BTC - Pré e pós-operatório Flashcards
Manejo pré-operatório (avaliação e preparo pré-op)
A) Avaliação pré-operatória
Visa determinar as condições físicas e psíquicas que podem influenciar a evolução do pré e pós-op.
- Anamnese detalhada
- Exames clínicos
- Exames complementares
- Risco cirúrgico
Otimização da condição clínica com vistas à redução da morbimortalidade perioperatória.
B) Preparo pré-operatório
Propiciar condições de suporte à agressão cirúrgica e anestésica com o mínimo de risco a fim de possibilitar evolução sem complicações.
- Preparo psicológico (boa relação médico-paciente, informação continuada e esclarecida, Testemunhas de Jeová)
- Preparo geral
- Preparo para doenças prévias
- Preparo para cirurgias específicas
História Clínica - Doenças prévias
A) HAS, IAM, Angina, Arritmias, doenças valvares
B) DPOC, Asma (uso de glicocorticoides - insuficiência suprarrenal - baixos hormônios esteroides- necessários à recuperação)
C) DM (glicemia aceitável até 140 mg/dL, Insulina deve ser manipulada 24h antes), Obesidade
D) Cirrose, hipertensão portal (distúrbios hemostáticos são comuns)
E) Insuficiência Renal Crônica, Diálise
F) Anemia
G) HBV, HBC
História Clínica - Alergias
Anestésicos Antibióticos Analgésicos (AAS e derivados) Iodo Látex (hipersensibilidade tipo I - IgE; comuns em profissionais da área de saúde)
História clínica - Eventos adversos em cirurgias anteriores (A) e histórico familiar (B)
(A) Sangramentos anormais, dificuldades de cicatrização, complicações anestésicas, trombose venosa profunda
(B) Porfiria (distúrbio na síntese do grupo Heme), Hipertermia Maligna (hipersensibilidade a anestésicos halogenados e succicilcolina), Hemofilia (deficiência de fatores de coagulação)
História Clínica
(A) Complicações cardíacas e respiratórias
(B) Deve-se buscar doenças novas?
(A)
C - IAM (ideal esperar 1 ano, com queda para 5% do risco de re-infarto); DM, Angina, ICC (pode aumentar mortalidade em 50%); Idade > 70 anos (desidratação)
R - Tabagismo, DPOC (retenção de secreção - possível atelectasia; desnutrição, obesidade; cirurgias torácicas e do abdome superior (paresia diafragmática com insuficiência respiratória); tempo de anestesia > 3h
(B) Não, o que se busca é uma avaliação geral de comorbidades que impactem o resultado da cirurgia
Avaliação Pré-Op (Exame Físico)
- Sinais vitais, oximetria de pulso, peso, grau de hidratação
- Performance Status (Zubrod): em geral, 3 e 4 não são submetidos a cirurgias de grande porte (*emergências) 0 Atividade normal 1 Sintomático, porém deambula 2 Acamado menos de 50% do tempo 3 Acamado mais de 50% do tempo 4 Acamado 100% do tempo
- Indíce de mallampati: III e IV - difícil entubação
“Mallampati e cols., em 1985, demonstraram que indivíduos nos quais, em posição sentada, com o observador em frente e com o olhar ao nível dos olhos, apenas o palato duro é visível quando em abertura máxima da boca e protrusão máxima da língua, a intubação será provavelmente difícil”
Avaliação Pré-Op (Exames Complementares I)
- Hemograma, Hemostasia e Glicemia
(A) Hemograma
- intervenções de médio e grande porte
- suspeita clínica de IR Aguda, anemia/policitemia, esplenomegalia, radio/quimio recente
- ideal: sustentar Hb > 10 g/dl; cada bolsa eleva Hb em 1 g/dl e Hematócrito em 3% (receber no transoperatório aumenta índices de infecção)
(B) Hemostasia
- pacientes com história de sangramentos anormais, operações vasculares, oftalmológicas, neurológicas (prognósticos complexos)
- pede-se Tempo de Tromboplastina Parcial, Tempo de Protrombina e contagem de Plaquetas
- mais importante, Atividade enzimática (AE > 70%; se menor, deve-se investigar insuficiência hepática)
(C) Glicemia (limite: 140 mg/dl)
- pacientes >40 anos, história pessoal ou familiar de DM, uso de drogas que geram hipoglicemia ou pancreatite.
