TRAUMA DE ABDOME‼️ Flashcards
Quando se deve fazer exploração cirúrgica em lesões por PAF e quais os órgãos mais acometidos?
1) Quando houver violação da cavidade peritoneal (feridas no abdome anterior) - 98% dos casos
2) Intestino delgado > cólon > fígado > estruturas vasculares abdominais
Indicações de laparotomia exploradora em feridas por trauma penetrante:
1) Instabilidade hemodinâmica
2) Evisceração
3) Sinais de peritonite
O que fazer quando não há indicação de laparotomia exploradora em lesão por arma branca?
Anestesia local e exploração manual do orifício para determinar se houve ou não violação da cavidade peritoneal
1) Exploração negativa = aponeurose íntegra. Alta hospitalar e cuidados locais.
2) Exploração positiva ou duvidosa = permanecer em unidade fechada e realizar exame físico e Hb seriados (a cada 8 horas). Se em algum momento houver instabilidade hemodinâmica ou sinais de peritonite, realizar laparotomia exploradora. Se houver queda da Hb > 3g/dL ou surgimento de leucocitose, realizar laparotomia exploradora, considerando TC ou LPD
Feridas em flanco ou dorso do abdome: como conduzir?
Pct hemodinamicamente estáveis: TC de abdome de triplo contraste
Quais os órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado?
1) Baço
2) Fígado
3) Retroperitônio
Quando indicar LPD ou FAST?
1) Pacientes que não possuem, de imediato, indicação cirúrgica
2) Vítimas em que o exame físico não é confiável pelo rebaixamento do nível de consciência
3) Pacientes em que a possível fonte de hemorragia é o abdome (politraumatizados, com contusão abdominal e fraturas pélvicas)
4) Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente
Como é realizado o LPD?
1) Colocação de cateter de diálise peritoneal através de incisão infraumbilical sob visão direta
2) Em gestantes e pacientes com fratura pélvica: incisão é supraumbilical
Quando o LPD é positivo?
1) Quando há retorno de > 10 ml de sangue ou conteúdo gastrointestinal na aspiração inicial
2) Se isso não ocorrer: infundir 1000 ml de SF, esperar 5 minutos para misturar e retornar 200 ml de líquido que deve ser mandado para análise. O resultado é positivo se:
2. 1) 100.000 hemácias/mm3 ou mais
2. 2) Amilase > 175 U/dL
2. 3) Pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares
2. 4) Leucócitos > 500
O que fazer quando o LPD é positivo?
Laparotomia exploradora
Contraindicações ao LPD:
Quando há presença de sinais e sintomas que já indiquem laparotomia exploradora como:
1) Pneumoperitônio
2) Exame físico confiável e compatível com peritonite
3) Trauma penetrante com evisceração
O que é visto pelo FAST e o que ele busca? Qual sua principal limitação?
Busca líquido livre na cavidade abdominal, porém não vê retroperitônio.
1) Espaço hepatorrenal (Morrison)
2) Espaço esplenorrenal
3) Pelve (fundo de saco de Douglas)
4) Espaço pleural e pericárdico podem ser examinandos
O que fazer LPD ou FAST positivos?
1) Pct hemodinamicamente instável, com hipotensão mesmo após infusão de volume: laparotomia exploradora
2) Pct hemodinamicamente estável: TC de abdome
Quando suspeitar de trauma esplênico?
1) Fratura de arcos costais à esquerda
2) Dor subescapular à esquerda
No que consiste a sepse fulminante pós esplenectomia? Qual o agente etiológico mais frequente?
1) Sepse grave e choque séptico de evolução rápida
2) Streptococcus pneumoniae
Escala de lesão esplênica:
I) Hematoma: hematoma subcapsular, < 10% de superfície
Laceração: laceração capsular com < 1cm de profundidade no parênquima
II) Hematoma: hematoma subcapsular, 10-50% de superfície; intraparenquimatoso, com < 5 cm de diâmetro
Laceração: laceração capsular com 1-3cm de profundidade, sem acometer vasos trabecular
III) Hematoma: hematoma subcapsular > 50% de superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso > 5cm ou em expansão
Laceração: laceração > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
IV) Laceração: laceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares, produzindo desvascularização de > 25% do baço
V) Laceração: baço pulverizado
Vascular: lesão hilar com desvascularização esplênica
Quando adotar conduta conservadora no trauma esplênico?
