Ostéoporose

Question 1

Définition

Answer 1

l’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une réduction de la densité minérale osseuse et une altération de la microarchitecture et de la qualité osseuse qui diminuent la résistance osseuse entrainant un risque accru de fracture.

Question 2

Deux mécanismes essentiels s’associent chez une personne pour expliquer la survenue d’une ostéoporose:

Answer 2

1. l’acquisition d’un pic de masse osseuse faible au cours de la croissance;
2. la perte osseuse accrue à l’âge adulte.
   La perte de masse osseuse et les altérations de qualité osseuse entraînent une diminution de la résistance biomécanique de l’os qui, lorsqu ‘elle atteint un certain seuil, appelé seuil fracturaire, augmente le risque fracturaîre en cas de traumatisme à basse énergie (fracture non traumatique ou de fragilité). Ceci explique qu’après une fracture de fragilité le risque de nouvelle fracture est plus élevé qu’en l’absence de fracture prévalente, ce risque étant dépendant du nombre de fractures prévalences.

Question 3

Indication de radiographie du rachis pour suspicion de fracture vertébrale aiguë :

Answer 3

• après la ménopause ou après 60 ans chez l’homme;
• douleur vertébrale aiguë;
• diminution de taille inexpliquée ~ 4 cm ou diminution ~ 2 cm prospective ou modification de la courbure rachidienne (cyphose);
• en particulier si corticothérapie ou inhibiteurs de l’aromatase (fragilité osseuse trabéculaire).

Question 4

Témoin des comorbidités associées, le pronostic à 1 an des FESF est grave, en particulier chez l’homme:

Answer 4

• 20-30 % de mortalité;
• 20-25 % d’institutionnalisation;
• 40-60 % de perte importante d’autonomie, essentiellement motrice.

Question 5

Toute fracture survenant après un traumatisme à bas niveau d’énergie (inférieur ou égal à une chute de sa hauteur) et après l’age de 50 ans doit faire évoquer une ostéoporose ! … Sauf

Answer 5

en cas de fracture d’os indemnes d’ostéoporose:
• crane, face;
• rachis cervical;
• trois premières vertèbres thoraciques;
• doigts et orteils.

Question 6

L’age

Answer 6

est un facteur de risque d’ostéoporose mais n’est cependant pas suffisant pour atteindre le seuil fracturaire. A l’age doit donc s ‘associer un ou plus ieurs autres facteurs de risque (tableau 4.2), et l’ostéoporose peut aussi être secondaire à une autre étiologie

Question 7

facteurs de risque d’ostéoporose (1)

Answer 7

• la carence œstrogénique chez la femme : ménopause essentiellement, d’autant plus qu’elle est précoce et quelle que soit son origine (naturelle ou par ovariectomie);
• l’hyperparathyroïdie : le plus souvent secondaire (parathormone élevée et calcémie normale ou basse) à des apports calciques ou en vitamine O insuffisants (carence alimentaire. exposition solaire insuffisante, insuffisance rénale), plus rarement primitive (calcémie élevée et parathormone normale ou haute):
• le caractère familial : la variance de la masse osseuse dépend de la génétique dans une proportion de 70 à 80 % et le risque de survenue d’une fracture est élevé chez les femmes ayant un antécédent de FESF au premier degré (mère, sœur par exemple);
• la sédentarité : une activité physique régulière,
• en charge », augmente le gain de masse osseuse au cours de la croissance et contribue à préserver le capital osseux à l’age adulte. A l’inverse, l’immobilisation ou l’alitement prolongé induisent une perte osseuse;
• un faible poids (un indice de masse corporelle faible), la prise de toxiques osseux (tabagisme. corticoïdes, alcool, antiandrogènes, antiaromatases, anti-œstrogènes en particulier) et certaines maladies (hyperthyroîdie, ostéogenèse imparfaite. maladies inflammatoires, hémochromatose, en particulier) sont aussi à l’origine d’une altération de la qualité osseuse

Question 8

Facteurs de risque d’ostéoporose (2)

Answer 8

1. Sexe féminin, antécédents familiaux, origine caucasienne ou asiatique; faible poids (IMC < 19 kgtm’)
2. Faibles apports calcique~ dénutrition, alcoolisme
   Tabagisme, faible activité physique
3. Ménopause précoce ou ancienne ou ovariectomie, maigreur (faible IMC)
4. Nulliparité, diurétiques hypercalduriants, carence en vitamine C. carence en vitamine O; maladies ,ares (ostéogenèse imparfaite, mastocytose, Ehlers-Dan lo~ Marian, lithiases rénales calciques récidivantes par hypercalciurie, intolérance au lactose)

