Patologia - Distúrbios hemodinâmicos Flashcards
1
Q
Conceitos básicos
a) Edema
b) Hemostasia
c) Trombose
d) Embolia
e) Infarto
f) Anarsaca
g) Hemorragia
h) Hematoma
i) Coágulo
A
- acúmulo de fluido intersticial
]*pode ocorrer dentro dos tecidos ou em cavidades (hidrotórax na cavidade pleural e hidroperitônio ou ascite na peritoneal); - processos de coagulação que impedem sangramento excessivo após lesão vascular;
- coagulação inadequada;
- migração de coágulos;
- morte celular isquêmica;
- edema grave e generalizado, com profundo inchaço do TCSC;
- extravasamento de sangue;
- coleção (acúmulo) de sangue extravasado;
- (ou trombo) sangue em estado sólido.
2
Q
Hiperemia e congestão
A
Ambos: aumento do volume sanguíneo em um tecido
- processo ativo; dilatação arteriolar > maior influxo > TCs avermelhados (ingurgitamento* com sangue oxigenado); cf. (inflamação, exercício)
- distensão de vaso
- processo passivo resultante de comprometimento de saída de sangue venoso; coloração azul-avermelhada (cianose) por acúmulo de hemoglobina desoxigenada; cf. (insuficência cardíaca)
3
Q
Mecanismo geral do edema
a) Forças envolvidas
b) Condições
c) Qual o tipo de fluido acumulado?
A
- Movimento de fluído espaços vascular e intersticial regido por duas pressões: hidrostática vascular, favorece saída de líquido; oncótica, retém líquido;
- Normalmente, há um pequeno fluxo de saída, drenado para os vasos linfáticos; porém, em casos de aumento da pH ou redução da π, ocorre saída de água para dentro do interstício
- tipicamente um transudato pobre em proteínas; entretanto, por aumento de permeabilidade, nas inflamações, o fluido do edema é um exsudato rico em proteínas
4
Q
Exemplos de causas do edema
a) PH aumentada
b) π diminuída
c) Obstrução linfática
d) Retenção de sódio e água
A
- localmente, retorno venoso comprometido; sistêmico, insuficiência cardíaca congestiva;
- albumina = grande estrela das proteínas plasmáticas; seja por perda (síndrome nefrótica - capilares glomerulares extravasam), seja por deficiência na produção hepática (cirrose) ou por desnutrição;
- obstrução a drenagem linfática por neoplasias causa linfedemas cf. (filariose - elefantíase) (pele em casca de laranja no câncer de mama)
- doenças que comprometem a função renal cf. (insuficiência ou glomerulonefrite)
5
Q
Qual a relação entre insuficiência cardíaca congestiva e hiperaldosteronismo secundário?
A
Pacientes com ICC têm DC baixo, logo, ocorre hipoperfusão renal;
- Isso ativa o SRAA, induzindo retenção de Na+ e água por Hiperaldosteronismo secundário
- Porém, o aumento da volemia não é acompanhando de melhor perfusão porque há deficit no bombeameto por IC
- Retenção de fluido > piora do edema; sem melhora da perfusão renal > SRAA etc
6
Q
Correlações clínicas do edema
A
- Edema em TCSC: sinalização para doença cardíaca ou renal de base
- Edema pulmonar: Insuficência VE
- Edema alveolar: impede difusão de O2 e propicia ambiente para infecções
- Extrusão cerebral via forame magno ; aumento da pressão intracraniana > comprometimento vascular do TE > centro respiratório bulbar
7
Q
Manifestações hemorrágicas
a) Em cavidades
b) Petéquias
c) Púrpura
d) Equimoses
A
- de acordo com localização cf. hemotórax, hemoperitônio.
- pequenas hemorragias dentro da pele, mucosas ou superfícies serosas (cf. trombocitopenia, deficiência vit C)
- ligeiramente maiores; mesmas desordens das petéquias, mas também trauma, inflamação, vasculite;
- hematomas subcutâneos maiores “contusões” hemácias extravasam e são fagocitadas e degradadas por macrófagos;
- estas últimas possuem mudança característica de cor em virtude da conversão de hemoglobina (vermelho-azulada) em bilirrubina (azul-esverdeada) e hemossiderina (dourado-marrom)
8
Q
Sangramentos internos podem implicar anemia ferropriva?
A
Não.
A perda sanguínea externa crônica ou recorrente (úlcera péptica e menstruação) pode conduzir à perda de Ferro na hemoglobina; entretanto, o Fe é reciclado das hemácias fagocitadas em um hematoma, por exemplo.
