ABORDAGEM INICIAL TRAUMA

Question 1

Abordagem inicial no trauma em ambiente extra-hospitalar:

Answer 1

1) Sinalizar a via pública
2) Manutenção de vias aéreas
3) Estabilização da coluna cervical
4) Controle da hemorragia externa
5) Imobilização do paciente para transporte com prancha longa

Question 2

“A” do trauma: como estabilizar coluna cervical? E se o paciente precisar ser intubado?

Answer 2

1) Utilizar colar cervical rígido
2) Prancha longa
3) Coxins laterais
4) Se a intubação for necessária, abrir o colar e estabilizar a coluna manualmente

Question 3

“A” do trauma: quando retirar o colar cervical?

Answer 3

1) Indivíduos alertas (ECG = 15)
2) Sem dor cervical
3) Sem abuso de álcool/drogas
4) Exame neurológico normal

Question 4

“A” do trauma: quando realizar avaliação radiológica de coluna cervical?

Answer 4

1) Idade > 65 anos
2) Parestesias em extremidades
3) Mecanismo perigoso de trauma
4) Incapacidade de realizar movimento rotacional do pescoço

Question 5

“A” do trauma: como avaliar via aérea inicialmente?

Answer 5

1) Paciente orientado: fonação preservada = via aérea pérvia

2) Paciente com rebaixamento do nível de consciência: elevação do queixo + tração da mandíbula + inspeção da via aérea

Question 6

“A” do trauma: quais as indicações para acesso definitivo às vias aéreas?

Answer 6

1) Apneia
2) Proteção de vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
3) Comprometimento iminente de vias aéreas (ex: lesão por inalação, fraturas faciais)
4) TCE grave com ECG < ou = 8
5) Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara

Question 7

“A” do trauma: sequência pré intubação:

Answer 7

1) Pré oxigenação com 100% de O2
2) Pressão sobre a cartilagem cricoide
3) Anestésicos de ação rápida (etomidato 0,3mg/kg)
4) Bloqueador neuromuscular (succinilcolina, geralmente 100mg)

Question 8

“A” do trauma: o que é combitubo (tubo esôfago traqueal) e quando usá-lo?

Answer 8

1) Consiste em 2 tubos: um distal que oclui o esôfago com baronete insuflado e um proximal que é posicionado na laringe e permite a ventilação. Ele permite o acesso às cegas da via aérea
2) Usado em ambiente pré hospitalar quando há dificuldade de acesso à via aérea por IOT

Question 9

“A” do trauma: quando usar máscara laríngea?

Answer 9

1) Não é uma via aérea definitiva
2) Assegurar via aérea pérvia quando a realização de ventilação sob máscara foi insatisfatória
3) Quando múltiplas tentativas de intubação foram infrutíferas

Question 10

“A” do trauma: indicações de acesso cirúrgico à via aérea:

Answer 10

1) Trauma maxilofacial extenso
2) Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço
3) Incapacidade de visualização das cordas vocais por: acúmulo de sangue, secreções ou edema

Question 11

“A” do trauma: cricotireoidostomia, como realizar?

Answer 11

1) Decúbito dorsal com hiperextensão do pescoço
2) Palpar proeminência tireoidea
3) Fazer incisão transversa cervical abaixo dela, na membrana cricotireoidea
4) Dilatar orifício com pinça hemostática
5) Inserir cânula de pequeno diâmetro (7-8mm)

Question 12

“A” do trauma: como verificar correto posicionamento de tubo orotraqueal/endotraqueal?

Answer 12

1) Exame físico: observar insuflações do tórax e auscultar ventilações
2) Capnógrafo
3) RX de tórax

Question 13

“A” do trauma: quando fazer traqueostomia (método de exceção)?

Answer 13

1) Crianças < 12 anos (contraindicação relativa à cricotireoidostomia)
2) Falha na IOT em fratura de laringe (rouquidão, fratura palpável e enfisema subcutâneo)

Question 14

“A” do trauma: quando realizar cricotireoidostomia por punção?