- quanto maior a glicemia, maior o índice de infecção e de doenças cardiovasculares (IAM e oclusão/embolia arterial aguda)
Avaliação Pré-Op (Exames Complementares II)
(A) Creatinina (normal: 0,6 a 1,0 mg/dl)
- I > 40 anos, histórico de nefropatia, DM e HAS
- Cálculo do Clearance:
(140 - idade) x peso ideal / 72 x creatinina;
*para mulheres multiplicar por 0,85
(B) Eletrólitos
- apenas em condições que interfiram no Eq HE
do paciente: uso de diuréticos, corticoides, nefropatias, hiperaldosteronismo;
(C) RX de tórax
- >60a, operações torácicas e no abdome superior, cardiopatas;
(D) ECG
- H>40a; M>50a, presença de DM, HAS, DVP, LES, hiperlipidemia, uso crônico de drogas cardiotóxicas, portadores e doenças pericárdicas
(E) Ecocardiograma
- cardiopatias, cirurgias cardíacas prévias ou doenças sistêmicas associadas a doenças cardíacas. Para se submeter ao procedimento, requer-se FE > 55%
(F) Provas de Função respiratória: doenças respiratórias, cirurgia torácica ou andar superior do
abdome, tabagistas
(G) Tipagem sanguínea: pacientes com risco de perder mais de 30% da volemia
(H) Testes com autorização prévia do paciente
ß-HCG — mulheres em período fértil com vida sexual ativa
Sorologia para HIV — sinais e sintomas compatíveis com SIDA, comportamento de risco, HP de transfusão de sangue (principalmente 1978 a 1985)
Avaliação pré-op (Risco cirúrgico)
Cálculo da probabilidade sucesso da intervenção cirúrgica tendo em vista a condição clínica e o tipo de procedimento a ser realizado;
Fatores de aumento de risco
(Paciente) Idade > 70 anos; Doença cardiovascular, pulmonar, metabólica, renal ou hepática
Instabilidade cardiovascular ou respiratória, Baixa capacidade funcional
(Procedimento) Duração > 4 horas; Perda sanguínea > 1500 ml; Invasão de cavidades (peritoneal), Anestesia geral, Cirurgia de emergência
Existem uma série de índices e algoritmos, dentre eles: ASA (American Anesthesiology Association) e índice Goldman de risco cardiovascular
ASA
BAIXO RISCO
I Paciente saudável (hígido)
II Doença sistêmica leve
III Doença sistêmica grave, limitação da atividade, mas não incapacitante
ALTO RISCO
IV Doença sistêmica grave, limitação da
atividade e incapacitante
V Moribundo (não se espera que viva 24h, com ou sem cirurgia)
VI Morte cerebral
Preparo pré-operatório (Preparo Geral)
- Suspensão ou manutenção de medicamentos
- Jejum, Profilaxia Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar
GERAL: Hipoglicemiantes orais (1 D), Metformina (2 D), IMAO ↓PA (2 S), Tabaco (risco de atelectasia) (8 S), Diuréticos (1-3 D)
ANTIAGREGANTES: AAS, por exemplo, (7-10 D); pode ser substituído por Triflusal, o qual pode ser suspendido em 1 ou 2 D
MANTIDOS ATÉ O DIA: anti-hipertensivos, ß-bloqueadores, insulina, broncodilatadores, cardiotônicos, anticonvulsionantes, corticoides (na ausência, hipotensão), antialérgicos
JEJUM PRÉ-OP: varia conforme material ingerido, por exemplo, refeição leve (6h), refeição completa (8h)
PROFILAXIA TVP/TEP: meias de compressão (3/4 abaixo do joelho) e andar 24h após a cirurgia, para evitar a estase sanguínea. Além disso, botas pneumáticas por cima das meias; Clexane (heparina de baixo peso molecular)
Preparo pré-operatório (Preparo de doenças prévias)
HAS: ideal que o paciente com HAS seja submetido com PA < 140/90 mmHg; pode-se fazer uso de benzodiazepinico para acalmar o paciente e aferir novamente;
IAM: O ideal é que se adiem procedimentos cirúrgicos para depois do 1º ano ou após o 6º mês pós- IAM.
