Atendimento inicial ao politraumatizado (princípios do ATLS) Flashcards
Quais os três picos da curva de mortalidade do trauma?
I) Segundos a minutos; impactos com grande energia cinética - morte no local do trauma; geralmente envolve complicações cardiovasculares e neurológicas graves cf. (ruptura de aorta, afundamento do crânio)
II) Minutos a horas; “Hora de ouro” para intervenção via ATLS cf. (hemorragias, lesões de órgãos)
III) Dias depois; paciente evolui com infecções, coagulopatias ou lesão neurológica definitiva
Quais as premissas centrais do ATLS?
O atendimento clássico (história, exame físico completo etc.) não é o ideal para o paciente politraumatizado; assim, o atendimento ATLS preconiza:
- Rapidez, praticidade e sistematização (atendimento inicial dispensa história detalhada);
- Hierarquização (prioridade às lesões graves, ao “que mata”); tratar primeiro a ameaça maior à vida;
- A falta de diagnóstico nunca deve impedir a aplicação do tratamento indicado;
- Busca pela estabilização do paciente;
Se feito corretamente, implica melhorias significativas no prognóstico de traumatismos graves.
Cronologia de morte por trauma
Cronologia previsível:
- Obstrução da via aérea;
- Perda de capacidade de ventilar - renovação do ar contido na porção condutora da via respiratória de modo espontâneo - inspiração e expiração;
- Diminuição do volume sanguíneo;
Por essa razão, definiu-se um modo sequencial e ordenado para medidas especificas de avaliação e intervenção = ABCDE;
Componentes gerais do atendimento inicial ao trauma
Fase de preparação:
- Cenário do acidente;
- Segurança e proteção da equipe;
- Triagem conforme a gravidade;
- Prioridades: via aérea > controle da hemorragia > estabilização do paciente para transporte;
Atendimento primário:
- Estabelecimento de prioridades;
- Identificação das lesões com risco de vida;
- Reanimação das funções vitais;
- ABCDE do trauma
Protocolo ABCDE do trauma
A: Airway (manutenção da via aérea e estabilização cervical)
B: Breathing (ventilação e oxigenação)
C: Circulation (circulação e volemia)
D: Disability (status neurológico)
E: Exposure (exposição e controle da temperatura)
*Mesmo seguindo corretamente os passos, são necessárias reavaliações contínuas do estado do paciente em diversos âmbitos;
Atualização PHTLS (9. Ed): Protocolo XABCDE do trauma
Exsanguinação (Exsanguination) X – HEMORRAGIAS Exsanguinolentas (Controle de Sangramento Externo);
Na presença de hemorragia externa exsanguinante, esta deve ser controlada antes mesmo da avaliação da via aérea ou da realização de outras intervenções, como imobilização da coluna cervical (podendo também ocorrer simultaneamente, se a assistência adequada estiver presente na cena);
PreHospital Trauma Life Support (PHTLS) ou Suporte Pré-Hospitalar de Vida no Trauma, 2019;
O “X” do protocolo - Manejo de hemorragias externas exsanguinantes
Este tipo de sangramento envolve tipicamente o sangramento arterial de uma extremidade, mas também pode ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma extremidade com o tronco (sangramento juncional) e outros locais.
A hemorragia externa deve ser identificada e controlada o mais rápido possível, uma vez que seu não controle amplia drasticamente os riscos de o paciente evoluir a óbito.
A hemorragia pode ser controlada das seguintes formas:
- Pressão direta: é exatamente o que o nome indica - aplicação de pressão no local de sangramento. Isto pode ser obtido colocando-se um curativo (gaze hemostática, por exemplo) diretamente sobre o local da hemorragia e aplicando-se pressão. A pressão deve ser aplicada o mais precisamente e focalmente possível.
- Torniquete: quando a pressão direta e o curativo compressivo não se mostrarem úteis, poderá ser utilizado o torniquete. Nos casos em que não há socorristas suficiente disponíveis em cena para executar outros métodos necessários à manutenção da vida da vítima, o torniquete também deve ser aplicado.
Qual a diferença de abordagem entre o “X” e o “C”?
A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a hemorragias externas, grandes hemorragias. Já o “C” refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível.
