Troubles de la marche et de l'équilibre

Question 1

P lusieurs systèmes sont impliqués dans la marche :

Answer 1

• le système antigravitaire

* le système d’équilibre et d’adaptation posturale

Question 2

• le système antigravitaire

Answer 2

• le système antigravitaire sert au maintien de l’attitude érigée en s’opposant à l’effet de la pesanteur. Il est sous la dépendance du tonus des muscles antigravitaires (muscles extenseurs des membres inférieurs et muscles paravertébraux). Les afférences de ce système proviennent de la plante des pieds, du labyrinthe de l’oreille interne et des récepteurs musculotendineux;

Question 3

• le système d’équilibre et d’adaptation posturale

Answer 3

• le système d’équilibre et d’adaptation posturale vise au maintien de la posture, notamment en position debout. Ce système est complexe et intègre les informations de trois modes de perception : - la vue, - le système vestibulaire. qui participe au tonus postural et à l’information sur la direction et la vitesse du mouvement, - les voies sensitives afférentes proprioceptives, qui informent de la position des articulations et des membres dans l’espace. Les afférences prenant leurs origines de la face plantaire sont particulièrement importantes pour la marche. Cette voie chemine par les cordons postérieurs de la moelle.

Question 4

l a marche des personnes agées est modifiée par rapport aux sujets plus jeunes, et est caractérisée par une :

Answer 4

• augmentation des oscillations è la station debout; • diminution de la vitesse de la marche; • réduction de la longueur et de la hauteur du pas; • augmentation du temps de double appui; • variabilité du pas plus élevée; • diminution des mouvements de balanciers des bras.

Question 5

En l’absence de particularité clinique, différents tests peuvent aider à diagnostiquer un trouble chronique de la posture et de la marche. Il s’agit :

Answer 5

• de la station unipodale;
• du Timed up and go test;
• du Five times sit-to-stand test;
• du Stop wa/king while ta/king te

Question 6

Station unipodale

Answer 6

• Comment : demander à la personne de se tenir debout sur un pied (de son choix).
• Analyse: impossibilité de tenir plus de 5 secondes et/ou le fait d’écarter les bras.
• Conséquence(s): associé à un risque de chute traumatisante.

Question 7

Time up and go test

Answer 7

• Comment : demander à la personne de se lever d’une chaise à accoudoirs, de marcher 3 mètres en ligne droite, de faire demi-tour, et retourner s’asseoir. La personne porte ses chaussures habituelles et le cas échéant l’aide technique qu’elle utilise habituellement.
• Analyse : temps de réalisation supérieur à 20 secondes.
• Conséquence(s): prédictif d’un risque de nouvelle chute. A noter : un temps supérieur à 12 secondes indique l’existence de troubles de la marche ou de l’équilibre. Ce test permet aussi une analyse qualitative de la stabilité du patient au cours des différentes phases du test

Question 8

Five time fit and go test

Answer 8

• Comment : demander à la personne de se lever et de se rassoir cinq fois aussi vite que possible sur une chaise sans s ‘aider des bras.
• Analyse : temps de réalisation supérieur à 15 secondes.
• Conséquence(s) : associé à un risque accru de chutes, une faiblesse musculaire des membres inférieurs et à l’existence d’un trouble cognitif.

Question 9

Stop walking while talking test

Answer 9

• Comment : demander à la personne de parler pendant qu’elle marche en ligne droite à sa vitesse habituelle, en s’aidant d’une a ide technique le cas échéant. Différentes taches attentionnelles peuvent être proposées (décompte de 1 en 1, de 3 en 3, ou énumération de noms d’animaux).
• Analyse : stabiliser ou arrêter sa marche en parlant est signe d’un trouble du contrôle moteur cérébral
• Conséquence(s) : prédictif d’un risque accru de chutes

Question 10

Oans un premier temps, il faut rechercher systématiquement chez la personne ~gée ayant chuté les signes de gravité suivants :

Answer 10

• liés aux conséquences de la chute;
• liés au caractère répété de la chute;
• liés à d’autres facteurs;
• nécessitant un examen complémentaire

