Derrame Pleural Flashcards
ANATOMIA DO ESPAÇO PLEURAL
PLEURA PARIETAL –> ESPAÇO PLEURAL –> PLEURA VISCERAL –> CAPILARES A. BRONQUICAS –> ALVÉOLOS
DEFINIÇÃO
੦ acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural
੦ doença pleural primária
੦ manifestação pleural de doença sistêmica
FISIOPATOLOGIA
੦ aumento da formação
* ↑ líquido intersticial pulmonar
* ↑ pressão intravascular
* ↑ permeabilidade capilar
* ↓ pressão oncótica
੦ diminuição da absorção
* obstrução dos linfáticos da pleura parietal
* ↑ permeabilidade vascular sistêmica
੦ combinação dos dois fatores
੦ passagem de líquido do espaço peritoneal
QUADRO CLÍNICO
੦ assintomático
੦ dor
੦ tosse
੦ dispneia
EXAME FÍSICO
੦ inspeção: expansibilidade diminuída
੦ palpação: diminuição do frêmito toracovocal
੦ percussão: macicez ou submacicez; delimitação do nível líquido
੦ ausculta: murmúrio reduzido ou abolido,
egofonia, atrito pleural; limite do derrame
DIAGNÓSTICO – RADIOLOGIA
POSTEROANTERIOR
Líquido pleural: detectável
੦ entre 100 e 150 mL
DIAGNÓSTICO – IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA
੦ distinção entre derrame, espessamento e lesões sólidas da pleura
੦ avaliar parênquima pulmonar
DIAGNÓSTICO – ULTRASSONOGRAFIA
MEIO DE INVESTIÇAÇÃO
TORACOCENTESE
CRITÉRIOS DE LIGHT
EXSUDATO
- pt pleura/pt sérica: > 0,5
- LDH pleura / LDH sérico: > 0,6
- LDH pleura (em relação ao sérico): > 2/3
TRANSUDATO
- pt pleura/pt sérica: < ou = 0,5
- LDH pleura / LDH sérico: < ou = 0,6
- LDH pleura (em relação ao sérico): < 2/3
SITUAÇÃO ESPECIAL (USO DE FUROSEMIDA) NA DIFERENCIAÇÃO DE EXSUDATO E TRANSUDATO
EXSUDATO
- abl sérica - alb pleural: < ou = 1,2 g/dl
TRANSUDATO
- alb sérica - alb pleural: > 1,2 g/dl
CAUSAS DE TRANSUDATO
Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência hepática – cirrose
Síndrome nefrótica
Hipoalbuminemia
–> TRATAR!
CAUSAS DE EXSUDATO
Infecções
Neoplasias
Digestivas
Ginecopatias
Colagenopatias
Drogas
Hemotórax
Quilotórax
–> INVESTIGAR!
ASPECTO DO LÍQUIDO PLEURAL
੦ amarelo citrino
* inespecífico: ICC, hepatopatia, tuberculose, neoplasia, colagenoses
੦ hemático
* neoplasia, TEP, trauma (pós-operatório)
੦ quiloso
* quilotórax
੦ purulento
* empiema
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
੦ bioquímica
* pH, proteínas totais, DHL, glicose, ADA, amilase, triglicérides
੦ citologia
* leucometria
* citologia oncótica (S ~ 90% para células neoplásicas)
* células leveduriformes
੦ microbiologia
* bacterioscopia, cultura geral
* baciloscopia, micológico direto e cultura p/BAAR e fungos
CITOLOGIA - LEUCOMETRIA
੦ predominância de neutrófilos → processo agudo
* derrame parapneumônico
* colagenoses/Tb fase aguda
* pós-manipulação
੦ predominância de linfócitos → processo crônico
* tuberculose
* neoplasia
* colagenoses
੦ predominância de eosinófilos → pós-hemotórax
* TEP
O QUE É ADA?
