MED - HEMORRAGIA DIGESTIVA ✳️ Flashcards
Como se faz a estimativa de perda volêmica de acordo com FC, nível de consciência e PA?
I - FC < 100 // pouco ansioso // PA normal => até 15% de perda
II - FC 100-120 // moderadamente ansioso // PA normal => 15 a 30% de perda
III - FC 120-140 // ansioso, confuso // PA diminuída => 30 a 40% de perda
IV - FC > 140 // confuso, letárgico // PA diminuída => > 40% de perda
Qual a primeira conduta num paciente com hemorragia digestiva? Como isso é feito?
Estabilização
1) Reposição volêmica com solução cristaloide (RL) em duas veias periféricas calibrosas
2) Coletar amostra de sangue para provas laboratoriais
3) Monitorização (CVD, monitorização cardíaca, PA, SatO2)
4) Dieta zero
5) Drogas (de acordo com a suspeita clínica da hemorragia)
Como costuma se apresentar a HDA? E a HDB?
1) HDA: hematêmese e melena
2) Hematoquezia/enterorragia
Qual uma possível primeira abordagem da hemorragia digestiva na emergência? O que seus achados sugerem?
1) Passagem de cateter nasogástrico seguida de lavagem gástrica e Aspiração de conteúdo
2) Retorno de soro com sangue ou material em borra de café => sugere HDA
3) Retorno de soro limpo com bile sem sangue => sugere que não há HDA ativa ou que ela já cessou
Qual o primeiro exame pedido após a estabilização do paciente em busca da etiologia do sangramento, independentemente da manifestação? Em quanto tempo deve ser realizado idealmente?
1) EDA
2) Primeiras 24 hrs
Quais são as 3 principais causas de HDA na ordem de prevalência?
1) Úlcera péptica
2) Varizes esofágicas
3) Laceração de Mallory Weiss
Qual a principal complicação da doença ulcerosa péptica?
Sangramento
Como é a classificação de Forrest para doença ulcerosa péptica e qual o risco de sangramento para cada uma?
Forrest I: hemorragia ativa => risco de sangramento ALTO (>90%)
Ia: arterial, em jato
Ib: venoso, “babando”
Forrest II: sinais de hemorragia recente
IIa: vaso visível não sangrante => risco de sangramento ALTO (50%)
IIb: coágulo aderido => risco de sangramento MODERADO (30%)
IIc: hematina na base da úlcera => risco de sangramento BAIXO (10%)
Forrest III: úlcera com base clara sem sangramento => risco de sangramento BAIXO (<5%)
Quando devemos fazer o TTO endoscópico para doença ulcerosa péptica segundo a classificação de Forrest? Como ele é feito normalmente? Quando considerar a utilização de hemoclipes?
1) Classes Ia, Ib e IIa
2) Injeção de epinefrina + eletrocoagulação
3) Sangramento em jato
Qual a conduta frente a uma hemorragia maciça na EDA?
1) Lavagem gástrica agressiva com solução cristalina em temperatura ambiente +
2) Eritromicina IV ou metoclopramida (procinéticos)
Quais as 4 principais indicações de cirurgia como TTO para doença ulcerosa péptica sangrante?
1) Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa (> 6 U de hemácias)
2) Duas tentativas de TTO endoscópico com falha de controle na hemorragia OU recorrência da hemorragia após estabilização inicial
3) Choque associado à hemorragia recorrente
4) Sangramento contínuo e pequeno com necessidade de transfusão > 3U/dia
Qual o TTO cirúrgico na úlcera péptica duodenal com hemorragia refratária?
Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + piloroplastia
Como é o TTO cirúrgico da úlcera gástrica tipo I com hemorragia refratária? Onde ela se localiza?
1) Gastrectomia distal + anastomose em BI
2) Pequena curvatura baixa
Como é o TTO cirúrgico da úlcera gástrica tipo II e III com hemorragia refratária? Onde elas se localizam?
