Risques liés aux médicaments et biomatériaux : prévention primaire Flashcards
Les effets indésirables médicamenteux
Les effets indésirables médicamenteux (EIM} sont synonymes de iatrogénie médicamenteuse. Ce terme regroupe l’ensemble des effets indésirables médicamenteux, y compris ceux liés à la diminution de l’efficacité en rapport avec un défaut d’observance (ex. : décompensation d’une insuffisance cardiaque en lien avec l’arrêt volontaire ou non d’un traitement diurétique; état confusionnel aigu secondaire à un sevrage brutal en benzodiazépine).
Définition d’un EIM selon l’OMS
Pour l’OMS: .c une réaction nocive et non souhaitée à un médicament. survenant à des doses utilisées à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement,.. Cette définition sous~ entend que l’utilisation du médicament intervient dans le cadre d’une bonne pratique de prescription.
Définition d’un EIM pour l’Europe
Pour l’Europe: i( conséquence d’un mésusage d’un médicament, soit au décours d’un acre volontaire de prescription d’un médicament hors AMM ou d’une non prise intentionnelle par le malade». Cette nouvelle définition est aussi décrite sous le terme de prescription médicamenteuse inappropriée (PMI). Elle intègre la notion d’erreur médicamenteuse pouvant relever de la responsabilité du prescripteur ou de celle du malade, par exemple en lien avec une observance aléatoire.
Les PMI Prescriptions Médicamenteuses Inappropriée associent
- les mésusages des médicaments, autrement dit ceux qui ne sont pas adaptés à la pathologie et/ou au malade concerné Oa surprescription ou overuse);
- les prescriptions excess ives de médicament dont l’efficacité et le service médical rendu sont inférieurs au cout (la prescription inadaptée ou misuse);
- la non-prescription d’un médicament potentiellement approprié (omission de prescription ou underuse).
Les personnes âgées sont particulièrement exposées au risque de iatrogénie médicamenteuse :
- modifications des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments avec l’age;
- risque d’EIM x 2 par rapport aux sujets jeunes;
- 1O % des admissions aux urgences après 65 ans et 20 % après 80 ans sont en lien direct ou indirect avec un EIM;
- la polymédication est directement responsable d’une fréquence é levée des EIM.
l es conséquences des EIM sont plus marquées chez les sujets agés :
- décompensation dites « en cascade». l ‘exemple d’un état confusionnel aigu responsable d’un déconditionnement physique en lien avec la consommation de plusieurs psychotropes est source d’une perte d’indépendance fonctionnelle ultérieure. Ce risque de perte d’indépendance fonctionnelle secondaire à la iatrogénie a été démontré en mesurant les activités de base de la vie quotidienne (ADl) dans une population de personnes agées hospitalisées: dépendance iatrogène évitable 8 fois sur 1 O (d. chapitre 13);
- diagnostic souvent tardif : la présentation sémiologique des symptômes est atypique dans cette population, par exemple sous la forme d’une chute considérée initialement comme idiopathique mais survenant en fait dans un contexte de sédation chronique générée par la prise d’un hypnotique
es E IM sont parfois aussi favorisés par des événements extrinsèques
l es E IM sont parfois aussi favorisés par des événements extrinsèques à la personne. Ains i, l’association de conditions climatiques caniculaires et la poursuite du traitement par un diurétique dans un contexte d’une diarrhée aiguë conduira à une déshydratation certa ine dont la conséquence métabolique, par exemple, sera une insuffisance réna le aiguë.
EIM et PA
les EIM sont :
• fréquents chez les personnes agées relevant d’une filière de soins gériatrique du fait de leurs caractéristiques favorisantes (modifications physiologiques liées au vieillissement, polypathologie, polymédication, dépendance fonctionnelle, et multiples hospitalisations);
• sévères à l’origine de décompensation en cascade, d’une morbimortalité et d’un surcoût en termes d’utilisation du système de soins;
• associés au vieillissement d’une part et à la polymédication (plus de cinq médicaments/j selon l’Académie nationale de pharmacie) d’autre part;
• sous-estimés et non diagnostiqués en raison d’une sémiologie atypique, d’une anamnèse parfois difficile en raison de la présence de troubles cognitifs, d’une absence de coordination des différents partenaires de santé impliqués dans les soins au patient agé.