Question 11

. Gravité liée aux conséquences de la chute

Answer 11

1. Traumatiques (fig. 9.1): contusions, hématomes, plaies, luxations, fractures osseuses vertébrales et non vertébrales (extrémité supérieure du fémur ou extrémité inférieure du radius, [fig. 9.2)) :
   - diagnostic le plus souvent facile;
   - certaines sont néanmoins plus difficiles à reconnaître, en particulier les fractures engrenées du col fémoral ou les hémorragies intracraniennes.
2. Impossibilité de se relever du sol :
   - station au sol prolongée(> 1 heure);
   - et ses complications spécifiques (rhabdomyolyse, insuffisance rénale et hyperkaliémie, pneumopathie d’inhalation, hypothermie, déshydratation, escarres, conséquences psychologiques).
3. Psychologiques : peur de tomber, refus de toute verticalisation, dépression.
4. Syndrome post-chute ou syndrome de désadaptation psychomotrice (cf. encadré ci-après)

Question 12

Syndrome post chute

Answer 12

• Rétropulsion, rendant souvent la station debout impossible sans aide humaine.
• Composante anxieuse majeure déclenchée en position debout(« phobie de la marche», voire« phobie de la verticalisation ~ ).
• Trouble de la marche avec aide humaine: petits pas glissés, en appui talonnier sans déroulement du pas au sol avec possible élargissement du polygone de sustentation, et retard de finitiation de la marche ou freezing.
• Troubles neurologiques avec hypertonie oppositionnelle, altération des réactions d’adaptation posturales et des réactions parachutes.
• Non expliqué par des lésions traumatiques ou neurologiques de la chute, ce syndrome a un mauvais pronostic fonctionnel et représente une urgence gériatrique imposant une hospitalisation avec la mise en œuvre rapide d’une prise en charge pluridisciplinaire incluant notamment une rééducation fonctionnelle et une psychothérapie.

Question 13

Le risque de chutes répétées est élevé en cas de :

Answer 13

• augmentation récente de la fréquence des chutes;
• plus de trois facteurs prédisposant aux chutes (cf. § IV.A. Facteurs de risque);
• trouble chronique de la marche (cf. § Il. Évaluation de la marche);
• < station au sol prolongée aprés une chute

Question 14

Définition de chutes à répétition

Answer 14

au moins 2 chutes sur 12 mois

Question 15

Autres signes de gravité de la chute

Answer 15

• Liés aux pathologies responsables de la chute :

• troubles du rythme cardiaque ou de la conduction (fig. 9.3 et 9.4);
• infarctus du myocarde;
• accidents vasculaires cérébraux;
• maladies infectieuses;
• hypoglycémie; - etc.

• Liés aux situations médicales à risque de complications :

• prise de médicaments anticoagulants ou antiagrégants;
• isolement sociofamilial;
• ostéoporose avérée (antécédent de fracture ostéoporotique et/ou T-score

Question 16

Les examens complémentaires recommandés dépendent des signes d’appel :

Answer 16

• ECG si malaise et/ou perte de connaissance;
• glycémie si la personne est diabétique.

Ne pas faire une imagerie cérébrale en dehors d’une indication précise reposant sur les données de l’examen clinique et de l’interrogatoire.

• radiographies osseuses si suspicion de fracture;
• dosage des CPK et de la créatinine sérique si séjour au sol > 1 heure;

Question 17

Pour déterminer le mécanisme de la chute, rechercher

Answer 17

1. les facteurs prédisposants = fdr
   2
   . les facteurs précipitants intrinsèques/extrinsèques

Question 18

Définition de l’hypotension orthostatique

Answer 18

après plusieurs minutes de repos en conditions calmes; diminution :

• ~ 20 mm Hg de la pression artérielle systolique,
• et/ou ~ 10 mm Hg de la pression artérielle diastolique;
• dans les 5 minutes après la verticalisation;
• cette recherche est peu sensible, et doit être répétée en parciculier le macin.

Question 19

Ce que la définition de l’htO ne comprends pas

Answer 19

• la présence de symptômes à l’orthostatisme (lipothymie, asthénîe, chute … ).

La présence de symptômes évocateurs (lipothymies fréquentes à l’orthostatisme) malgré une recherche négative peut suffire pour retenir le diagnostic;

• ni la variation de la fréquence cardiaque qui lorsqu’elle augmente de moins de 10 pulsations par minute à l’orthostatisme doit faire rechercher la prise d’un traitement bradycardisant (bêtabloqueur, inhibiteur calcique, dîgoxine) et/ou une dysautonomie sous–jacente.