Question 9

étiologies ostéoporose primaire

Answer 9

• Vieillissement

- Carence en œstrogènes

Question 10

étiologies ostéoporose secondaire

Answer 10

• Immobilisation prolongée
• Ma ladies endocriniennes: Cushing, hypogonadisme. acromégalie. insuffisance antéhypophysaire. hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie prima ire, hémochromatose
• Ma ladies de l’appareil digest~ : gastrectomie, résections intestinales étendue~ entérocolopathies inflammatoires. syndromes de malabsorption, maladie cœliaque ..
• Rhumatismes inflammatoires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthropathies …
• In tolérance au lactose
• Insuffisance rénale chronique

Question 11

déterminant principal du risque de fracture ostéoporotique

Answer 11

diminution de la densité minérale osseuse (DMO)

Question 12

Autre facteurs de risque de fracture ostéoporotique en dehirs de la DMO

Answer 12

• un antécédent personnel de fracture ostéoporotique. ce d’autant qu’il s’agit d’une fracture sévère, augmente significativement le risque de survenue d’une nouvelle fracture. indépendamment de la valeur de la DMO;
• la survenue d’une chute est un facteur de risque majeur de fracture. particulièrement chez les personnes agées. La démarche devant une chute doit donc être entreprise de manière très rigoureuse (d. chapit re 9), afin de mettre en place une intervention qui limitera le risque de récidive.

Question 13

l e diagnostic d’ostéoporose repose sur la constatation :

Answer 13

• d’une fracture ostéoporotique suspectée devant une fracture « non traumatique» ou après traumatisme de faible énergie (c’est-à-dire dont l’intens ité est inférieure ou éga le à une chute de sa hauteur) ou l’existence de facteurs de risque d’ostéoporose;
• eVou d’une densité osseuse basse mesurée par absorptiométrie à rayons X en double énergie (dual X-ray absorptiometry [DXA) ou ostéodens

Question 14

DMO en population générale, en cas de signes d’ostéoporose ou en cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :

Answer 14

• découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébra le (défonnation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident,
• antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crane, des orteils, des doigts et du rachis cervicaO,
• lors d’une corticothérapie systémique (de préférence au début) prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone,
• antécédent documenté de pathologie ou de traitement inducteur d’ostéoporose: hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation par orchidectomie ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH)) et ostéogenèse imparfaite;

Question 15

DMO • chez les femmes ménopausées :

Answer 15

• antécédents de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au l” degré,
• indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
• ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause,
• antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à la dose de corticoïde équivalent prednisone > 7,5 mg par jour.

Question 16

Plus récemment, le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GR IO - recommandations 2018) a proposé d’ajouter pour la DMO remboursée

Answer 16

l’antécédent de chute dans la dernière année, comme facteur devant faire rechercher une ostéoporose ostéodensitométrique, la chute étant un facteur de risque de fracture indépendant de la densité osseuse.

Question 17

La densité minérale osseuse (DMO) chez le sujet agé :

Answer 17

doit être mesurée au niveau de l’extrémité supérieure du fémur car la mesure au niveau du rachis n’est pas conseillée car souvent faussée par l’arthrose vertébrale, très fréquente chez le sujet agé;
• est une méthode précise (1 à 2 %), reproductible (coefficient de variation : 0,5 à 1 %), non irradiante; • est exprimée en g/cm2, ou en valeur relative (%) ou déviations standard (DS) par rapport à un sujet de même sexe et de même age (Z-score) ou bien par rapport à un sujet de même sexe et agé de 25 et 40 ans (T-score);
• est très prédictive du risque fracturaire ultérieur: toute diminution de 10 % ou d’une déviation standard de la DMO multiplie par 2 le risque fracturaire.

Question 18

Ne pas confondre +++ : concernant la DMO

Answer 18

• l’ostéoporose densitométrique définie par l’OMS par un T-score .:,;- 2,5;
• et le seuil de DMO qui indique un traitement anti-ostéoporotique selon le risque fracturaire, dépendant d’autres facteurs te ls que les antécédents de fracture et des autres facteurs listés à-après.