1) Estabilidade hemodinâmica
2) Ausência de indicações de laparotomia
3) Exame abdominal negativo para irritação peritoneal
4) Ausência de condições que aumentem o risco de sangramento
5) Lesões grau I, II, III
Quando está indicada laparotomia exploradora no trauma esplênico?
1) Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal
2) Instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos
3) Coagulopatias
4) Lesões grau IV e V
Qual a conduta de imunização nos pacientes esplenectomizados?
Imunização para infecções meningocócicas, pneumocócicas é causadas por Haemophilus influenza tipo B, após 14o dia de pós operatório.
No que consiste a manobra de Pringle e quando ela é empregada no trauma hepático?
Clampeamento da veia porta, artéria hepática e colédoco ao nível do ligamento hepatoduodenal para diferenciar origem do sangramento (esses vasos ou segmento retro-hepático). Indicado para lacerações com sangramento profuso (lesões grau III e IV)
No que consiste a cirurgia de contenção de danos No trauma hepático?
1) Tamponamento com compressas, que são deixadas na superfície do fígado
2) Peritoneostomia (deixa a parede abdominal aberta)
3) Admissão em unidade de terapia intensiva
4) Correção de hipotermia, acidose e coagulopatias
5) Nova laparotomia para retirada de compressas e abordagem definitiva caso necessário em 24 a 48 horas
O que fazer nas lesões grau VI de fígado?
Hepatectomia total + anastomose portocava + internação em unidade intensiva + transplante em, no máximo, 36 horas
Como abordar a maioria das lesões de vesícula biliar?
Colecistectomia
O que procurar na suspeita de trauma duodenal?
Sinais e sintomas de retropneumoperitônio:
1) Dor lombar em flancos com irradiação até escroto
2) Crepitações ao toque retal
3) Hiperamilasemia
Como tratar as lesões duodenais?
1) Lesões grau I e II com com < 6 horas de evolução: rafia simples e reforço com omento
2) Lesões grau I e II com > 6 horas de evolução: descompressão duodenal (com sonda NG ou transpilórica) ou jejunostomia ou duodenostomia
3) Lesões grau III: cirurgia de Vaughan (reparo primário do duodeno + cirurgia de exclusão pilórica + gastroenteroanastomose + drenagem)
4) Lesões grau IV: reparo do duodeno e do colédoco com posicionamento de tubo em T
5) Lesões grau V: duodenopancreatectomia
Como tratar o hematoma duodenal? E se não houver melhora?
1) Dieta zero
2) Cateter nasogástrico
3) Suporte nutricional parenteral
Se não houver melhora em 10-15 dias, laparotomia
Como tratar lesões pancreáticas grau III?
No acometimento distal (região corpocaudal), faz-se a pancreatectomia corpocaudal com colocação de drenos subsequentemente, pelo risco de fístula. Em pacientes instáveis hemodinamicamente, também se faz esplenectomia.
Como tratar lesões pancreáticas grau IV e V?
Como elas acometem o pâncreas proximal, faz-se a cirurgia de Whipple = ressecção do duodeno, da cabeça do pâncreas e da porção distal do colédoco
Quais exames solicitar na suspeita de trauma de intestino delgado e o que acharíamos nesses exames?
1) Radiografia simples de abdome: ar fora de alça
2) TC de abdome: líquido livre em mais de um quadrante na ausência de lesões de vísceras maciças
Qual o TTO na lesão de delgado?
1) Rafia simples das lacerações (para < 50% de acometimento da circunferência)
2) Enterectomia para > 50% de acometimento da circunferência
Quais os segmentos do intestino grosso mais frequentemente acometidos no trauma de cólon e reto (em ordem decrescente)?
1) Cólon transverso
2) Cólon direito e ceco
3) Cólon esquerdo
4) Sigmoide e reto
Quais os critérios para realização de reparo primário (sutura da lesão) em trauma de cólon e reto?
1) Comprometimento de < 50% da circunferência da alça
2) Estabilidade hemodinâmica
3) Diagnóstico precoce (nas primeiras 4 a 6 horas)
4) Necessidade de < 6 concentrados de hemácias na reanimação
5) Ausência de lesão vascular colônica
Qual TTO realizar no trauma de cólon e reto quando não se pode fazer o reparo primário?
