoczny - krwawienie podpajęczynówkowe - powikłania
-skurcze naczyniowe! mogą prowadzić do zawału mózgu nawet w kilka dni po wylewie podpajęczynówkowym
Udar krwotoczny - krwawienie podpajęczynówkowe - przyczyny
- urazy
- tętniaki
- malformacje tt-żż
- anemia sierpowata
Najczęstsza przyczyna udarów niedokrwiennych u dzieci
-choroby serca
Zapalenie jako przyczyna udaru niedokrwiennego - jakie patogeny?
bakterie: Mycoplasma pneumoniae, gruźlica, chlamydia, borelia
wirusy: VZV, HIV, ospa wietrzna
grzyby, pasożyty
Czynniki genetyczne w udarze mózgu - jakie, jakie dziedziczenie i rodzaj udaru
Nerwiakowłókniakowatość - AD, udar niedokrwienny
Hemofilia A i B - X, krwotoczny
Afibrynogenemia - AR, krwotoczny