Question 19

Ainsi en 2018, le GRIO recommande (fig. 4.5) l’introduction d’un traitement anti-ostéoporotique

Answer 19

• en cas de T-score .:,; - 1 en cas d’antécédent de fracture sévère (FESF par exemple);
• en cas de T-score .:,; - 2 en cas de fracture non sévère (poignet par exemple);
• en cas de T-score .:,; - 3 en l’absence de fracture;

Question 20

La recherche d’une ostéoporose secondaire repose essentiellement

Answer 20

sur les données cliniques : études des antécédents et des traitements reçus, examen à la recherche de signes de maladies endocriniennes, rhumatologiques ou digestives. L’ostéoporose concerne 7 à 8 % des hommes ~gés, ma is les ostéoporoses secondaires sont plus fréquentes et concernent environ la moitié des cas, en recherchant en particulier des signes cliniques et biologiques d’intoxication alcoolique chronique, d’hémochromatose, d’hypogonadisme ou d’hypercorticisme

Question 21

Le diagnostic différentiel de l’ostéoporose est essentiellement représenté par

Answer 21

les atteintes osseuses d’origine cancéreuse, notamment le myélome et les métastases osseuses. Là encore, le contexte clinique peut orienter vers ces diagnostics

Question 22

Devant une fracture vertébrale, plusieurs éléments plaident en faveur de sa nature ostéoporotique, mais ne l’affirment pas :

Answer 22

• fracture située sous la quatrième vertèbre dorsale;
• absence d’ostéolyse;
• respect du mur vertébral postérieur et de l’arc postérieur en particulier les pédicules.

Question 23

En cas de doute devant une fracture vertébrale, la réalisation d’un

Answer 23

scanner, ou mieux d’une IRM, permettra de confirmer l’absence de signes évocateurs d’une autre origine, en particulier tumorale.

Question 24

L’enquête diagnostique doit être complétée par les dosages biologiques suivants :

Answer 24

• CRP;
• électrophorèse des protides:
• calcémie, phosphorémie;
• créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine;
• ± TSH (car l’hyperthyroïdie est une cause de perte osseuse);
• avec dosage de la vitamine D totale (02 + 03) systématique puisqu’une OMO basse ou une fracture peuvent être liées à une ostéomalacie et qu’une normalisation du statut vitaminocalcique est un prérequis pour optimiser l’efficacité des traitements anti-ostéoporotiques.
Le dosage est remboursé dans cette situation de doute sur une ostéomalacie et avant mise en place d’un traitement anti-ostéoporotique

Question 25

Principe général du traitement

Answer 25

e risque de fracture ostéoporotique est directement corrélé à la diminution de la masse osseuse qui elle-même dépend du capital osseux acquis en fin de croissance et de la quantité de tissu osseux perdue ultérieurement. Le risque de fracture est aussi relié à d’autres facteurs non osseux comme le risque de chute. La prévention de l’ostéoporose et des fractures ostéoporotiques consiste idéalement à optimiser le pic de masse osseuse de fin de croissance et à ralentir ou empêcher la perte osseuse qui survient ultérieurement, sécuriser l’environnement et réduire le risque de chute.

Question 26

Traitements en gériatrie

Answer 26

Calcium/vitamine D : oui.
Bîphosphonates: oui.
Dénosumab : oui.
Tériparatide: oui.
Raloxîfène: pas après 70 ans, non abordé.
Traitement hormonal substitutif: pas d’indication, non abordé.

Question 27

Efficacité calcium vitamine D

Answer 27

• Efficacité pour prévenir les fractures non vertébrales chez des sujets agés carencés, vivant en institution ou confinés à domicile.
• Efficacité en partie liée à un effet sur la prévention des chutes.
• Efficacité établie avec une dose de calcium d’au moins 1 g/j et une dose de vitamine D d’au moins 800 Ul/j. Chez les sujets agés en institution des doses séquentielles de vitamine 03 peuvent être prescrites : 100000 à 200000 UI tous les 3 mois en solution buvable, par exemple

Question 28

Calcium vit D

Answer 28

Chez les personnes agées non institutionnalisées, les apports en calcium et vitamine D ne permettent pas de prévenir les fractures. Toutefois, en cas d’ostéoporose, la prescription d’un traitement par calcium (1 g/j) et vitamine D (800 Ul/j) doit être systématique sauf cas particulier, dans la mesure où l’efficacité des médicaments anti-ostéoporotiques n’a été montrée qu’en cas de normalisation du statut vitaminocalcique.

