Stratégie thérapeutique ostéoporose

Question 1

Principes généraux

Answer 1

1. En premier lieu, toujours penser: - calcium et vitamine D; - mesures générales.
2. Choisir un traitement de l’ostéoporose.
3. Prescrire un cycle de 18 mois ou 3 à 5 ans selon la molécule.
4. Anticiper les séquences thérapeutiques (après dénosumab ou tériparatide).
5. Assurer le suivi

Question 2

Calcium

Answer 2

• L’apport en calcium doit être de 1 200 mg/j chez la personne agée.
• Privilégier les apports naturels (au moins un produit laitier à chaque repas) car le calcium per os est mal toléré (nausées, constipation), source de mauvaise observance.
• Favoriser la boisson d’eaux fortement minéralisées (Hépar, Contrexéville par exemple).

Question 3

Vitamine D

Answer 3

En cas de déficience ou de carence en vitamine D, une recharge du stock vitaminique est indiquée en utilisant par exemple le protocole de Souberbielle :
• 4ampoulesde 100000ou80000unitésespacéesde 15jourssi 25(OH)D <10ng/ml(25mmol/lJ;
• 3 ampoules espacées de 15 jours si 25(OH) D comprise entre 10 et 20 ng/ml (25-50 mmol/I);
• 2 ampoules espacées de 15 jours si 25(OH) D comprise entre 20 et 30 ng/ml (50-75 mmol);
• avec relais par un traitement quotidien (cholécalciférol 800 Ul/j) ou trimestriel (100000 UI) à vie.

Question 4

Mesures générales

Answer 4

• Suppression des facteurs de risque modifiables (alcoolisme. tabagisme).
• Activité physique en charge (programmes spécifiques d’exercices physiques adaptés aux sujets ostéoporotiques).
• Prévention des chutes +++++ .
• Port d’un protecteur de hanche : efficacité limitée par une mauvaise observance

Question 5

Traitement de premiere intention

Answer 5

1. utiliser en première intention un traitement injectable en l’absence de contre-indication en privilégiant : - acide zolédronique après FESF,
   - tériparatide en présence d’au moins deux fractures vertébrales,
   - dénosumab quand la clairance de la créatinine est comprise entre 15 et 30 mVmin.
2. Dans les autres s ituations, les biphosphonates oraux constituent la première intention, le dénosumab pouvant être donné en relais des biphosphonates ou en première intention en cas de clairance de la créatinine comprise entre 15 et 30 ml/min

Question 6

3 indications ttt

Answer 6

En cas de:
• fracture sévère;
• ou de DMO très basse (T -score < 3);
• ou de comorbidités avec polymédication (notamment troubles mnésiques avec risque de défaut d’observance des traitements oraux);

Question 7

Séquences thérapeutiques

Answer 7

1. Le tériparatide après 18 mois devra être relayé par un traitement antirésorbeur (biphosphonate ou en seconde intention dénosumab).
2. Le dénosumab, vu l’accélération du remodelage et le risque de fracture qui accompagne son arrêt. devra être relayé par au moins 1 an de biphosphonates.

Question 8

Suivi du traitement

Answer 8

Un dosage de CTX sérique (télopeptides C terminaux du collagène de type I qui est un marqueur de résorption osseuse) peut être réalisé entre le 3’ et 12’ mois sous biphosphonates ou dénosumab.
Le fait que le CTX ne revienne pas à la médiane des femmes non ménopausées suggère une inefficacité du traitement et l’intérêt de le changer (passer à un autre traitement, changer de galénique ou vérifier l’observance).
Le suivi comprendra une évaluation régulière de la fonction rénale, de la calcémie ou de l’éventuelle survenue de contre-indications spécifiques à chaque traitement.
Une DMO sera réalisée après 3 à 5 ans de traitement pour décider de sa poursuite, sa modification ou son arrêt.

Question 9

Durée du traitement

Answer 9

Les médicaments anti-ostéoporotiques sont habituellement prescrits pendant 3 à 5 ans (hormis pour la PTH qui est prescrite 18 mois et relayée par un biphosphonate). Un cycle de 3-5 ans est prescrit.

Question 10

Quand prescrire une deuxième séquence de 3 à 5 ans?

Answer 10

En cas de :

• survenue de fracture sous traitement;
• nouveaux facteurs de risque de fracture ajoutés;
• diminution significative de la DMO à l’un des deux sites (FESF et rachis) (>=0.03 g/cm’) ou en cas de persistance d’un T-score abaissé<= - 2,5).

Question 11

Prévention

Answer 11

La prévention de l’ostéoporose primitive fait appel à diverses mesures visant à corriger les facteurs de risque modifiables. Ces mesures doivent être mises en œuvre à différents moments de la vie: apports alimentaires riches en calcium et, d’une façon plus générale, alimentation équilibrée avec apports suffisants en protides, prévention ou arrêt du tabagisme et de l’alcoolisme, détection et correction des carences en vitamine D et en calcium, activité physique régulière. Chez les femmes ayant une ménopause précoce ou chirurgicale, le THS de la ménopause doit être discuté s’il existe des troubles du climatère et en l’absence de contre-indication. Chez les patients sous corticothérapie prolongée. un traitement préventif de l’ostéoporose par biphosphonates doit être mis en œuvre