Ressecção da porção do cólon acometida + anastomose primária
No que consiste a colostomia de proteção e quando é utilizada?
1) Confecção de colostomia temporária para evitar que as fezes passem por sobre a sutura
2) Lesões mais distais de cólon e reto
Quais os sinais encontrados no trauma de uretra membranosa?
1) Uretrorragia
2) Globo vesical palpável (bexigoma)
3) Retenção vesical
O que fazer quando encontrarmos sinais de trauma de uretra?
1) Não realizar cateterismo vesical
2) Fazer uretrografia retrógrada
Como suspeitar de trauma de uretra anterior (bulbar)?
1) Hematoma perineal
2) Uretrorragia
3) Hematúria
4) Retenção urinária
Qual a manifestação mais frequente no trauma renal e qual o exame de escolha para melhora avaliá-lo?
1) Hematúria
2) TC com contraste em três fases (arterial, venosa e excretora)
Quais são os sinais sugestivos de lesão de artéria renal com exclusão renal?
1) Ausência de captação de contraste pelo rim
2) Não excreção de contraste pelo sistema coletor
Quais são os graus de lesão renal?
Grau I: hematoma subcapsular não expansivo
Grau II: hematoma subcapsular não expansivo, laceração cortical < 1cm sem extravasamento urinário
Grau III: laceração cortical > 1cm sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinário
Grau IV: laceração do córtex até a medula e sistema coletor, com lesão de artéria renal ou veia renal, com hemorragia contida
Grau V: fragmentação total do rim com avulsão do hilo
Como tratar lesões renais menores (graus I, II e III)
Repouso por 7 dias e antibioticoterapia
Como tratar lesões renais grau V?
Nefrectomia costuma ser a abordagem
Qual o principal sinal de lesão de bexiga e qual o exame a ser solicitado para diagnóstico?
1) Hematúria franca
2) Cistografia retrógrada
Como tratar as lesões de bexiga intra e extraperitoneal?
1) Extraperitoneal: TTO conservador. Colocação de cateter vesical tipo Foley, com cura espontânea esperada em 10-14 dias.
2) Intraperitoneal: sutura por planos através de acesso abdominal + cistostomia para derivação
Como se definem as fraturas pélvicas (estáveis x instáveis)?
1) Estáveis: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < ou = 2,5cm
2) Instáveis: anel pélvico deformado e abertura da sínfise púbica > 2,5cm
Como são classificadas as fraturas pélvicas de acordo com o mecanismo de trauma (classificação de Young e Burgess) e qual a mais grave?
Tipo A: mecanismo de trauma é força lateral (associada à lesão visceral)
Tipo B: mecanismo de trauma é força ântero-posterior (mais grave, com maior risco de hemorragia, principalmente venosa; open book)
Tipo C: mecanismo de trauma é força vertical
Qual a origem dos hematomas abdominais no trauma vascular e como devem ser tratados?
Zona 1: hematoma em linha média, decorrente de trauma de aorta abdominal ou seus ramos. TTO cirúrgico imediato.
Zona 2: hematoma em região lateral, em torno da loja renal, decorrente de trauma de vasos renais ou do parênquima renal. TTO cirúrgico se o trauma é penetrante; se o trauma é contuso, só devemos explorar se o hematoma for progressivo ou houver sangramento ativo
Zona 3: hematomas em região pélvica, comumente decorrentes de lesão dos vasos ilíacos. Não deve ser explorado cirurgicamente
Fatores que influenciam a elevação da PIA (pressão intrabdominal) no trauma:
1) Ascite
2) Reposição volêmica intensa na reanimação com transudação de líquidos e edema de alças
3) Hematomas volumosos
4) Presença de compressas de tamponamento
Quais são os graus de hipertensão intrabdominal?
Grau I: 12 a 15 mmHg Grau II: 16 a 20 mmHg Grau III: 21 a 25 mmHg Grau IV: > 25 mmHg Graus III e IV já configuram síndrome compartimental
Quais as consequências hemodinâmicas da SCA?
