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CIRURGIA > MED - SÍNDROMES DISFÁGICA E DISPÉPTICA ‼️ > Flashcards

MED - SÍNDROMES DISFÁGICA E DISPÉPTICA ‼️ Flashcards

1
Q

Como ocorre a acalásia (Fisiopatologia)? Qual o exame padrão ouro para seu diagnóstico?

A

1) Destruição das células ganglionares dos plexos mioentéricos do esôfago
2) Esofagomanometria

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Q

Quais os 3 achados da esofagomanometria na acalásia? Qual um achado característico de acalásia na esofagografia baritada?

A

1) Hipertonia do EEI
2) Déficit de relaxamento do EEI durante a deglutição
3) Aperistalse ou peristalse anormal
4) Imagem de estreitamento em “chama de vela” ou “bico de pássaro”

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3
Q

Qual a principal diferença entre a acalásia idiopática e a esofagopatia chagásica?

A

Na doença de Chagas há acometimento dos plexos de Auerbach e de Meissner, enquanto que na acalásia há somente destruição do plexo de Auerbach

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4
Q

Qual a tríade clássica do quadro clínico de acalásia?

A

Disfagia + regurgitação + perda de peso

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5
Q

Como é a classificação de Mascarenhas para acalásia? Como cada caso deve ser tratado idealmente?

A

I - Até 4 cm de dilatação / TTO farmacológico
II - De 4 a 7 cm de dilatação / Dilatação endoscópica
III - De 7 a 10 cm de dilatação / Miotomia de Heller
IV - > 10 cm de dilatação / Esofagectomia

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6
Q

Quais os 3 TTOs farmacológicos para acalásia leve a moderada?

A

1) Nitratos e BCC
2) Sildenafil (Viagra)
3) Toxina botulínica injetada no EEI via endoscopia

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7
Q

O que é o espasmo esofagiano difuso? Como é a clínica? Quais exames auxiliam o diagnóstico e o que encontramos nesses exames?

A

1) Contrações intensas e não propulsivas do esôfago por distúrbio neurogênico
2) Dor retroesternal e disfagia
3) Fluoroscopia baritada: esôfago em saca rolhas ou contas de rosário
4) Esofagomanometria: contrações simultâneas, não peristálticas, prolongadas de moderada amplitude que predominam em 2/3 inferiores do esôfago

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8
Q

Como se faz o TTO farmacológico, endoscópico e cirúrgico do espasmo esofagiano difuso?

A

1) Farmacológico: nitratos, BCC ou antidepressivos tricíclicos
2) Endoscópico: injeção de toxina botulínica
3) Cirurgia: miotomia longitudinal do esôfago

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9
Q

Como se manifesta o esôfago em quebra nozes? Como diferenciá-lo do espasmo esofagiano difuso? Qual o TTO?

A

1) Disfagia e dor retroesternal
2) Esofagomanometria com altas amplitudes de onda (pode chegar a valores > 400 mmHg)
3) Farmacológico com nitratos e BCC

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10
Q

Como se manifesta a esclerodermia no esôfago?

A

1) Redução da pressão do EEI, podendo se manifestar como DRGE
2) Fibrose e atrofia da musculatura lisa dos 2/3 inferiores do esôfago, se manifestando como disfagia de condução

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11
Q

Como é formado o divertículo de Zenker? Qual o exame de escolha no seu diagnóstico?

A

1) Pela fragilidade da parede posterior da faringe distal no triângulo de Killian, entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo
2) Esofagografia baritada

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12
Q

Como pode ser tratado o divertículo de Zenker cirurgicamente? E de forma endoscópica?

A

1) Miotomia do EES + ou -
2) Diverticulopexia (para divertículos > 2 cm) OU
3) Diverticulectomia (para divertículos > 5 cm)
4) Endoscópica: anastomose do divertículo com o esôfago e secção das fibras do EES (para divertículos > 3 cm)

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13
Q

Como ocorrem os divertículos do terço médio do esôfago?

A

1) Tração de linfonodos mediastinais inflamados (divertículo por tração) OU
2) Desordem primária na motilidade esofágica (divertículo por pulsão)

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14
Q

Como são formados os divertículos epifrênicos?

A

Dismotilidade esofágica (divertículo por pulsão)

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15
Q

Quais as duas condições associadas a anéis esofágicos e como elas se manifestam?