1) Gastrectomia distal + vagotomia troncular + anastomose em BI ou BII
2) Tipo II: corpo gástrico
3) Tipo III: pré pilórica
O que é a laceração de Mallory Weiss? Como tratar?
1) Lacerações na mucosa e submucosa próximas à JEG em consequência de vômitos vigorosos mais comum em alcoolistas
2) Suporte, pois em 90% dos casos é autolimitada
Qual a gastrite mais associada à hemorragia digestiva? Quando se deve realizar profilaxia com IBP para essa patologia? Como deve ser tratada?
1) Lesão aguda da mucosa gástrica (gastrite de estresse)
2) Pacientes com coagulopatia e aqueles com necessidade de ventilação mecânica por mais de 48h
3) Geralmente com terapia farmacológica
O que é a lesão de Dieulafoy? Quais os pacientes tipicamente acometidos e como ocorre esse acometimento? Como diagnosticar? Como tratar?
1) Malformação vascular com artéria dilatada na submucosa principalmente na pequena curvatura do estômago
2) Homens na 5a década de vida, com sangramento maciço, indolor e recorrente com hipotensão
3) EDA mostrando vaso visível com ou sem hemorragia e ausência de úlcera péptica ou massa
4) TTO endoscópico
O que é a ectasia vascular? Quais os pacientes mais acometidos?
1) Dilatação linear de vênulas gerando aspecto de estômago em melancia
2) Mulheres mais velhas; pacientes cirróticos; pacientes com colagenoses
No que consiste a tríade de Sandblom? Qual patologia está associada a essa tríade?
1) Hemorragia digestiva + dor em hipocôndrio direito + icterícia
2) Hemobilia
O que é o Hemosuccus pancreaticus?
Hemorragia digestiva secundária à ruptura de um aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria esplênica ou de seus ramos no interior do ducto pancreático
O que é a tríade de Mackler? O que ela sugere?
1) Dor torácica súbita + vômito + enfisema subcutâneo
2) Síndrome de Boerhaave
Quais as duas características que podem sugerir fístula aortoentérica?
1) HDA vultuosa
2) História de prótese aórtica
Qual o método mais sensível para diagnóstico de hemorragia digestiva baixa? Qual o fluxo mínimo que ele detecta?
1) Cintilografia
2) 0,1 ml/min
Qual a principal causa de hemorragia digestiva baixa de vulto na população?
1) Doença diverticular
Qual o próximo exame a ser feito na suspeita de HDB após passagem de CNG ou EDA para excluir causas de HDA? Qual a importância dessa avaliação?
1) Toque retal ou anuscopia
2) Excluir causas de sangramento baixo como doenças anorretais
Qual o melhor exame complementar para sangramentos leves a moderados na HDB? E para sangramentos maciços?
1) Colonoscopia
2) Angiografia e cintilografia com hemácias marcadas
Qual o próximo exame solicitado após a colonoscopia quando esta não é diagnóstica? Qual a desvantagem desse método? Qual o exame solicitado para complementar este, quando ele é positivo?
1) Cintilografia
2) Menos precisa e não oferece possibilidade de intervenção
3) Arteriografia
Qual a primeira artéria avaliada na arteriografia para HDB? Qual o fluxo de sangramento que esse exame detecta?
1) Artéria mesentérica
2) 0,5 a 1ml/min
Qual a conduta frente a um paciente instável e refratário às medidas de ressuscitação em contexto de hemorragia digestiva alta ou baixa?
Intervenção cirúrgica
Quais as 3 principais complicações da colonoscopia?
1) Aerocolia
2) Hemorragia
3) Perfuração
Qual o principal local de sangramento na HDB? Quais as 3 principais causas de sangramento baixo em idosos? E em adultos jovens?
1) Cólon
2) Idosos: doença diverticular > angiodisplasia > neoplasias
3) Adultos: divertículo de Meckel > doença inflamatória intestinal > pólipo juvenil
Qual a diferença entre os divertículos congênitos e os adquiridos?
