Trombose Venosa Profunda Flashcards
CONCEITO DE TVP
੦ formação aguda de trombos nas veias do sistema venoso profundo, com obstrução parcial ou oclusão
੦ 80-95% em MMII
੦ proximal ou distal
O QUE É A TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL?
੦ trombose aguda das veias do sistema venoso superficial
੦ espontânea, após acesso venoso ou pós-trauma
QUAL O TTO DA TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL?
- AINH, cuidados locais
- situações especiais
- crossas de safenas
- veias perfurantes
› embolização????
› cirurgia versus anticoagulação (depende da localização)
› sem consenso
FISIOPATOLOGIA DA TVP
੦ tríade de Virchow
* lesão endotelial
* hipercoagulabilidade
* estase venosa
੦ o trompo começa em áreas de baixo fluxo
* cúspides valvares
੦ chega a oclusão venosa em 24-36 horas
** formação do trompo –> aumenta de tamanho –> gera edema –> pode progredir distal ou proximal –> pode levar a embolia
FATORES DE RISCO PARA TVP
Idade
Punção central
Trombofilias
Anestesia geral
Cirurgia recente
Gravidade da doença de base
Traumas
Síndrome do anticorpo antifosfolípide
Gravidez e puerpério
Quimioterapia
Imobilidade cirúrgica
Varizes
TVP ou embolia pulmonar prévia
Obesidade
Síndrome nefrótica
Anticoncepcional oral / Reposição hormonal
Doença inflamatória intestinal
Insuficiência cardíaca congestiva
Policitemia vera
Acidente vascular cerebral
Isquemia arterial
Infecção
Vasculite
FISIOPATOLOGIA – TRÍADE DE VIRCHOW
LESÃO ENDOTELIAL - EXEMPLOS
੦ cirurgias (perto de osso longo ou estrutura pélvica prox das veias)
* ortopédicas
* urológicas
* ginecológicas
੦ traumas
੦ infecções
੦ punções centrais
* TVP MMSS – principal causa!
FISIOPATOLOGIA – TRÍADE DE VIRCHOW
HIPERCOAGULABILIDADE - EXEMPLOS
੦ pós-operatório
੦ gestação e puerpério
੦ estrógenos e contraceptivos
੦ neoplasias (subst coagulante)
੦ idade avançada
੦ trombofilias
TROMBOFILIAS ASSOCIADAS A TVP
੦ fator V de Leiden
੦ gene da protrombina
੦ def. de antitrombina
੦ def. de proteína C
੦ def. de proteína S
੦ hiper-homocisteinemia
੦ fator VIII
੦ fibrinogênio
FISIOPATOLOGIA – TRÍADE DE VIRCHOW
Estase venosa - Exemplos
੦ imobilizações
* viagens longas
੦ paralisias
੦ anestesia geral
੦ gestação
੦ obesidade
੦ ICC
੦ IVC
QUADRO CLÍNICO
੦ dor = 86,7%
੦ edema = 86,7%
੦ empastamento muscular = 86,7%
੦ dor no trajeto venoso = 63,3%
੦ dilatação venosa superficial = 48,6%
੦ cianose = 17,5%
**mas precisa de exames de imagem p/ dx
TESTES CLÍNICOS
੦ sinal de Homan = 61,7% (dorsiflexão dolorosa)
੦ sinal de Bancroft = 69,7% (compressão pant.)
੦ sinal da bandeira (percussão da pant.)
੦ sinal de Lowenberg (apertar a pant. com manguito)
COMPLICAÇÕES
- Embolia pulmonar
- Síndrome pós-trombótica
- Flegmasia alba dolens
- Flegmasia cerúlea dolens
CARACTERÍSTICAS DA EMBOLIA PULMONAR NA TVP
੦ impactação de trombos na árvore pulmonar
੦ sintomas cardiorrespiratórios
੦ veias sistêmicas/câmara direita
੦ 20-50% dos pacientes com TVP proximal não
tratados
੦ morte súbita em 25% dos sintomáticos
੦ quanto maior a veia, maior a chance
**manifestações da mesma doença
CARACTERÍSTICAS DA SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA NA TVP
੦ IVC grave pós-TVP
Devido =
- oclusão crônica;
- recanalização + perda valvular
੦ ocorre em 29-79% após TVPs proximais
CARACTERÍSTICAS DA FLEGMASIA ALBA DOLENS NA TVP
੦ trombose iliofemoral
- associado a vasoespasmo arterial reacional
੦ dor
੦ edema intenso
੦ palidez/diminuição de pulsos
CARACTERÍSTICAS DA FLEGMASIA CERÚLEA DOLENS NA TVP
੦ trombose iliofemoral + sistema venoso superficial
੦ gangrena venosa (edema intenso, que evolui com necrose)
੦ dor
੦ edema intenso
੦ cianose/frialdade
੦ flictenas e necrose
EXAMES COMPLEMENTARES
- USG Doppler
- Flebografia
- Angio-TC e angio-RNM
- D-dímero
USG DOPPLER NA TVP
੦ exame de escolha para TVP
੦ avalia compressibilidade e fluxo
*comprime a veia com o transdutor e analisa se ela colabou ou não
*ausência de fluxo
੦ menor acurácia: veias distais, MMSS
੦ assintomáticos
FLEBOGRAFIA NA TVP