Answer 14

1) Pode ser feita em crianças < 12 anos
2) Deve ser feita sempre que existir indicação de acesso cirúrgico e a manobra tenha que ser realizada em segundos (ex: paciente com trauma maxilofacial extenso grave que entra em apneia)
3) É um método transitório de acesso à via aérea

Question 15

“A” do trauma: frente à piora inesperada da SatO2 após intubação, qual a recomendação segundo ATLS?

Answer 15

Checar DOPE
Deslocamento do tubo: extubação ou intubação seletiva
Obstrução do tubo: por sangue ou secreções
Pneumotórax
Equipamento: dobras no tubo, calibre inapropriado, tanque de O2 vazio

Question 16

“B” do trauma: lesões que comprometem a ventilação de forma imediata:

Answer 16

1) Pneumotórax hipertensivo
2) Hemotórax maciço
3) Pneumotórax aberto
4) Comprometimento traqueal ou brônquico

Question 17

“B” do trauma: consequências do pneumotórax hipertensivo:

Answer 17

1) Colapso do pulmão ipsilateral
2) Desvio do mediastino e compressão do pulmão saudável
3) Angulação dos vasos da base pelo desvio de mediastino, gerando redução do DC com hipotensão e/ou choque
4) Insuficiência respiratória
5) Aumento da pressão intratorácica

Question 18

“B” do trauma: diagnóstico de pneumotórax hipertensivo:

Answer 18

É clínico, com dispneia + 1 ou mais dos seguintes:

1) Desvio contralateral da traqueia
2) Enfisema subcutâneo
3) Hipertimpanismo à percussão
4) Ausência ou diminuição do MV
5) Turgência jugular (pela dificuldade no retorno venoso)
6) Hipotensão ou choque

Question 19

“B” do trauma: causa mais comum de pneumotórax hipertensivo segundo ATLS

Answer 19

VM com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não percebidas

Question 20

“B” do trauma: TTO imediato do pneumotórax hipertensivo

Answer 20

1) Em adultos, toracocentese com agulha calibrosa no 4o ou 5o EI entre linhas axilares média e anterior (nova recomendação)
2) Em crianças, continua sendo no 2o EI na linha hemiclavicular (recomendação anterior)

Question 21

“B” do trauma: TTO definitivo do pneumotórax hipertensivo

Answer 21

Toracostomia com drenagem em selo d’água com dreno posicionado próximo à superfície superior do arco costal (onde não passa o feixe neurovascular)

Question 22

“B” do trauma: TTO imediato de pneumotórax aberto

Answer 22

Oclusão da ferida com curativo quadrangular fixado apenas em 3 de seus lados (gera mecanismo valvular)

Question 23

“B” do trauma: suspeição de hemotórax maciço (acúmulo de > 1500ml de sangue ou 1/3 da volemia na cavidade torácica):

Answer 23

1) Ausência de MV
2) Macicez à percussão
3) Sem desvio de traqueia
4) Jugulares colabadas pela hipovolemia

Question 24

“B” do trauma: conduta no hemotórax maciço

Answer 24

1) Transfusão com restauração da volemia
2) Toracostomia - drenagem intercostal (5o EI entre linhas axilares anterior e média)
3) Sangue coletado pode ser usado para autotransfusão

Question 25

“B” do trauma: quando realizar toracotomia no hemotórax maciço

Answer 25

1) Quando houver saída imediata de > 1500 ml de sangue pelo dreno
2) Quando o ritmo de drenagem for de 200ml/h nas primeiras 2-4 horas
3) Pacientes com < 1500 ml de saída de sangue inicial, mas que continuam a sangrar

Question 26

“B” do trauma: lesão de traqueia ou de brônquio fonte, como suspeitar:

Answer 26

1) Hemoptise
2) Enfisema subcutâneo no pescoço
3) Pneumotórax hipertensivo ou cianose

Question 27

“B” do trauma: TTO de lesão de traqueia ou brônquio fonte

Answer 27

1) Cirúrgico sempre

2) Às vezes é necessária intubação seletiva do pulmão saudável

Question 28

“B” do trauma: sempre precisa drenar pneumotórax?