A

1) Síndrome de Plummer Vinson: anel hipofaríngeo associado à anemia ferropriva
2) Anel de Schatzki: anel na porção terminal do esôfago com história de entalo súbito com pedaço de carne (steakhouse syndrome)

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16
Q

Dentre as disfagias lusórias, qual a má formação mais comum relacionada a essa condição?

A

Artéria subclávia direita que emerge da aorta descendente

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17
Q

Qual o tumor benigno de esôfago mais comum? E o maligno? Até onde invade o câncer de esôfago precoce?

A

1) Leiomioma
2) Carcinoma escamoso ou epidermoide
3) Até a submucosa

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18
Q

Qual o exame de escolha para avaliar o grau de lesão numa esofagite química? Como são separados esses graus?

A

1) EDA
1o grau: hiperemia de mucosa, edema
2o grau: hemorragia limitada, exsudatos, ulceração, pseudomembranas
3o grau: descamação da mucosa, ulceração profunda, hemorragia maciça, obstrução do lúmen

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19
Q

Como é a classificação e Kodsi para candidíase esofagiana?

A

Grau I: placas brancas elevadas < 2mm com hiperemia mas sem edema ou ulceração
Grau II: placas brancas elevadas > 2mm com hiperemia mas sem edema ou ulceração
Grau III: placas elevadas confluentes, lineares e nodulares, com hiperemia e ulceração
Grau IV: grau III com membranas friáveis, pode estar associada a estenose

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20
Q

Como é feito o TTO da candidíase esofagiana? E se o paciente não apresentar melhora em 3 a 4 dias?

A

1) Fluconazol oral

2) Fazer uma nova EDA

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21
Q

Como se caracteriza a esofagite herpética? Como tratar? Onde deve ser coletada a biópsia endoscópica para diagnóstico?

A

1) Vesículas e úlceras múltiplas coalescentes (úlceras em vulcão)
2) Aciclovir oral; aciclovir IV se grave; foscarnet se resistência ao aciclovir
3) No halo da Lesão (bordas)

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22
Q

Qual o achado mais característico da esofagite por CMV? Onde deve ser coletada a biópsia para diagnóstico? Como tratar?

A

1) Grande úlcera plana e única
2) No centro da lesão
3) Ganciclovir venoso

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23
Q

Como se caracteriza a esofagite por tuberculose?

A

Úlceras irregulares de aspecto granulomatoso, com exsudato fibrinoso acinzentado, podendo ter fístulas

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24
Q

Qual a definição de dispepsia? O que é dispepsia orgânica? E funcional?

A

1) Dor epigástrica com duração de pelo menos 1 mês
2) Orgânica: EDA com alteração que justifique a dispepsia
3) Funcional: EDA normal e H. Pylori negativo

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25
Q

Quando está indicada a EDA num paciente com quadro de dispepsia? Quando ela não é indicada, qual o próximo passo?

A

1) > 40 anos E/OU
2) Sinais de alarme (perda ponderal, vômitos recorrentes, disfagia progressiva, anemia..)
3) Pesquisa de H. Pylori

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26
Q

Qual as condutas subsequentes após teste para H. Pylori negativo?

A

1) IBP => se não melhorar,
2) Tricíclicos => se nao melhorar,
3) Procinéticos => se não melhorar,
4) Considerar psicoterapia

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27
Q

Quais os 3 fatores associados à patogênese da DRGE e qual o principal deles?

A

1) Relaxamentos transitórios e prolongados não relacionados à deglutição do EEI => principal
2) Desestruturação anatômica da JEG
3) Tônus basal baixo do EEI

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28
Q

Quais as duas características clínicas clássicas da DRGE?

A

Pirose e regurgitação

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29
Q

Qual o primeiro teste a ser feito na abordagem diagnóstica da DRGE na ausência de sinais de alarme?

A

Teste terapêutico com IBP 1x/dia por no mínimo 4 a 8 semanas

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30
Q

Quais as indicações de EDA na DRGE? Qual a sensibilidade desse exame no diagnóstico da DRGE?

A

1) Idade > 45-55 anos
2) Sinais de alarme
3) Sintomas refratários ao TTO
4) História prolongada de pirose (> 5-10 anos)
5) Cerca de 50% de sensibilidade

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31
Q

Como é a classificação de Savary Miller para esofagite de refluxo?