Comentários do protocolo: “A”
Mata rapidamente o paciente;
- Avaliar sinais de obstrução da via aérea: aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas
- Permeabilizar via aérea: com proteção da coluna cervical por imobilização manual - manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust) - uma mão em cada ângulo da
mandíbula e deslocando-a para cima; - Estabilizar coluna cervical: evitar movimentação excessiva da cabeça e do pescoço; sempre que houver lesão com grande energia cinética ou o paciente estiver desacordado, até que se prove o contrário, deve-se presumir perda da estabilidade da coluna cervical, a qual pode evoluir para uma lesão neurológica permanente caso não se faça a estabilização com o colar;
- Via aérea definitiva: Diante de TCE, rebaixamento do nível de consciência, Glasgow < 8 indica intubação, incoordenação de movimentos, deve-se assegurar via aérea definitiva (isto é, tubo com balão insuflado na traqueia)
“A” - Via aérea avançada (definitiva)
A) Via aérea definitiva por entubação (tubo endotraqueal);
B) Via aérea definitiva por *cricostomia;
- Feita em situação de emergência extrema:
Impossibilidade de entubação;
Trauma de face grave;
Lesões de traqueia (rouquidão, enfisema cervical,
crepitação de anéis traqueais, trauma cervical evidente);
Não existe traqueostomia na urgência;
Comentários do protocolo: “B”
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante
ventilação adequada, a qual exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma;
- Avaliar distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica (dinâmica ventilatória)
- Ausculta (confirmar o fluxo de ar nos pulmões);
- Inspeção visual, palpação e percussão do tórax;
- A drenagem (caso necessária) deve ser feita no 5º ou 6º EIC (linha axilar média); No 2º EIC permanece apenas na pediatria;
Comentários do protocolo: “C”
Hemorragias são as principais causas de morte pós-traumática evitável;
Descartando pneumotórax hipertensivo, deve-se considerar o paciente em hipotensão (hipovolêmica) até que se prove o contrário;
Sinais de baixo débito/hipovolemia:
- Alteração do nível de consciência (má perfusão cerebral dado o baixo volume); agitação
- Palidez - coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades
- Avaliar pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo - rápidos e filiformes são indicativos)
- Principais áreas de hemorragia interna: tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos;
“C” - Classes de perda sanguínea
I. até 750 ml (15%), fc < 100; PA normal; ansiedade leve; reposição: cristaloide
II. 750 ml - 1500 ml (15 - 30%), fc > 100; PA normal; ansiedade moderada; reposição: cristaloide
III. 1500 - 2000 (30 - 40 %); fc > 120; PA baixa; ansiedade e confusão; reposição: apenas sangue
IV. > 2000; (> 40 %); fc > 120; PA baixa; confusão e letargia; reposição: apenas sangue
Comentários do protocolo: “D”
Avaliação neurológica rápida
- Avaliar nível de consciência (Rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro)
A – alerta;
V – resposta verbal;
D – resposta a dor;
N – não responde.
- Avaliação neurológica (Escala de Coma de Glasgow)
já de acordo com ATLS 10;
Abertura Ocular (O)
Espontânea 4 A estímulo verbal 3 À pressão 2 Sem resposta 1 Não testável NT
Resposta verbal (V) Orientado 5 Confuso 4 Palavras 3 Sons 2 Sem resposta 1 Não testável NT
Melhor resposta motora (M) Obedece comandos 6 Localiza dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1 Não testável NT
Melhor escore possível: O + V + M = 15; pior = 3
Decorticação: flexora; braços em adução; braços e mãos em “C”, pernas esticadas em rotação interna;
Descerebração: extensora; braços em adução, cotovelos em extensão rígida, braços e mãos em posição de “E”;
If an area cannot be assessed, no numerical score is given for that region, and it is considered “non-testable”.
Comentários do protocolo: “E”
Despir totalmente - usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos; manobra de rolamento em bloco;
Evitar hipotermia - extremamente deletéria*
(cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo; fluidos intravenosos
devem ser aquecidos antes de administrados e o
ambiente deve ser mantido aquecido).
*favorece coagulopatia; hipotermia, coagulopatia e acidose formam a tríade da morte da medicina;