Answer 28

Não! Se for pequeno (<1/3 do volume do pulmão) e simples, não precisa drenar. A não ser que o paciente vá fazer transporte aéreo ou ventilação mecânica. Nesses casos, pode transformar-se em pneumotórax grande e complexo.

Question 29

“C” do trauma: principais locais geradores de choque hipovolêmico hemorrágico no paciente politraumatizado

Answer 29

1) Tórax
2) Abdome
3) Pelve
4) Ossos longos

Question 30

“C” do trauma: sinais de hipovolemia na criança e como tratar inicialmente

Answer 30

1) Taquicardia e má perfusão de pele

2) Administração de cristalóides (SF 0,9% ou RL) 1L

Question 31

“C” do trauma: como é classificação de perda volêmica por hemorragia?

Answer 31

Classe I: PA normal / FC normal / perda < 700 ml
Classe II: PA normal / FC > ou = 100 / perda > ou = 15%, > 700 ml
Classe III: PA diminuída / FC > ou = 120 / perda > 30%, > 1500 ml
Classe IV: PA diminuída / FC > 140 / perda > 40%, > 2000 ml

Question 32

“C” do trauma: como tratar inicialmente as classes I, II, III e IV na perda volêmica?

Answer 32

Classe I: não necessita de tratamento
Classe II: reposição de cristalóides
Classe III: interromper hemorragia, reposição com cristalóides (1L de RL em adulto) e hemoderivados
Classe IV: rápida transfusão maciça e intervenção cirúrgica imediata

Question 33

“C” do trauma: no que consiste a transfusão maciça?

Answer 33

Emprego de > 10UI de concentrado de hemácias nas 24 horas iniciais de admissão (ou > 4UI em uma hora).

Question 34

“C” do trauma: por que o cateterismo vesical é contraindicado e qual exame deve ser realizado antes de fazer o cateterismo?

Answer 34

Temos que avaliar por exame de imagem se há:

1) Sangue no meato
2) Hematoma perineal ou escrotal
3) Retenção urinária
4) Fratura de pelve
5) Fazer uretrocistografia retrógrada antes do cateterismo

Question 35

“C” do trauma: quais são as principais causas de choque obstrutivo e choque cardiogênico em hipotensão refratária a volume no paciente politraumatizado?

Answer 35

1) Pneumotórax hipertensivo
2) Tamponamento cardíaco
3) Contusão ou IAM
4) Embolia gasosa

Question 36

“C”: quais os sinais mais importantes encontrados no tamponamento cardíaco, qual exame pode ser rapidamente realizado e qual a conduta a se seguir?

Answer 36

1) Tríade de Beck (hipofonese de bulhas, hipotensão e turgência jugular), pulso paradoxal (queda de 10 mmHg na PAS ao final da inspiração), sinal de Kussmaul (aumento da dilatação das veias jugulares ao final da inspiração), congestão pulmonar
2) Ultrassonografia abdominal com janela subxifoidiana
3) TTO definitivo é toracotomia. Se não for possível, fazer pericardiocentese com agulha para estabilizar até cirurgia

Question 37

“D” do trauma: que outras causas sem ser traumatismo do SNC causam rebaixamento do nível de consciência no paciente politraumatizado?

Answer 37

1) Hipoxemia
2) Hipotensão
3) Uso de álcool ou drogas

Question 38

“D” do trauma: como é a ECG revisada?