A

Grau I: erosões em 1 prega
Grau II: erosões em mais de uma prega
Grau III: erosões circunferenciais (ocupa toda a circunferência do esôfago)
Grau IVa: úlceras no esôfago (lesão até a muscular da mucosa)
Grau IVb: estenose do lúmen do esôfago
Grau V: esôfago de Barret (vermelho salmão - metaplasia intestinal)

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32
Q

Como é a classificação de Los Angeles para esofagite de refluxo?

A

A: uma ou mais erosões até 5mm
B: uma ou mais erosões > 5mm não contínuas
C: erosões contínuas ou convergentes entre os ápices de pelos menos duas pregas envolvendo < 75% do órgão
D: erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão

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33
Q

Qual o exame padrão ouro para a detecção do refluxo gastroesofágico patológico? Quando ele diz que há DRGE? Qual outro exame (menos disponível) tem se mostrado como novo padrão ouro para esse diagnóstico?

A

1) pHmetria de 24h
2) Quando pH < 4 em > 7% das medidas
3) Impedanciometria esofágica

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34
Q

Quais são as 5 complicações mais frequentes associadas à DRGE?

A

1) Esofagite de refluxo
2) Estenose péptica do esôfago
3) Úlceras
4) Esôfago de Barrett
5) Sintomas respiratórios

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35
Q

Como se faz o diagnóstico de esôfago de Barrett? A que condição essa patologia está associada?

A

1) Achados característicos na EDA (coloração vermelho salmão) +
2) Biópsia com células caliciformes que confirmam metaplasia intestinal
3) Adenocarcinoma de esôfago

36
Q

Como deve ser iniciado o TTO farmacológico da DRGE? E se não houver melhora? Que outros medicamentos podem ser adjuvantes no TTO da DRGE?

A

1) IBP em dose plena 1x/dia pela manhã em jejum por 8 semanas
2) Mesmo TTO mas em dose dobrada
3) Bloqueadores H2 (ranitidina), antiácidos (hidróxido de magnésio), procinéticos (metoclopramida, bromoprida, domperidona)

37
Q

O que significa o teste da urease com coloração vermelha?

A

Infecção pelo H. Pylori

38
Q

Como é o TTO cirúrgico preferível da DRGE? Qual o exame comumente solicitado antes da cirurgia?

A

1) Fundoplicatura de Nissen (360 graus ao redor do esôfago)

2) pHmetria de 24h para confirmar DRGE

39
Q

Quais as duas principais complicações gastrointestinais no pós operatório da fundoplicatura à Nissen? E as 3 respiratórias?

A

1) Disfagia e distensão gástrica

2) Atelectasia, TEP e pneumotórax

40
Q

Qual a conduta no esôfago de Barrett sem displasia? Com displasia de baixo grau? Com displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ? Com adenocarcinoma invasivo? E se a biópsia for inconclusiva?

A

1) Metaplasia, sem displasia: EDA + biópsias a cada 3 a 5 anos
2) Displasia baixo grau: ablação endoscópica + EDA anual
3) Displasia alto grau ou adenocarcinoma in situ: ablação endoscópica ou esofagectomia
4) Adenocarcinoma invasivo: ressecção cirúrgica com margem + linfadenectomia
5) Biópsia inconclusiva: EDA após 3 a 6 meses

41
Q

Como é a patogênese da úlcera duodenal? E da gástrica tipo I (mais comum)?

A

1) H. Pylori inibe produção de somatostatina pelas células D (substância que inibe a secreção de gastrina), aumentando produção de HCl e inibe produção de bicarbonato pelo duodeno => situação de hipercloridria
2) Gastrite atrófica do corpo gástrico pelo H. Pylori, reduzindo a produção de gastrina => situação de normo ou hipocloridria

42
Q

Como são classificadas as úlceras gástricas e quais são os ambientes em que se desenvolvem?

A

I - úlcera da pequena curvatura (mais comum): hipocloridria
II - úlcera do corpo gástrico (associada à úlcera duodenal): hipercloridria
III - úlcera pré pilórica: hipercloridria
IV - úlcera da pequena curvatura próximo à JEG: hipocloridria
V - úlcera induzida por fármaco (pode acometer qualquer local)

43
Q

Como ocorre a doença ulcerosa péptica por AINEs? Onde eles causam mais comumente úlcera?