Réflexe iatrogénique
Ces données incitent à une détection systématique (notion de« réflexe iatrogénique ») des EIM dans toute modification brutale de l’état de santé et qui reste inexpliquée par des causes somatiques évidentes. Les EIM sont évitables pour une bonne partie d’entre eux si une bonne pratique de prescription est respectée.
Prescriptions gériatriques : bonnes pratiques
Devant tout tableau clinique ou symptôme nouveau et/ou peu spécifique d’une affection somatique. la recherche d’une origine iatrogène (réflexe iatrogénique) doit être systématique. Cette suspicion est basée sur la notion d’alerte.
Les alertes peuvent se faire :
- par type de médicaments (vigilance accrue vis-à-vis de certaines classes notamment les traitements cardiovasculaires ou les psychotropes);
- par type d’événement clinique (par exemple, chute, état confusionnel aigu, déshydratation);
- par type de pathologie (initier un traitement dont l’indication est fondée sur un haut niveau de preuve : prévention des AVC ischémiques en cas de fibrillation atriale. prévention d’une ostéoporose en cas de fracture ostéoporotique);
- selon le type d’ordonnance (par exemple, le renouvellement systématique et standardisée des prescriptions).
l a prévention des EIM, outre cette méthodologie d’« alertes», repose sur:
- le respect des bonnes pratiques quant à la rédaction des ordonnances (encadré 18.1);
- l’utilisation d’outils d’aide à la prescription médicamenteuse appropriée tels que la conciliation médicamenteuse, le logiciel « STOPP/START » ou encore du modèle de prescription médicamenteuse chez le sujet agé (PMSA) de la HAS particulièrement développé pour les patients hospitalisés. Ces outils ne sont pas mutuellement exclusifs, leur utilisation pouvant être combinée.
Conciliation médicamenteuse (HAS 2016)
- recueillir l’information précise et exhaustive de l’ensemble des médicaments pris par une personne fy compris liée à l’automédication) en croisant via une enquête au moins trois sources (ex. : données du médecin traitant, du pharmacien, des aidants naturels … );
- regrouper les informations recueillies au sein d’un bilan médicamenteux à l’issue de cette phase de recueil comme par exemple proposée à l’admission d’un ma lade à l’hôpital;
- valider secondairement ce bilan médicamenteux c’est-à-dire définir parmi les traitements les PMI eVou les PMO;
- partager et exploiter ce bilan médicamenteux avec l’ensemble des acteurs de soins impliqués dans la santé du malade agé concerné (ex. : moment privilégié de la sortie de l’hôpital avant un retour à domicile ou en EHPAD). Cette méthode permet de lister et de corriger les différences recueillies et éventuellement méconnues des différents partenaires de soins (appelées divergence intentionnelle ou non intentionnelle).
Outil« STOPPISTART» 1/2
Cet outil validé en langue française et plus récemment disponible en version informatique est utile pour réaliser une évaluation objective et précise de la pertinence des médicaments prescrits chez une personne ~gée
Outil« STOPPISTART» 2/2
- permet de déterminer une adéquation entre la pathologie ciblée et son traitement en fonction des comorbidités, des syndromes gériatriques du patient et enfin des médicaments prescrits;
- penne! de détecter et de corriger des PMI (critères « STOPP
- pour screening tool of older persons· Prescriptions);
- permet de détecter et de corriger des PMO (ex. : absence de prévention secondaire en cas d’ostéoporose fracturaire, absence d’anticoagulation en cas de fibrillation atriale) (critères « START » pour screening tool to alert to right treatment);
- permet de réduire la polypharmacie et de limiter/prévenir les EIM dans une population gériatrique;
- ne permet cependant pas d’étudier l’adhésion au traitement qui relève de la responsabilité du malade et/ou de son aidant.