1) Hipoxia, hipercapnia e acidose respiratória, por elevação do diafragma
2) Diminuição do retorno venoso, por compressão da VCI
3) Queda do DC
4) Aumento da RVP
5) Aumento da PVC
6) Oligúria e queda da TFG por compressão direta de ambos os rins
7) Hipertensão intracraniana por aumento da PVC
Como tratar uma SCA com PIA > 25 mmHg?
Laparotomia descompressiva
Como tratar a lesão renal grau IV (já há extravasamento arterial na TC)?
Angiografia com embolização
Quando se suspeitar de acometimento arterial em fratura pélvica e como proceder?
1) Manutenção da hipotensão mesmo após estabilização da fratura e reposição volêmica
2) Angiografia com embolização
Quais os principais mecanismos de lesão da uretra anterior (bulbar e peniana)?
1) Bulbar: queda a cavaleiro
2) Peniana: ataque de animais, fratura de corpos cavernosos, ferimentos penetrantes
Quais os principais mecanismos de trauma da uretra posterior (membranosa e prostática)?
1) Membranosa: grandes traumas da bacia com fraturas e luxações
2) Prostática: raramente acometida no trauma
Quais são as janelas observadas no FAST em trauma contuso de abdome superior?
1) Janela hepatorrenal (quadrante superior direito)
2) Janela esplenorrenal (quadrante superior esquerdo)
3) Espaço retrovesical OU fundo de saco (pelve)
4) Saco pericárdico
O que fazer quando há sinal de ruptura de víscera oca (pneumoperitônio) mesmo em paciente hemodinamicamente estável?
Laparotomia exploradora
Quais os órgãos mais acometidos no trauma abdominal por arma branca?
1) Fígado
2) Intestino delgado
3) Diafragma
4) Cólon
Qual a conduta nas lesões em dorso e flanco?
Se estável hemodinamicamente, TC
O que o sinal do cinto de segurança nos sugere em termos de lesões abdominais?
Intestino delgado e mesentério
Qual o principal risco no pós operatório de pacientes esplenectomizados?
Sepse fulminante pós esplenectomia
Qual a conduta num paciente com trauma renal com extravasamento de contraste na fase arterial e estável hemodinamicamente?
Embolização arteriográfica
Quando devemos investigar trauma vesical?
1) Trauma abdominal fechado com hematúria franca e líquido livre em cavidade
2) Trauma abdominal fechado com fratura pélvica e qualquer tipo de hematúria
3) Trauma penetrante associado à hematúria em pacientes estáveis
Quem forma a uretra posterior? E a anterior?
1) Posterior: uretras prostática e membranosa
2) Anterior: uretras bulbar, peniana e navicular
Que tipos de trauma estão associados às lesões de uretra anterior e posterior?
1) Anterior: trauma contuso, fratura peniana, queda à cavaleiro, lesões iatrogênicas
2) Posterior: traumatismo de grande impacto, fratura pélvica
Qual a tríade clássica associada à lesão uretral?
1) Sangue no meato uretral
2) Incapacidade de urinar
3) Formação de bexigoma
Como tratar os traumas de uretra?
1) Posterior: realinhamento ou cistostomia suprapúbica com reparo em 2o momento
2) Anterior: cistostomia suprapúbica com reparo em 2o momento (se for trauma aberto, correção cirúrgica)
Quais são as zonas do abdome que podem ser origem de hematoma retroperitonial?
1) Zona 1: central (aorta, vasos hepáticos)
2) Zona 2: lateral (rins, vasos renais, cólons ascendente e descendente)
3) Zona 3: região pélvica (vasos ilíacos)
O que são as manobras de Mattox, Cattel-Braasch e Kocher na abordagem do hematoma retroperitonial?
1) Mattox: acesso retroperitonial à esquerda com deslocamento das vísceras para direita
2) Cattel-Braasch: acesso retroperitonial à direita com deslocamento das vísceras para esquerda
3) Kocher: mobilização do duodeno das aderências retroperitoniais
Qual a definição da síndrome compartimental abdominal?
Aumento sustentado da PIA superior a 20 mmHg associado a uma nova disfunção ou falha orgânica
Qual costuma ser o tempo de recuperação do paciente após a primeira etapa da cirurgia de damage control?
24-72 hrs