A

1) AINEs inibem a síntese de prostaglandinas pela mucosa gástrica, diminuindo as defesas contra a secreção ácida
2) Estômago

44
Q

O que é a síndrome de Zollinger Ellison? Quando devemos suspeitar dela?

A

1) É a doença ulcerosa péptica grave decorrente de um tumor endócrino de células produtoras de gastrina (gastrinoma)
2) Muitas úlceras refratárias ao TTO convencional; úlceras em segmentos incomuns; úlceras não associadas ao H. Pylori ou uso de AINE

45
Q

Como diferenciar o quadro clínico das úlceras gástrica e duodenal?

A

1) Gástrica: sintomas desencadeados pelo alimento + náuseas + perda de peso + pico de incidência entre 55 e 65 anos
2) Duodenal: dor epigástrica em queimação após 2-3 horas da refeição e à noite + melhora com alimentação

46
Q

Como pesquisar o H. Pylori? Como fazer o controle de cura?

A

1) Pacientes que não têm indicação de EDA: sorologia por ELISA ou teste da ureia respiratória
2) Pacientes que têm indicação de EDA: teste rápido da urease
3) Controle de cura: feito após 4-6 semanas (ou mais) do fim da terapia de erradicação com teste rápido de ureia respiratória (para pacientes sem indicação de EDA) ou análise histopatológica (para pacientes com indicação de EDA)

47
Q

Como é feito o TTO da doença ulcerosa péptica?

A

1) Medidas gerais: evitar alimentos que causem sintomas, cessar tabagismo, evitar consumo excessivo de álcool
2) Farmacológico: drogas que reduzem a acidez (IBP ou bloqueadores H2 - por 4 a 8 semanas) + erradicação do H. Pylori se presente

48
Q

Quais as 3 indicações clássicas para erradicação do H. Pylori? Quais outras 3 indicações menos clássicas? Como fazer isso? Qual a terapia indicada em caso de falha terapêutica?

A

1) Dispepsia, doença ulcerosa péptica e linfoma MALT
2) Dispepsia funcional, usuários crônicos de AINE ou AAS, história de câncer gástrico em parente de 1o grau
3) Terapia tripla: IBP + claritromicina + amoxicilina por 14 dias
4) IBP + levofloxacino + amoxicilina por 10-14 dias

49
Q

Como é tratado o linfoma MALT gástrico, na maioria dos casos?

A

Apenas erradicação do H. Pylori

50
Q

O que diz a classificação de Sakita para úlceras pépticas?

A

A: úlcera ativa
H: úlcera em cicatrização
S: úlcera cicatrizada

51
Q

Quando devemos biopsiar uma úlcera?

A

Toda vez que for uma úlcera gástrica, pelo alto risco de malignidade

52
Q

Quais as 5 indicações do TTO cirúrgico das úlceras pépticas?

A

1) Hemorragia
2) Perfuração
3) Obstrução
4) Falha no TTO clínico para cicatrização da úlcera
5) Úlceras recidivantes mesmo após TTO clínico e erradicação do H. Pylori

53
Q

Quais as opções cirúrgicas para úlcera duodenal?

A

1) Vagotomia (troncular ou seletiva) +
2) Piloroplastia OU antrectomia OU
3) Vagotomia superseletiva

54
Q

O que são as reconstruções em Billroth I e Billroth II? Quando indicar Billroth II?

A

1) Billroth I: gastroduodenostomia (mais fisiológica)
2) Billroth II: gastrojejunostomia
3) Quando há inflamação ou retração fibrótica grave do duodeno

55
Q

Qual é a cirurgia para úlcera duodenal com menos recidiva? E qual a com maior recorrência de úlcera? Qual costuma ser a mais utilizada?

A

1) Vagotomia troncular + antrectomia
2) Vagotomia superseletiva
3) Vagotomia troncular + piloroplastia

56
Q

Como é feito o TTO das úlceras gástricas?

A

Tipos II e III: vagotomia troncular + antrectomia
Tipo I: antrectomia + Billroth I ou II
Tipo IV: gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux

57
Q

Quando ocorre a síndrome da alça aferente? Como se manifesta? Qual o TTO?