1) Congênitos: divertículos verdadeiros, com herniação de toda a parede do intestino
2) Adquiridos: pseudodivertículos, com herniação da mucosa e submucosa
Qual o local da parede intestinal mais suscetível à formação de divertículos? Quais os dois principais fatores associados a essa doença?
1) Local de penetração das arteríolas retas
2) Constipação crônica e dieta pobre em fibras
Quais as duas complicações mais frequentes na doença diverticular do cólon? Em que local cada uma é mais frequente?
1) Diverticulite: mais frequente em cólon esquerdo
2) Sangramento: mais comum no cólon direito
O que é a angiodisplasia intestinal? Onde costuma ocorrer mais comumente?
1) Malformação venosa intestinal
2) Cólon, principalmente ceco
Qual a origem do divertículo de Meckel? Qual a sua principal complicação? Onde ele se localiza?
1) Fechamento incompleto do ducto onfalomesentérico
2) Sangramento
3) A 2 pés (60cm) da válvula ileocecal na borda antimesentérica do íleo
Quais os dois tipos de mucosa possíveis no divertículo de Meckel? Que outras complicações além do sangramento esse divertículo pode causar?
1) Mucosa gástrica e pancreática
2) Diverticulite, obstrução, perfuração, malignização, intussuscepção, volvo
Qual o método mais acurado para o diagnóstico de divertículo de Meckel em crianças?
Cintilografia com 99m-Tc-pertecnetato
Qual a principal causa de sangramento obscuro?
Angiodisplasia em jejuno
O que é sangue oculto?
Sangue nas fezes não visível a olho nu, detectado somente por presença de anemia ferropriva ou busca de sangue oculto nas fezes
Qual a primeira conduta diante de um Segundo episódio de sangramento obscuro? E o segundo passo? Como ele pode ser feito? E se nada disso funcionar?
1) Repetir o exame endoscópico
2) Avaliar o intestino delgado
3) Cintilografia, arteriografia, endoscopia estendida ou cápsula endoscópica
4) Enteroscopia intraoperatória
Qual o primeiro exame a ser solicitado na presença de sangramento oculto? E o segundo? E o terceiro?
1) Colonoscopia
2) EDA
3) Cápsula endoscópica
Quais músculos compõem o esfíncter anal externo e o interno?
1) Externo: músculo estriado esquelético voluntário
2) Interno: músculo liso involuntário
O que é a linha pectínea?
Linha que divide o epitélio colunar e o epitélio escamoso do reto
Quais os 4 passos do exame da região anal?
1) Inspeção
2) Toque retal
3) Anuscopia
4) Retossigmoidoscopia
Como se classificam as hemorroidas e quais as suas características?
1) Hemorroida interna: deriva do plexo hemorroidário superior, acima da linha pectínea, cursa com sangramento e sem dor
2) Hemorroida externa: deriva do plexo hemorroidário inferior, abaixo da linha pectínea, cursa com dor
Como são classificadas as hemorroidas internas?
I - sem prolapso
II - prolapso que reduz espontaneamente
III - prolapso que reduz manualmente
IV - prolapso que não reduz, podendo estrangular
Qual o TTO inicial para as hemorroidas?
1) Mudanças dietéticas e de estilo de vida (aumento da ingestão de fibras e líquidos)
2) Analgésicos, agentes venoativos e banhos de assento
Quando e como se recomenda a terapia ambulatorial no TTO das hemorroidas Internas?
1) Hemorroidas I, II ou III refratárias ao TTO conservador
2) Ligadura elástica, escleroterapia e terapia com raios infravermelhos (fotocoagulação)
Quando devemos realizar a hemorroidectomia na hemorroida interna?
1) Grau IV
2) Associação com hemorroida externa
3) Refratariedade aos TTOs mais conservadores
Qual a principal situação que demanda TTO das hemorroidas externas?