adenosina deaminase → conversão de adenosina
em inosina em linfócitos ativados
CAUSAS DE ADA
੦ tuberculose, empiema, linfomas
੦ considerar idade, perfil citológico e quadro
clínico
੦ > 35
* sensibilidade 82 a 100% para Tb
* especificidade 89 a 100%
DIFERENÇAS ENTRE O EMPIEMA
੦ presença de pus no espaço pleural
੦ exsudato neutrofílico
੦ bacterioscopia ou cultura +
੦ ADA > 40
੦ indicação de drenagem pleural
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EXSUDATOS
੦ empiema
੦ tromboembolia pulmonar
੦ pós-operatório cirurgia cardíaca
੦ doenças gastrintestinais
* pancreatite/abscessos/perfuração de esôfago
੦ colagenoses
੦ drogas
੦ hemotórax
੦ quilotórax
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
BIÓPSIA - pleuroscopia
TRATAMENTO NÃO INVASIVO
੦ específico
੦ sintomáticos
੦ nutrição
੦ oxigenoterapia
੦ fisioterapia
TTO INVASIVO
੦ toracocentese
੦ drenagem
੦ pleurodese
੦ toracoscopia
੦ decorticação
੦ pleurostomia
CLASSIFICAÇÃO DO DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO
Primário
੦ mesotelioma
੦ raro
Secundário
੦ neoplasias: pulmão, mama, ovário, linfoproliferações
੦ frequente
CONSIDERAÇÕES NO TTO DO DERRAME METATÁSTICO
੦ qual é a neoplasia e linha de QT?
੦ é sintomático?
੦ é recidivante?
੦ qual é o performance status?
੦ após punção, o pulmão expande?
TTO DO DERRAME METATÁSTICO
੦ toracocentese
੦ quimioterapia
੦ pleurodese
੦ derivação (toracostomia com drenagem fechada)
੦ pleurectomia
੦ terapias intrapleurais
QUAL A INDICAÇÃO DA PLEURODESE?
੦ derrame pleural maligno recidivante sintomático em paciente com pulmão expansível e com Karnofsky > 70
੦ malignidade pleural diagnosticada durante VATS
FASES FISIOPATOLÓGICAS DO DERRAME PARAPNEUMÔNICO
- EXSUDATIVA (inicial) - Água + proteínas
- FIBRINOPURULENTA (empiema) - Bactérias
- ORGANIZAÇÃO - Fibroblastos
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE PACIENTES COM INFECÇÃO PLEURAL
BACTERIOLOGIA LÍQUIDO PLEURAL - ADQUIRIDOS NA COMUNIDADE
Streptococcus spp. (~ 52%)
- S. milleri / S. pneumoniae / S. intermedius
Staphylococcus aureus (11%)
Aeróbios Gram negativos (9%)
- Enterobacterias / E. Coli
Anaeróbios (20%)
- Fusobacterium spp. / Bacteroides spp. / Peptostreptococcus spp.
BACTERIOLOGIA LÍQUIDO PLEURAL - INTRA-HOSPITALAR
Staphylococcus
- MRSA (25%) / MSSA (10%)
Aeróbios Gram negativos (17%)
- E. Coli / P. Aeruginosa / Klebsiella spp.
Anaeróbios (8%)
**cultura negativa em 40%
DRENAGEM EM INFECÇÃO PLEURAL
੦ purulento / organismos (Gram e/ou cultura +)
੦ pH Lpl < 7,2 / evolução clínica desfavorável
੦ glicose < 40 / DHL > 1000
੦ coleção septada → abordagem precoce
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
- DRENAGEM TORÁCICA
- DECORTICAÇÃO
- PLEUROSTOMIA -empiema cRônico
ANTIBIÓTICOS INDICADOS
੦ todos → direcionados PERFIL local/padrões resistência
੦ penicilinas (+inib B-lact), cefalosporinas e
metronidazol
* boa penetração pleural
ATB NÃO INDICADOS
੦ macrolídeos não indicados de rotina
੦ aminoglicosídeos → evitados
QUILOTÓRAX - CAUSAS
੦ traumático
੦ não traumático
* obstrução
(neoplasias, congênito, infecções, trombose venosa, idiopático)
COMPOSIÇÃO DO QUILOTÓRAX
੦ linfa: TGL > 110 mg/dL
੦ composição: gorduras, proteínas, glicose,
eletrólitos, vitaminas, linfócitos, imunoglobulinas
TTO DO QUILOTÓAX
Clínica
੦ jejum oral, dieta com triglicérides de cadeia média, alimentação parenteral, somatostatina
Quimioterapia
੦ nas doenças neoplásicas
Radioterapia
੦ quando indicada para tratamento da doença de base
TTO CIRÚRGICO DO QUILOTÓRAX
੦ drenagem do espaço pleural
੦ ligadura do ducto torácico
੦ convencional, videoassistida, pleurodese, shunt, pleuroperitoneal, pleurectomia, cola de fibrina
O QUE LEMBRAR DO DERRAME PLEURAL?
LUSTRE
L - LIGHT
U - USG (PROCEDIMENTOS
S - SINTOMAS
T - TRANSUDATO
R - RECIDIVANTE
E - EXSUDATO