੦ padrão-ouro
੦ muito invasivo
੦ não utilizado de rotina
੦ situações de exceção
੦ estudos clínicos
ANGIO-TC E ANGIO-RNM NA TVP
੦ sem benefício em MMII em relação ao Doppler
੦ bom uso em veia cava
੦ diagnóstico de embolia pulmonar
**uso se suspeito de embolia ou áreas inacessíveis ao usg
D-DÍMERO NA TVP
੦ produto de degradação da fibrina
੦ (+) na presença de trombos ativos
੦ alta sensibilidade
੦ baixa especificidade
ESQUEMA DE CONDUTA DX DIANTE EDEMA DE MEMBRO
D-DÍMERO
- neg = exclui tvp
- posit = USG doppler –> se tvp = anticoagulação // se ñ = repetir usg em 48 // se continuar sem = orientação e meia elástica
OBEJETIVOS DO TTO DA TVP
੦ prevenir a progressão do trombo
੦ prevenir a ocorrência de TEP
੦ aliviar a estase venosa
MEDIDAS GERAIS NO TTO DA TVP
੦ posição de Trendelenburg (elevar membro)
੦ analgésicos
੦ anti-inflamatórios
੦ meia elástica
* 30-40 mmHg
੦ deambulação precoce (estimulo do retorno venoso)
* controverso
TTO MEDICAMENTOSO NA TVP
- Anticoagulação injetável
੦ heparina não fracionada (uso EV ou SC)
੦ HBPM (uso SC)
੦ fondaparinux (uso SC) - Anticoagulação oral
੦ varfarina
੦ dabigatrana (Pradaxa®)
੦ rivaroxabana (Xarelto®)
੦ apixabana (Eliquis®)
੦ edoxabana (Lixiana®) - Drogas fibrinolíticas
HNF: DOSE E PREFERÊNCIA
- dose de ataque: 80 un/kg
- manutenção: 18 un/kg
- controle visando a RT entre 1,5-2,5
- preferência na IRC avançada
**SC OU EV
HBPM: DOSE E CARACTERÍSTICAS
- enoxaparina
- anticoagulação plena: 1 mg/kg a cada 12 horas
- dose-efeito confiável sem monitorização
- controle pela dosagem de fator Xa
**SC
FONDAPARINUX: DOSE E DEFINIÇÃO
- inibidor do fator Xa
- dose de anticoagulação
› < 50 kg: 5 mg/dia
› 50-100 kg: 7,5 mg/dia
› > 100 kg: 10 mg/dia - uso por 5-10 dias
**SC
VARFARINA: DOSE E AÇÃO
- ação indireta
- antagonista competitivo da vitamina K
- restringe a produção de fatores de
coagulação vitamina K-dependentes (II, VII,
IX, X) - controle pelo INR (entre 2 e 3)
- ação em 3-5 dias
- heparina inicialmente
DABIGATRANA: DOSE E AÇÃO
- inibidor direto da trombina
- 150 mg a cada 12 horas
- iniciar com HBPM por 5 dias
- controle laboratorial desnecessário
RIVAROXABANA: DOSE E AÇÃO
- inibidor do fator X ativado
- 15 mg a cada 12 horas por 21 dias; após, 20
mg/dia - uso em monoterapia
- controle laboratorial desnecessário
APIZABANA: DOSE E AÇÃO
- inibidor do fator X ativado
- 10 mg de a cada 12 horas por 7 dias; após, 5 mg a cada 12 horas
- uso em monoterapia
- controle laboratorial desnecessário
EDOXABANA: DOSE E AÇÃO
- inibidor do fator X ativado
- 60 mg/dia
- iniciar com HBPM por 7 dias
- controle laboratorial desnecessário
ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS
- liberados para uso em monoterapia
› rivaroxana
› apixabana - uso combinado (necessário heparina inicialmente)
› dabigatrana
› edoxabana
DROGAS FIBRINOLÍTICAS: OBJETIVO
੦ trombose de veias ilíacas e subclávias
੦ minimizar efeitos tardios da síndrome pós-trombótica
੦ coloca um cateter intratrombo multiperfurado e injeta drogas fibrinolíticas em dose baixa e infusão contínua // p/ limpar
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA TVP
੦ aspiração endovascular de coágulos
* trombectomia venosa
* tromboses extensas e com quadro clínico de gravidade
* flegmasias principalmente (por ter um risco maior de complicações)
੦ tratamento de síndromes compressivas
* síndrome de Cockett
* compressão da VICE pela AICD
O QUE É O FILTRO DE CAVA NA TVP?
੦ dispositivo metálico implantado na veia cava que impede a progressão de trombos de diâmetros maiores que os vãos das malhas do filtro
੦ podem ser temporários
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DO FILTRO DE CAVA NA TVP
- contraindicação à anticoagulação
- TEP na vigência de anticoagulação
- suspensão forçada da anticoagulação
- após embolectomia pulmonar
INDICAÇÕES RELATIVAS DO FILTRO DE CAVA NA TVP
- embolia séptica
- baixa reserva pulmonar
O QUE NÃO INDICA O USO DE FILTRO DE CAVA NA TVP
੦ TVP extensa
੦ TVP + TEP no ato do diagnóstico
