Derrame Pleural (Pneumologia) Flashcards
Anatomia
a) Pleura
b) Espaço pleural
c) Líquido pleural
d) Drenagem do líquido pleural
Pleura: membrana de tecido conjuntivo recoberta por uma camada única de epitélio (mesotélio), a qual reveste continuamente os pulmões e as estruturas adjacentes (cf. face interna da caixa torácica);
Espaço pleural: espaço virtual – entre a pleura parietal, que reveste internamente as costelas na região torácica, e a pleura visceral, que reveste o aspecto
externo dos pulmões;
Líquido pleural: o mesotélio da pleura parietal, sobretudo, produz uma pequena quantidade de líquido (necessário para reduzir o atrito durante os movimentos respiratórios - sem dor) - 10 a 15 mL por hemitórax, não apreciável;
Drenagem: A pleura parietal expulsa o líquido para dentro do espaço pleural e a mesma absorve por meio de suas ostomias venosas e linfáticas; A pleural visceral basicamente só capta líquido, ela não empurra para fora do pulmão;
O que é um derrame pleural?
- Acúmulo anormal (patológico) de líquido no espaço pleural;
- Não é uma doença, mas sim uma manifestação prevalente; o começo do diagnóstico - suspeitar, confirmar, investigar;
- Pode ocorrer por uma doença pleural primária - da própria pleura – tuberculose pleural, mesotelioma (câncer na própria cavidade pleural), ou por manifestação de uma doença sistêmica – insuficiência cardíaca;
Mecanismos fisiopatológicos: transudato ou exsudato
Transudato: extravasamento de líquido inocente, cristalino, com poucas proteínas e eletrólitos;
não tem inflamação, há um desequilíbrio pressórico entre pressão hidrostática e oncótica (↑ Ph ou ↓ π)
Exsudato: extravasamento de um líquido com maior
celularidade e, principalmente, que tem proteínas e DHL (desidrogenase lática);
significa inflamação, infecção, câncer, doença
autoimune na pleura, pleurite;
*O exsudato pode ocorrer por: Auemnto da permeabilidade dos capilares pleurais; Bloqueio à drenagem linfática da pleura Empiema: infecção do espaço pleural Hemotórax: hemorragia no espaço pleural Quilotórax: vazamento de quilo
Sintomas I
A) Quando?
B) Tosse
C) Dor
Dependem da quantidade, composição do líquido e, principalmente, da causa;
A) DPs de pequeno volume podem ser assintomáticos; porém, derrames com aumento de volume signficativo podem apresentar…
B) Cansaço, tosse seca, improdutiva (seca pela decorrente da compressão do parênquima pulmonar -compressão das paredes brônquicas e indica inflamação da pleura) - sintoma dependente do volume de líquido;
C) Dor - dependente da etiologia:
insuficiência cardíaca, da hiperidratação – não doem; empiema, pneumonia, tuberculose e eventualmente câncer, tendem a doer;
“Transudatos não têm dor. Se tem dor, já pode
dizer que é um exsudato e ir pesquisar a causa”.
Sintomas II
D) Como o paciente caracteriza a dor do derrame pleural?
E) Dispneia
D) Dor pleurítica, em pontada, em fisgada, bem localizada, “parece que tem uma facada”; é uma dor “respirofásica”, ventilatória-dependente (dor que piora na inspiração profunda); inflamatória (exsudato)
E) Diante de um derrame pleural, ocorre perda de Capacidade Vital Forçada (CVF) de 1/3 do volume de líquido, ou seja, DP de 300 ml causa perda de 100 ml - síndrome restritiva; dispneia também presente em doença parenquimatosa ou repercussão hemodinâmica;
Exame físico (semiologia)
- Inspeção
- Palpação
- Percussão
- Ausculta
*Atelectasia
Síndrome do derrame pleural:
- aumento na convexidade de um órgão ou região;
1. Expansibilidade reduzida, abaulamento*, sinal de Lemos-Torres (abaulamento dos EIC inferiores)
2. Desaparecimento do FTV (frêmito toracovocal - vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica - “33”)
3 .Macicez à percussão;
- Redução ou abolição do Múrmurio vesicular acima da área do derrame;
* Atelectasia
a) respiração brônquica:som alto e agudo, com nítida divisão – silêncio – entre as fases inspiratória e expiratória
b) egofonia: o paciente fala “i”, mas o médico ausculta “e” – significa colabamento do espaço alveolar com brônquios pérvios.
