Trauma Cervical (Cirurgia) Flashcards
Anatomia
Complexa região entre cabeça e tórax, definida entre a margem inferior da mandíbula e da linha da nuca do occipital até a borda superior da clavícula e fúrcula esternal;
- Destaque para o músculo esternocleidomastoideo divide a região em trígono anterior e posterior;
- Na linha média, à palpação, encontra-se o osso hioide, a cartilagem cricoide, a tireoide e os anéis traqueais, mais profundamente, porém recobertos pela glândula tireoide;
- Destaque final também para o músculo platisma, fino e recobre toda a parede anterior da cervical;
Relações anatômicas
A região do pescoço, embora pequena, guarda relação com diversas estruturas nobres:
Esquelético: coluna cervical (CI - CVII)
Nervoso: com os pares cranianos IX, X, XI, XII
Respiratório: parte oral da faringe, laringe e traqueia
Digestório: parte oral da faringe e esôfago cervical
Vascular: artérias carótidas comum, interna e externa; artéria vertebral e veias jugulares interna e externa
Linfático: ducto torácico
Endócrino: tireoide e paratireoide.
Exploração cirúrgica cervical e redução da mortalidade
- Fogelman e Stewart (1956): exploração cirúrgica “de princípio” frente a trauma penetrante de platisma, mortalidade de 6% para a exploração precoce contra 35% para a tardia;
- Apesar disso, atualmente, as explorações eletivas têm ganhado cada vez mais espaço, sobretudo por dois fatores:
a) Muitas vezes, as explorações são negativas (cf. cervicotomias brancas - isto é, que se abre, mas não se acha nada)
b) O desenvolvimento e aprimoramento dos exames de imagem favoreceu a eletividade;
Zonas cervicais (de baixo para cima - I, II, III)
Zona I: entre as clavículas e a cartilagem cricoide;
*também: “Base do pescoço e desfiladeiro torácico. Fúrcula esternal à cartilagem cricoide”
Zona II: entre a cartilagem cricoide e o ângulo da mandíbula;
Zona III: entre o ângulo da mandíbula e a base do crânio
Destaques do acesso por Zona
ZI: Maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico
difícil e a probabilidade de lesões em grandes vasos.
ZII: Contém carótidas, artérias vertebrais, veias ju-gulares e estruturas do trato aerodigestivo. Lesões mais accessíveis à exploração cirúrgica.
ZIII: Nesse caso, estruturas como artéria carótida
distal, glândulas salivares e faringe podem ser
acometidas.
Importância do Músculo Platisma no tipo de lesão cervical
O trauma cervical é classificado em: trauma contuso (fechado), em que não há descontinuidade da pele, e trauma penetrante, em que há penetração do músculo platisma.
Trauma contuso
- Sem solução de continuidade, menos frequentes;
- Acidentes de trânsito (atropelamentos, movimento de chicote do pescoço - possível lesão medular, colisões entre veículos etc.), ao sufocamento (enforcamentos, estrangulamentos etc.), prática esportiva
- Impacto direto sobre a região cervical ou a aceleração e desaceleração de acordo com as forças aplicadas podem levar a lesões por estiramento ou compressão
Trauma penetrante
- Decorrente de arma branca, arma de fogo ou qualquer objeto perfurocortante;
- Arma branca: lesão proporcional à energia cinética empregada; como não há cavitação, é possível estimar as estruturas lesadas por um ferimento à faca, por exemplo, pelo tamanho da arma e trajeto; maioria das lesões ocorre no lado esquerdo do pescoço, provavelmente pelo fato de a maioria dos agressores ser destra;
- Arma de fogo: transferência de energia cinética para as células, provocando uma cavitação nos tecidos maiores que a do próprio orifício de entrada; trajeto não retílineo; maior potencial lesivo
- Estruturas mais lesadas no trauma penetrante são as vasculares, seguidas das medulares, faríngeas, esofágicas, de via respiratória e plexo braquial, sendo as veias mais afetadas que as artéria; destaque para Artéria Carótida Comum e Veia Jugular;
Quando deve ocorrer intervenção cirúrgica imediata?
Tradicionalmente, as lesões nas zonas I e III (métodos complementares); enquanto zona II, cirurgia mandatória, imediata.
Hoje, só vítimas com sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, hematoma em expansão ou comprometimento do trato aerodigestivo (enfisema subcutâneo, por exemplo), requerem exploração cirúrgica imediata.
Acesso inicial
a) Método preferencial?
b) Indicativos de acesso definitivo à via aérea
Segue princípios do ATLS; a intubação orotraqueal é o - Método preferencial de acesso à via aérea; acesso cirúrgico em casos de trauma grave - difícil manuseio do tubo orotraqueal; comprometendo laringe - traquesotomia;
- hematomas formados em decorrência das lesões vasculares podem levar o indivíduo à asfixia por compressão da via aérea;
- Indicações de acesso definitivo à via aérea incluem hematoma cervical em expansão, hemoptise (tosse com sangue), enfisema subcutâneo (acúmulo de gases), deficit neurológico, distorção anatômica do pescoço, estridor (som agudo de assobio ao inspirar), dificuldade ou dor na deglutição de secreções e anormalidade da voz (principalmente rouquidão – “voz de batata quente”).
Principais exames complementares
- Tomografia Computadorizada (TC)
- Angiografia por tomografia computadorizada (angio-TC), este último este método além de determinar a lesão vascular, nos dá informação sobre o trajeto do objeto penetrante e nos indica possível lesão de outras estruturas.
- Lesões laringotraqueais: TC de pescoço, laringoscopia direta e broncoscopia.