Question 29

BisP

Answer 29

Prescription de première intention dans l’ostéoporose de la personne agée; les principaux effets secondaires des biphosphonates et leur prévention sont décrits dans le tableau 4.4.
• Action anti-ostéoclastique.
• Efficacité pour : - augmenter la dens ité minérale osseuse; - diminuer le risque de fracture vertébrale et non vertébrale.

Question 30

CI BisP

Answer 30

d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mVmin, voire 35 ml/min pour le zolédronate) et en cas d’hypocalcémie.

Question 31

Bis P

Answer 31

La décision de début de traitement par biphosphonates passe par une évaluation du rapport risque (dentaire essentiellement)/bénéfice (sur la récidive fracturaire). Ainsi, il ne faut pas décaler le moment de l’instauration du traitement par biphosphonates quand le risque de refracture dans l’année est é levé, en particulier après une fracture sévère (vertèbre, ESF, bassin, tout particulièrement), et le traitement peut être débuté avant une consultation chez le dentiste après un examen buccodentaire au lit du malade sans foyer évident. Mais si le pronostic «dentaire• nécessite une prise en charge avec besoin d’avulsions urgentes pour des raisons infectieuses par exemple, il est alors préférable d’attendre la consultation et les soins chez le dentiste et jusqu’à la cicatrisation de la muqueuse.

Question 32

Plusieurs molécules ont une indication dans l’ostéoporose et plusieurs modalités d’administration sont disponibles :

Answer 32

une prise hebdomadaire: alendronate 1 cp à 70 mg, risédronate 1 cp à 35 mg;
• une prise mensuelle : risédronate 2 cp à 75 mg (2 jours consécutifs);
• une prise annuelle: zolédronate 4 mg en perfusion veineuse d’au moins 20 minutes. l ‘alendronate et le risédronate sont indiqués dans la prévention de l’ostéoporose induite par les corticoîdes. Ces médicaments sont remboursés dans le traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée et chez l’homme à haut risque de fracture

Question 33

Dénosumab

Answer 33

• Anticorps anti-RANK ligand : ce traitement inhibe la résorption osseuse en inhibant l’action de RANK ligand sur le récepteur RANK des ostéoclastes.
• Réduit de 68 % l’incidence des fractures vertébrales, de 20 % l’incidence des fractures non vertébrales et de 40 % l’incidence des fractures de hanche.
• Administration par injection sous-cutanée de 60 mg tous les 6 mois pendant 3 ans

Question 34

Indications Denosumab

Answer 34

• Indiqué dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé de fracture, en seconde intention en relais des biphosphonates ou en cas de contreindication aux biphosphonates (clairance de créatinine s 30 ml/min). A l’arrêt du traitement par dénosumab, il existe une accélération du remodelage qui expose rapidement à nouveau à un risque fracturaire, nécessitant un relais pendant un an par un biphosphonate.
• Peut être prescrit en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine .:: 15 ml/min) sans modification de posologie.

Question 35

CI Denosumab

Answer 35

Comme les biphosphonates, le dénosumab est contre-indiqué en cas d’hypocalcémie, peut induire une ostéonécrose de la machoire et exceptionnellement des fractures atypiques de hanche (imposant dés lors les mêmes précautions d’emploi que les biphosphonates

Question 36

Parathormone (PTH) 1-34 ou tériparatide

Answer 36

• Équivalent de la parathormone recombinante. • Stimule la formation osseuse : c’est la seule molécule ayant cette action actuellement.
• Prévient les fractures vertébrales (- 65%) et périphériques (- 53 % pour les fractures du col).
• Administré par voie sous-cutanée quotidienne (20 µg/j), pour une durée de traitement au maximum de 18 mois

Question 37

Indications teriparatide

Answer 37

Remboursé uniquement en présence d’au moins deux fractures vertébrales. Dans cette indication, il est considéré comme un traitement de première intention dans les recommandations du GRID de 2018. Le traitement sera relayé après 18 mois par un traitement par un antirésorbeur (biphosphonate ou en seconde intention dénosumab) en l’absence de contreindication (le traitement peut être poursuivi 24 mois mais ne sera remboursé que 18 mois).

Question 38

CI tériparatide

Answer 38

la maladie de Pagel, l’ostéomalacie, les antécédents de radiothérapie ou de tumeur osseuse, l’hypercalcémie, l’hyperparathyroîdie primitive, l’insuffisance rénale sévère

Question 39

effets secondaires teriparatide

Answer 39

céphalées, des nausées, des hypotensions orthostatiques. Une hypercalcémie asymptomatique transitoire survient dans 20 % des cas dans les heures qui suivent l’injection