IC: Necessidade estabilização 1S antes; uso de diuréticos deve ser criterioso, pois a depleção de
volume intravascular associa-se à hipotensão grave
induzida por agentes anestésicos.
DM: glicemia até 140mg/dl, suspender hipoglicemiantes no dia anterior (metformina 2d); Insulina usada até noite anterior (2/3 NPH, com início de ação 2-4h) e durante a cirurgia controle com insulina regular e soro glicosado.
IRA ou IRC: Pacientes com IRC em terapia dialítica devem ser dialisados 24h antes da cirurgia; calemia deve ser checada antes da cirurgia.
DPOC: fumantes devem para 8S antes; pacientes com asma ou DPOC podem receber glicocorticoides e broncodilatadores no pré/pós-op; tratar pneumonia antes; Espirometria pré-operatória e Rx de tórax parecem não estimar o risco de complicações pulmonares pós-op.
CIRURGIAS DE COLÓN: limpeza intestinal tem sido questionada por alguns trabalhos;
ANESTESIA
(Espinhal) é contraindicação relativa em pacientes com débito cardíaco fixo (Estenose aórtica)
anestesia → vasodilatação sem aumento do DC
(Regional) é aconselhável em pacientes com disfunção ventricular e/ou doença pulmonar, pois deprime menos a função miocárdica e pulmonar.
Contraindicações formais às cirurgias eletivas
- Doenças não tratadas e ingestão recente de alimento
˗ Coronariopatias graves e pneumopatias agudas
˗ Hemoglobina < 10 mg/dl
˗ Tempo de protrombina < 70%
˗ Plaquetas < 90.000/mm3
˗ Leucócitos < 1.000/mm3
˗ Glicemia > 140mg/dl
˗ Não consentimento do paciente ou família
Pós-operatório (Fase imediata)
Intervalo de tempo compreendido entre o término da cirurgia e a recuperação clínica do paciente em relação ao ato cirúrgico em si, independente do estado mórbido inicial; período marcado por intensa resposta inflamatória;
DESTINO: A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) é o local destinado a receber o paciente em pós-operatório imediato (até 24h pós) até que recupere a consciência e tenha seus sinais vitais estáveis.
O anestesista vai fazer a escala de Aldrete e Kroulik de hora em hora, até que fique > 8, quando pode dar alta para a UTI. Essa escala avalia atividade muscular, respiração, circulação, consciência e SpO2;
Pós-operatório (Fase intermediária)
FERIDA: o curativo só precisa passar 48h, pois é suficiente para a reepitelização
DOR: escala numérica (EVA); Dores leves (analgésicos, AINEs), moderadas (opioides fracos), intensas com opioides fortes (morfina e fentanil)
TUBOS (drenos e sonadas): Curativos cuidadosos pelo menos 1x/dia; Remover o quanto antes; Tração progressiva; Complicações da SNG (Respiração oral, ulceração e necrose de narinas; otite e sinusites)
SÉRIE DE DHEs: Hipovolemia (hemorragias, peritonites
Hiponatremia (Migração de Na+ para o local do trauma
cirúrgico; Perda da eficiência da bomba Na-K ATPase)
Hipernatremia (Aumento das perdas pela urina; Sobrecarga de solutos - Na+, glicose, manitol) Hipocalemia (Uso prolongado de diuréticos)
CONTROLE (exame clínico diário): Nível de consciência Estado hemodinâmico (Monitorização - PA, FC,
PAM, PVC, PCP, Débito urinário, Sat O2); Hidratação; Aparelho respiratório; Ausculta cardíaca; Abdome; Ferida operatória; Sondas e drenos; Panturilhas (TVP)
- Exames complementares só são necessários diante de anormalidades no exame clínico;
- Objetivo: manter glicemia < 140 mg/dl; via de regra, uma unidade de insulina diminui a glicemia plasmática em até 30mg/dl em paciente de 70kg;
- ** Inicialmente, dieta zero; iniciar dieta oral a partir de ruídos hidroaéreos e eliminação de gases intestinais; progressão da dieta de forma escalonada;