Answer 38

Abertura ocular (1 a 4)

• Espontânea: 4 pontos
• A sons: 3 pontos
• À pressão (antigo a estímulo álgico): 2 pontos
• Ausente: 1 ponto

Resposta verbal

• Orientado: 5 pontos
• Confuso: 4 pontos
• Palavras (antigo palavras inapropriadas): 3 pontos
• Sons (antigo sons incompreensíveis): 2 pontos
• Ausente: 1 ponto

Resposta motora

• Obedece a comandos: 6 pontos
• Localiza (antigo localiza dor): 5 pontos
• Flexão normal (antigo retira o membro em flexão à dor): 4 pontos
• Flexão anormal (antigo decorticação): 3 pontos
• Extensão (antigo descerebração): 2 pontos
• Ausente: 1 ponto

Question 39

Quais os exames auxiliares ao exame primário e a reanimação?

Answer 39

1) Monitorização eletrocardiográfica (AESP ocorre em tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave)
2) Cateter urinário: mede débito urinário (atenção às contraindicações)
3) Cateter gástrico (descomprime o estômago e evita broncoaspiração)
4) RX de tórax e pelve, perfil de coluna cervical
5) USG abdominal

Question 40

Em que momento do trauma a morte pode ocorrer?

Answer 40

1) Segundos ou minutos após o trauma (50% das mortes): lesões dificilmente tratáveis
2) Horas após o trauma (30% das mortes): lesões potencialmente tratáveis
3) Após 24h do trauma: principalmente infecções e TEP

Question 41

Quais são os critérios avaliados no índice START em pacientes de trauma?

Answer 41

1) FR > 30 irpm
2) Enchimento capilar > 2s
3) Realiza comandos simples

Question 42

O que difere uma via aérea definitiva temporária de uma definitiva?

Answer 42

1) Definitiva: protege a via aérea do paciente contra broncoaspiração (balonete insufláveis dentro da traqueia)
2) Temporária: não protege a via aérea

Question 43

Quais os principais métodos de acesso da via aérea?

Answer 43

1) Métodos para intubação endotraqueal (intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal)
2) Métodos não definitivos: cricotireoidostomia por punção, máscara laríngea, combitubo
3) Acessos cirúrgicos: cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia

Question 44

O que é e para que serve a manobra de Sellick?

Answer 44

1) Compressão da cartilagem cricoide durante a intubação para fechar o esôfago
2) Impedir que o paciente regurgite o conteúdo do estômago durante a intubação

Question 45

Que fatores indicam provável via aérea difícil?

Answer 45

1) Lesões espinhais
2) Artrose da coluna cervical
3) Trauma maxilofacial ou mandibular extenso
4) Abertura da boca limitada
5) Obesidade
6) Distorções anatômicas
7) Pacientes pediátricos

Question 46

Como é a classificação de Mallampati?

Answer 46

I: palato mole, fauce, úvula e pilares palatinos visíveis
II: palato mole, fauce e úvula visíveis
III: palato mole e base da úvula visíveis
IV: palato mole não totalmente

Question 47

O que é a regra do 3-3-2 na avaliação da via aérea para intubação?

Answer 47

Distância entre os incisivos < 3 polpas digitais
Distância mento-hioide < 3 polpas digitais
Distância entre tubérculo tireoideo e o assoalhos da cavidade oral < 2 polpas digitais

Question 48

Qual o cuidado que devemos tomar na crico por punção?

Answer 48

Deve ser utilizada por no máximo 30-45 min, pois causa retenção de gás carbônico

Question 49

Quais as 3 principais indicações de traqueostomia de urgência?

Answer 49

1) Fratura de laringe
2) Método cirúrgico de acessoà via aérea em < 12 anos
3) Lacerações abertas de pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traqueia

Question 50

Qual a meta de débito urinário no paciente que recebe reposição volêmica Inicial em contexto de trauma?

Answer 50

1) 0,5 ml/kg/h no adulto
2) 1ml/kg/h na criança
3) 2ml/kg/h em < 1 ano

Question 51

No que devemos pensar se um pneumotórax hipertensivo se mantém hipertensivo após drenagem? Qual a conduta?

Answer 51

1) Lesão de via aérea calibrosa

2) Toracotomia