Radiografia
A) Incidência posteroanterior (PA)
- opacificação/borramento do seio costofrênico (pelo menos 350 a 500 mL de líquido no homem adulto)
- Parábola Damoiseau: grande derrame preenche por capilaridade a parte de cima do hemitórax, rechaçando traqueia e coração para o lado oposto;
B) Incidência em perfil: Derrames menores não aparecem na radiografia de PA – podem eventualmente aparecer em uma radiografia de perfil;
C) Decúbito lateral com raios horizontais - Laurell: fortemente utilizada par avaliar DPs; aparecem derrames já com 175 ml;
Importância da incidência Laurell (decúbito lateral) e derrames loculados
a) Forma para avaliar se o líquido vai escorrer (derrame livre, não loculado* ou não – loculado);
Fácil de medir – lâmina líquida visualizada nesta incidência possuir > 10 mm (1 cm) de espessura, o derrame é facilmente puncionável - toracocentese às cegas;
b) Derrames loculados são derrames antigravitacionais (presos de alguma forma); deixou de ser líquido, passou a ser pastoso (gelatinoso) ou foram formadas traves de fibrina aprisionando (encistando) o processo inflamatório.
Como proceder em um derrame loculado (encistado)?
Nesse tipo de derrame, entra com agulha (toracocentese), esperando tirar 500mL e retira apenas 10mL, entra de novo, em outro espaço intercostal, e
retira mais 10mL – é como se estivesse retirando mel em uma colmeia, espaços pequenos em uma rede de fibrina sendo drenados;
Se for drenar, tem que colocar pleuroscópio, destruir a rede de fibrina para o líquido poder fluir;
Outros exames:
A) Tomografia
B) Ultrassonografia
C) Pleuroscopia
D) Biópsia por agulha de Kope
A) Tomografia de Tórax
Mais sensível para derrame e auxilia na investigação da etiologia do derrame;
B) USG
(+) Portátil, baixo custo, fácil realização, feito à beira do leito, sem radiação, pode ser utilizado em pacientes graves de UTI; localiza pequenos derrames e marca o local da punção (punção guiada por USG)
C) Pleuroscopia
- Padrão-ouro para diagnóstico e tratamento, permitindo fazer biópsia por visão direta, bem como
quebrar as traves de fibrina de um derrame loculado, para posterior drenagem do derrame
- Método: Pleuroscópio (espécie de cateter com câmera) entra após toracocentese e outra punção
permite canal de trabalho
D) Biópsia por Agulha de Kope
- Buscar alterações próprias da pleura ou com acometimento pleural, para investigação da
etiologia; sensibilidade baixa (30%), pouco utilizada atualmente;
- Agulha em formado de anzol punciona o tórax na margem superior de uma costela (fugindo do VAN)
Manejo I
- Se por Laurell, > 10 mm, deve-se puncionar para investigar a natureza do líquido; não precisa fazer Laurell no derrame que é possível ser observado em PA;
- Exceção: pacientes com ICC (área cardíaca grande, turgência, edema MMII), vai encontrar transudato; deve-se tratar a ICC com furosemida para melhora do derrame;
- Exceção da exceção: se o paciente com ICC apresenta febre, calafrios e foco infeccioso não conhecido, pode ser que o foco seja o próprio DP, deve-se puncionar;
- Derrame pleural da ICC é bilateral, maior à direita, quase sempre;
* DP maior à esquerda geralmente não é só ICC; ou só de um lado, deve ser outra coisa – faz-se a toracocentese;
Manejo II - Toracocentese
A) De alívio
B) Diagnóstica
C) Restrições - quando não fazer?
A) Paciente com falta de ar devido o derrame; necessário, pois pode evoluir com fadiga, necessitando de intubação; não retirar mais de 1,5 L, pois mesmo em DPs maciços, quando se retira líquido em excesso, o pulmão terá de expandir para esse espaço de modo brusco, podendo ocasionar ruptura de vasos pulmonares - edema de reexpansão, sangramento do capilar para o alvéolo - hipotensão e dispneia grave;
B) Avaliar radiografia, percutir, colocar paciente sentado com MMSS elevados ou abraço em si mesmo (tirar escápulas do campo); coletar material antes de drenar;
C) Coagulopatias (contagem de plaquetas baixa), ventilação mecânica (relativa, pode desconectar e fazer), infecções de pele (zóster); grandes queimados;
Aspecto Macroscópico do Líquido Pleural
- Controle: líquido translúcido
- Xantocrômico: amarelo citrino, pode ser exsudato ou transudato
- Hemático: vermelho, avaliar hematócrito; se maior que 50% do sérico é hemotórax; pode se associar a neoplasia
- Quilotórax: branco, pensar em lesão do ducto torácico
- Piotórax/Empiema: vitamina de abacate, purulento
- Negro: associado à presença de fungos (Aspergillus niger, Rhizopus oryzae)
Citologia
a) Total e diferencial
b) Oncótica
a) Mais importante - quantas células e quais células predominam? (laboratório de Hematologia)
• Neutrofílicos - infecções bacterianas
• Linfocitários ou monocitários - CA, TB ou autoimune (exceto artrite reumatoide, que faz perfil neutrofílico)
b) Oncótica (50-70ml): procurar atipias, i.e. células neoplásicas (laboratório de Patologia)
Bioquímica
a) Quais os dois exames essenciais?
b) Critérios de Light
c) Exames complementares: quando?