A

1) Quando se faz antrectomia associada à Billroth II
2) Obstrução do coto duodenal por torção, aderência, kinking, gerando dor e distensão abdominal + vômitos biliosos que aliviam a dor
3) TTO: reoperação com gastrojejunostomia em Y de Roux

58
Q

Quando ocorre a gastrite alcalina ou gastrite biliar? Como se manifesta? Como tratar?

A

1) Após piloroplastia ou antrectomia
2) Dor abdominal contínua em queimação + vômitos biliosos que NÃO aliviam a dor
3) TTO: reconstrução em T de Roux

59
Q

Qual a complicação comum após vagotomia troncular?

A

Diarreia secretória

60
Q

Quando ocorre a síndrome de Dumping? Quais seus dois tipos de manifestação? Como tratar?

A

1) Quando há esvaziamento gástrico rápido após piloroplastia ou antrectomia
2) Dumping imediato: 15 a 30 minutos após a alimentação; dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia explosiva + taquicardia, palpitações, sudorese, tontura
3) Dumping tardio: 1 a 3 horas após a alimentação, decorrente da hipoglicemia; taquicardia, palpitações, sudorese, tontura
4) TTO: dietético => evitar carboidratos refinados, fracionar refeições, deitar após as refeições

61
Q

Quais as principais complicações absortivas pós gastrectomia? Qual o mais comum?

A

1) Anemia megaloblástica pela menor capacidade de obtenção de vitamina B12 ligada às fontes protéicas
2) Anemia ferropriva pois o duodeno é o principal local de absorção de ferro => mais comum
3) Má absorção de vitamina D e cálcio

62
Q

O que ocorre na síndrome do antro retido?

A

Uma parte do antro gástrico contendo células G secretoras de gastrina causa hipergastrinemia, hiperacidez e úlcera

63
Q

Onde ocorre mais comumente o sangramento das úlceras pépticas? E a perfuração?

A

1) Sangramento: parede posterior do duodeno (artéria gastroduodenal)
2) Perfuração: parede anterior do duodeno

64
Q

Como é feito o TTO cirúrgico da úlcera duodenal sangrante?

A

Pilorotomia para acesso à úlcera + ulcerorrafia + fechamento da pilorotomia com piloroplastia + vagotomia troncular

65
Q

Qual o TTO da úlcera duodenal perfurada?

A

1) Ulcerorrafia + proteção com omento para TODOS os pacientes
+
2) Vagotomia troncular + antrectomia ou piloroplastia para pacientes estáveis hemodinamicamente e com perfuração < 24 hrs => TTO definitivo

66
Q

Como pode ser identificada a perfuração de uma úlcera?

A

Visualização de pneumoperitônio no RX ou TC

67
Q

Qual a complicação mais frequente da doença ulcerosa péptica? E das úlceras gástricas?

A

1) Sangramento

2) Perfuração

68
Q

Como se manifesta a obstrução pela doença ulcerosa péptica? Como tratar o quadro agudo? E o crônico?

A

1) Plenitude epigástrica + saciedade precoce + náuseas e vômitos
2) Agudo: hidratação venosa, correção de distúrbios eletrolíticos e ácido básicos, descompressão por SNG
3) Crônico: erradicação de H. Pylori + dilatação endoscópica por balão. Se refratário, antrectomia com vagotomia troncular

69
Q

Onde se localiza mais comumente o gastrinoma da síndrome de Zollinger Ellison? A que patologia esse gastrinoma está associado em 25% dos casos? Como ela se manifesta?

A

1) Mais de 90% no trígono da Pássaro (parede duodenal em seu terço proximal)
2) NEM-1
3) PPP => hiperparatireoidismo + tumor endócrino do pâncreas nas células não beta (gastrinoma) + adenoma hipofisário (prolactinoma)

70
Q

Qual a primeira etapa no diagnóstico de gastrinoma? E a segunda etapa? Como localizar o gastrinoma?

A

1) Dosagem de gastrina sérica (geralmente > 150-200 pg/mL)
2) Avaliação da secreção de ácido gástrico através de cateter nasogástrico (pH tem que estar < 3)
3) USG endoscópica OU cintilografia de receptores de somatostatina (Octreoscan) OU TC

71
Q

Como tratar a síndrome de Zollinger Ellison?