Question 20

L’âge favorise la survenue d’une hto par:

Answer 20

• atteinte du barorécepteur;
• vieillissement de la paroi artérielle (cf chapitre 1);
• réduction du taux d’aldostérone et de rénine

Question 21

étiologies hto

Answer 21

1. iatrogénie +++, à rechercher en priorité en craquant toute introduction ou modification de posologie récente : dérivés nitrés, association d’antihypertenseurs, alpha,bloqueurs, antidépresseurs tricycliques et IMAO, L .. dopa, ancicholinergiques, phénothiazine, morphine … ;
2. hypovolémie, déshydratation : rechercher coute pathologie aiguë qui peut en favoriser la survenue;
3. anémie (l’HTO est un symptôme de mauvaise tolérance de l’anémie qui peut justifier une transfusion);
4. insuffisance cardiaque par l’inadaptation de la réponse hémodynamique à l’orthostatisme;
5. pathologies neurodégénératives en particulier dé-men ce à corps de Lewy, maladie de Parkinson;
6. dysautonomie : secondaire à un alitement prolongé ou à une pathologie spécifique (atteinte neurologique centrale ou périphérique).

Question 22

Prise en charge de l’HTO

Answer 22

1. Elle doit commencer par l’éradication du facteur déclenchant étiologique lorsque cela est possible.
2. Éduquer le patient à décomposer son passage en orthostatisme.
3. Mise en place d’une contention veineuse de classe 2.
4. Hydratation correcte.
5. En profiter pour revoir l’ordonnance avec tous les traitements.
6. Dans un second temps. discuter l’introduction de midodrine (par un mécanisme de vasoconstriction) ou la fludrocortisone (par inflation hémodynamique) en respectant les contre–indications et en expliquant les principaux effets secondaires.

Question 23

Examens paracliniques du diagnostic étiologique

Answer 23

• ionogramme à la recherche d’un trouble hydroélectrolytique;
• numération-formule sanguine en cas de signes d’appel d’anémie;
• ECG standard 12 dérivations en cas de signes d’appel cardiaques;
• dosage sérique de la vitamine D (2S[OH) D);
• dosage de l’HbAtc chez les personnes diabétiques.

Il n’est pas utile de réaliser, à titre systématique, les examens suivants : EEG. imagerie cérébrale, examen écho-Doppler des artères cérébrales, Holter-ECG des 24 heures, échographie cardiaque. Ces examens ne seront réalisés qu’en fonction des données cliniques et ECG.

Question 24

Prise en charge des PA post chute

Answer 24

1. a faire systématiquement
2. à faire si trouble de la marche ou de l’équilibre
3. à faire en cas d’ostéoporose avérée
4. à faire si syndrome post chute

Question 25

A faire systématiquement chez la PA post chute

Answer 25

• révision de la prescription des médicaments, si la personne prend un médicament associé au risque de chute et/ou si la personne est polymédicamentée;
• correction ou traitement des facteurs prédisposants ou précipitants modifiables (incluant les facteurs environnementaux de risque de chute);
• port de chaussures à talons larges et bas (2 à 3 cm), à semelles fines et fermes avec une tige remontant haut (visant à stimuler la proprioception);
• pratique régulière de la marche et/ou de toute autre activité physique (au moins 30 minuteslj);
• correction d’une éventuelle hypovitaminose D par une dose de charge puis par un apport journalier d’au moins 800 UI/i;
• apport calcique alimenta ire compris entre 0,8 et 1,2 g/j.

Question 26

A faire en cas de trouble de la marche ou de l’équilibre

Answer 26

• kinésithérapie motrice (cf. encadré ci-après);
• poursuite des exercices en autorééducation entre les séances encadrées par un professionnel;
• aménagement de l’environnement;
• utilisation si nécessaire d’une aide technique à la marche adaptée au trouble locomoteur identifié;
• travail de l’équilibre postural statique et dynamique;
• renforcement musculaire des membres inférieurs;
• apprentissage et travail de relever du sol.

Question 27

A faire en cas d’ostéoporose avérée

Answer 27

entreprendre un traitement de l’ostéoporose pour prévenir les fractures

Question 28

A faire en cas de syndrome post chute = urgence gériatrique

Answer 28

• hospitalisation;
• rééducation fonctionnelle;
• soutien psychologique;
• prise en charge pluridisciplinaire

Question 29

Rédaction de l’ordonnance type de kinésithérapie pour un sujet âgé post-chute

Answer 29

Kinésithérapie motrice plurihebdomadaire (souvent à domicile initialement).

Rééducation de la marche (éventuellement avec aide technique, déambulateur, canne).

Travail de musculation proximale des membres inférieurs.

Travail de l’équilibre.

Travail des transferts (lit, fauteuil, toilette).

Travail de relever du sol en cas de chute.

Soins urgents (pour ne pas attendre l’entente préalable de la CPAM).