d) Dois marcadores específicos
a) DHL (a Lactado desidrogenase é liberada na corrente sanguínea quando as células são danificadas ou destruída) e proteína total, com esses dois faz os critérios de Light e separa transudato de exsudato;
b) Se houver ao menos um dos critérios, classificamos
como EXSUDATO:
1) Relação proteína do líquido/do plasma > 0,5
2) Relação DHL do líquido/DHL do plasma > 0,6
3) DHL do líquido > 2/3 do limite superior da
normalidade do plasma (> 200 U/l)
c) Sendo exsudato, além de dosar proteína total e
DHL, avaliamos também:
- pH, Glicose;
- Celularidade: células mesoteliais, hemácias e
leucócitos;
- Bacterioscopia – coloração de Gram;
- Culturas – bactérias comuns, fungos, BK;
- Citologia oncótica.
e) Amilase: pancreática ou salivar – só se houver um derrame a esquerda com suspeita de ruptura do esôfago, por exemplo – líquido saindo do esôfago e caindo da cavidade pleural; ou pancreatitie - inflamação por contiguidade
Adenosina deaminase - ADA: dosada se pensando em Tuberculose
Derrames mais comuns: Transudativos
- DHL e proteínas baixos e resto normal;
- Não precisa investigar glicose, ADA, cultura, não pede, é só gasto de dinheiro; não faz biopsia
- O que fazer: procurar a causa, faz um eco,
um ultrassom de vias urinárias, uma dosagem de proteína na urina, dosagem de albumina no plasma. - Pode ser por excesso de líquido infundido, ICC,
hipoalbuinemia, procurar algo longe da pleura. - Só drena se tiver com muita falta de ar,
tirando menos de 1,5 L
Derrames Exsudativos I
a) Tuberculoso
b) Neoplásico
a) Tuberculoso: paciente com febre, derrame, tosse improdutiva e dor pleurítica; Derrame do tipo exsudativo; perfil mais monocitário ou linfocitário – células mononucleares; ADA > 40 u.
b) Neoplásico: Paciente mais idoso, com histórico de câncer – maior chance de neoplasia;
Como é o derrame? Recidivante → retira 1,5L → paciente melhora da dispneia → 3 dias → derrame na
mesma altura; linfo-monocitário, hemático, terá
citologia oncótica positiva (raramente positiva, mesmo com neoplasia)
Conduta: identificar, citologia oncótica, biópsia
Derrames Exsudativos II
c) Parapneumônico
d) Quiloso
e) Artrite Reumatoide
c) Parapneumônico: pneumonia que não melhora, dá antibiótico, mas mantém febre e dor – raio-x com derrame; podendo até virar empiema (derrame inflamatório que uma bactéria conseguiu atravessar, começou a se reproduzir = pus); é sempre exsudato neutrofílico;
Conduta: puncionar e pedir cultura
d) Quiloso: derrame rico em gorduras; dosar triglicérides (>300, acessível), caro dosar lipoproteínas
Avaliação: pinga no papel da luva e vê se forma nodosidade gordurosa
e) Artrite reumatoide: “Pegadinha”; parece um derrame empiematoso: celularidade alta e muitos neutrófilos;
“Deve ser pus”; não é pus!
Tratamento geral
Tratar, na verdade, a doença que causou o derrame;
- Se for um transudato por ICC, trata a ICC; derrame da ICC não dói;
- Se for um empiema, vai drenar e dar antibiótico (qual antibiótico? um que daria em uma pneumonia);
- Drena o derrame; se for tuberculose, eventualmente se drena;
- Se for um derrame canceroso, maligno e de repetição, faz uma pleurodese;
- Sempre puncionar o derrame na presença de febre e dor pleurítica;
- Se for câncer, trata o câncer – fazer pleurodese ou implantar cateter;
- Se for por artrite reumatoide e outras colagenoses > corticoides;
- Toracocentese de alívio: punção com agulha, retirando e retirando a agulha, fazer se paciente dispneico ou sintomático
- Drenagem torácica; cateter implantável
- Pleurodese: fixar a pleura através de um “cimento”, que é o talco, que irrita a pleura e induz que a pleural parietal “cole” na pleura visceral. Única indicação é o derrame pleural maligno com maior sobrevida;
Derrame parapneumônico complicado
a) Evolução
b) Marcadores de complicação
a) Evoluções do empiema pleural:
Primeiro é um derrame inocente, com exsudato leve;
Depois, torna-se um exsudato complicado, com glicose baixo, DHL alto e pH baixo;
Torna-se então exsudato complicado e encistado;
Então, empiema (torna-se pus mesmo);
Depois, evolui para um fibrotórax se o paciente sobreviver ao empiema, a lesão torna-se uma carapaça de fibrina com cálcio;
b) Punciona:
DHL baixo (500-600), pH próximo do normal, proteína alta, neutrófilos - parapneumônico normal;
DHL alta (> 1000), pH baixo, glicose baixa - fatores de complicação, empiematização;
Máxima: “O sol não deve se pôr sobre um empiema” - se encontrar um empiema, não deixar para tratar no dia seguinte.