Trombose
Qual o principal local de aparecimento das fissuras anais? O que pensar quando essa localização é outra?
1) Parede posterior do canal anal na linha média
2) Paredes laterais: pensar em causas não benignas como tuberculose, DSTs, câncer, doença de Chron
Qual o quadro clínico das fissuras anais? Como podem ser classificadas?
1) Dor à evacuação + sangramento ao evacuar que cessa após a defecação
2) Agudas: duração de 3 a 6 semanas, vermelhas com margens irregulares
3) Crônicas: duração > 3-6 semanas, brancas, podendo haver plicoma sentinela e papila hipertrófica
Como ocorre a fissura anal crônica?
A dor causada pela fissura anal leva à hipertonia do esfíncter anal interno, reduzindo o fluxo vascular, perpetuando a fissura
Qual o TTO para fissura anal aguda? E crônica? Qual o TTO cirúrgico em caso refratário?
1) Aguda: mudança alimentar, emoliente fecal em caso de constipação, anestésicos tópicos, banhos de assento, corticoides
2) Crônica: pomada de nitroglicerina, isossorbida, toxina botulínica (maior chance de incontinência transitória). Todas medidas para reduzir o tônus do esfíncter anal
3) Esfincterectomia interna lateral
Como acontecem os abscessos perianais? Como se manifestam? Quais os 3 principais fatores de risco?
1) Inflamação das glândulas secretoras de muco
2) Dor perianal + febre + descarga de secreção purulenta
3) Sexo masculino, doença inflamatória intestinal, imunossupressão
Como tratar o abscesso perianal?
Drenagem imediata assim que diagnosticar
Como podem ser classificados os abscessos perianais?
1) Perianal: na margem anal; hiperemia e abaulamento da margem anal; toque retal doloroso (às vezes confundido com hemorroida externa trombosada)
2) Isquiorretal: lateral ao esfíncter anal externo e inferior ao músculo elevador do ânus; abaulamento de nádega, sensação de peso no reto; pode formar abscesso em ferradura
3) Interesfincteriano: entre esfíncteres externo e interno. Muito doloroso e sem evidência clínica externa; pode gerar episódios repetidos de sepse, impactação fecal e retenção urinária
4) Supraelevador: acima do músculo elevador do ânus. Abaulamento da parede do 1/3 inferior do reto, dor lombar, sintomas abdominais
O que diz a regra de Goodsall-Salmon?
1) Orifício externo anterior à linha transversa = trajeto radial (retilíneo) e direto ao orifício interno
2) Orifício externo posterior à linha transversa = trajeto curvilíneo até o orifício interno, que sempre fica na linha média posterior do ânus
Quais são as opções de TTO definitivo das fístulas perianais?
1) Fistulotomia: abertura de todo o trajeto da fístula até a superfície para permitir sua cicatrização
2) Fistulectomia: excisão isolada da fístula
3) Seton: fio ou dreno deixado por 2 a 3 meses realizando a tração parcial para cicatrização
4) Retalho
5) Cola de fibrina
O que é o cisto pilonidal? Como tratar?
1) Cisto de pelos no sulco interglúteo
2) Caso agudo: drenagem simples
3) Casos recorrentes: excisão cirúrgica
Como deve ser abordada uma HDB refratária em paciente instável?
Colectomia subtotal
Qual o tipo de cirurgia que pode ser tentado na hemorroida tipo III? E no grau IV?
1) Cirurgia de Milligan Morgan, em que se faz a dissecção e liberação do plexo hemorroidário de planos profundos, ligadura dos vasos que nutrem a hemorroida e ressecção da hemorroida
2) Hemorroidopexia por grampeador
Qual a artéria responsável pela hemorragia nas úlceras duodenais? E das úlceras gástricas?
1) Artéria gastroduodenal
2) Artéria gástrica esquerda
Qual a principal manifestação do divertículo de Meckel em adultos? E em crianças?
1) Obstrução intestinal
2) Sangramento gastrointestinal