A

1) IBP em alta dose
2) Ressecção do gastrinoma se possível
3) Controlar o crescimento tumoral em caso de metástase

72
Q

Como se manifesta a doença de Ménétrier?

A

1) Síndrome dispéptica
2) Pregas gástricas gigantes
3) Hipoproteinemia

73
Q

O que sugere a reação de Machado Guerreiro positiva na acalásia?

A

Etiologia chagásica

74
Q

O que é a linha Z no esôfago e onde ela se localiza?

A

1) Linha de transição entre o epitélio escamoso do esôfago e o epitélio colunar do estômago
2) Junção esofagogástrica

75
Q

Como são divididas as porções musculares do esôfago?

A

1) 1/3 superior + EES é de musculatura estriada

2) 2/3 inferiores + EEI é de musculatura lisa

76
Q

Como se caracterizam as ondas peristálticas primária, secundária e terciária que levam o alimento através do esôfago?

A

1) Primária: onda desencadeada pela deglutição e é progressiva até a porção distal do esôfago
2) Secundária: iniciadas pela distensão ou irritação da mucosa esofágica. Devem completar o trabalho iniciado pelas ondas primárias
3) Terciária: não progressivas, não peristálticas e descoordenadas

77
Q

Quais são os dois tipos de disfagia?

A

1) De transferência: na orofaringe, alta

2) De condução: no esôfago, baixa

78
Q

Onde se localizam as células D do estômago e o que elas secretam? E as células G?

A

1) Células D: corpo e antro. Somatostatina, que inibe a gastrina
2) Células G: antro. Gastrina, que estimula a secreção ácida

79
Q

Quais os 3 estímulos para a secreção de ácido clorídrico pelas células parietais do estômago?

A

1) Acetilcolina
2) Gastrina
3) Histamina

80
Q

Como agem as prostaglandinas na proteção do estômago contra os ácidos do suco gástrico?

A

1) Estimulam produção de muco
2) Estimulam produção de bicarbonato
3) Estimulam a regeneração celular
4) Estimulam a circulação sanguínea da mucosa

81
Q

O que produzem as células D, células G, células parietais, células principais e células ECL (enterocromafins like) do estômago?

A

1) Células D: somatostatina
2) Células G: gastrina
3) Células parietais: ácido e fator intrínseco
4) Células principais: pepsina
5) Células ECL: histamina

82
Q

Quais são os 3 tipos de hérnia de hiato?

A

I- Por deslizamento. Mais frequente. Herniação da JEG e do fundo gástrico pelo diafragma
II- Paraesofágica (por rolamento). Fundo gástrico hernia para cima do diafragma porém a JEG continua em posição normal
III- Mista. JEG se hernia pelo diafragma porém fundo gástrico se hérnia mais ainda

83
Q

Quando as hérnias de hiato devem ser tratadas?

A

1) Hérnias II e III se grandes, sempre devem ser tratadas

2) Hérnias I somente se houve estrangulamento ou encarceramento, tratadas com cirurgia

84
Q

Qual a principal causa de perfuração de esôfago? Como é chamada a condição em que há perfuração do esôfago de forma espontânea, normalmente associada a vômitos de repetição ou esforço físico extenuante? Qual o TTO na perfuração de esôfago? Qual o exame padrão ouro para diagnóstico ?

A

1) Lesões iatrogênicas
2) Síndrome de Boerhaave
3) Medidas de suporte como dieta zero oral, ATB de amplo espectro, suporte hemodinâmico + cirurgia na maioria dos casos
4) Esofagografia contrastada

85
Q

Como é feito o TTO da perfuração esofágica?

A

1) TTO conservador: perfurações contidas
2) < 24hrs de Evolução: reparo primário
3) >24hrs de Evolução: ressecção do esôfago + exclusão duodenal + reconstrução do trânsito tardia
4) Pacientes que não podem operar: stent esofágico por endoscopia

86
Q

Quando deve ser realizada uma EDA de emergência na ingestão de objetos estranhos impactados no esôfago? E de urgência?

A

1) Objetos pontiagudos, baterias ou obstrução completa do esôfago. EDA em < 2 a 6 horas
2) Primeiras 24 horas

CIRURGIA (25 decks)

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