9
Q
Hemostasia
a) Normal
b) Contraparte patológica
c) Elementos formadores de ambas
A
- processos que mantêm o sangue em estado fluido, sem coágulos; formação de tampão hemostático em caso de lesão
- trombose, formação de coágulo sanguíneo (trombo)
- parede vascular, plaquetas e cascata de coagulação
10
Q
Hemostasia
Sequência geral simplificada com: lesão, endotélio, hemostasia primária e secundária e pós-controle do sangramento.
A
- Lesão vascular > vasoconstrição transitória por endotelinas
- A lesão endotelial expõe a MEC subendotelial (altamente trombogênica)
- Formação do tampão plaquetário inicial (hemostasia primária)
- Lesão endotelial expõe fator III ou tromboplastina que junto ao fator VII ativam cascata de coagulação
- A cascata ativa a trombina, que cliva o fibrinogênio (fator I, produzido no fígado e liberado na circulação em virtude da lesão) em fibrina (insolúvel) e ativa plaquetas adicionais (hemostasia secundária)
- Com o controle do sangramento, mecanismos contrarregulatórios (cf. fibrinólise) asseguram a formação do coágulo limitada ao local da lesão
11
Q
Propriedades antitrombóticas do endotélio intacto:
- Plaquetas
- Fatores de coagulação
- Fibrinólise
A
- Inibem plaquetas: endotélio intacto impede contato com MEC subendotelial; impedem adesão de plaquetas ativadas por vasodilatadores cf. (prostaciclina - prostaglandina I2 e NO)
- Inibem fatores de coagulação: moléculas expressasna superfície endotelial (cf. heparina - inativam trombina e trombomodulina - se liga à trombina, mudando sua conformação e cliva proteína C, anticoagulante - cliva fatores V e VIIIa)
- Síntese do ativador de plasminogênio do tipo tecidual, protease que cliva plasminogênio em plasmina; esta cliva fibrina para degradar os trombos.
12
Q
Propriedades pró-trombóticas do endotélio lesado:
- Plaquetas
- Fatores de coagulação
- Antifibrinólise
A
- Com quem as plaquetas entram em contato na MEC? colágeno e glicoproteína adesiva fator de von Willebrand (fvW), o qual se mantém aderido à MEC por interações com colágeno subendotelial e glicoproteína Gp1b (na superfície das plaquetas). Forma, portanto, uma ponte plaqueta-parede desnuda do vaso
- Em resposta às citocinas (TNF e IL-1), produzem fator tecidual, ativador da coagulação e regulador decrescente de trombomodulina
- Secreção de inibidores do ativador de plasminogênio (PAIs)
13
Q
Plaquetas
- Natureza
- Funções
- Estrutura
A
- fragmentos anucleados sintetizados por megacariócitos medulares
- tampão hemostático e superfície para fatores de coagulação
- recpetores integrinas e grânulos citoplasmáticos, alfa (molécula de adesão e fibrinogênio)
e corpos densos (ADP, ATP, cálcio)
14
Q
Plaquetas
- Adesão
- Ativação
- Agregação
- Cascata futura
A
- estresse de cisalhamento (fluxo sanguíneo) promove alteração conformacional no fvW > forma estendida > ligação simultãnea colágeno na MEC e Gp1b plaquetária.
- adesão induz mudanças conformacionais e ativação dos grânulos, com destaque para Ca2+ (exigido por fatores), ADP (ativador de plaquetas em repouso) e TXA2 (ativa plaquetas próximas) e ativação dos receptores GpIIb/IIIa
- ligações cruzadas entre o fibrinogênio e receptores GpIIb/IIIa nas plaquetas adjacentes
- com a futura ativação de trombina, cria-se uma massa fundida > tampão hemostático secundário e, claro, converte fibrinogênio em fibrina na circunvizinhaça do tampão, cimentando-o
15
Q
Aspirina, plaquetas, endotélio e trombose
A
- O endotélio, como vimos, produz PGI2, vasodilatador e inibidor de agregação
- As plaquetas ativadas, TXA2, vasoconstritor
- em vasos normais, PGI2 > TXA2; em lesados, no entanto, ocorre redução na produção de PGI2 e aumento de TXA2
- a aspirina (inibidor de Cox) bloqueia TXA2 irreversivelmente e também PGE2, todavia, o endotélio é capaz de reciclar Cox, as plaquetas não!
16
Q
Coagulação sanguínea
A
- sucessão de clivagens de proenzimas em enzimas que culminam na ativação de trombina, que proteolisa fibrinogênio em monômeros de fibrina, que se polimerizam em um gel insolúvel
- A fibrina é estabilizada por ligações cruzadas com o fator XIIIa, dependente de cálcio
17
Q
Laboratório clínico
a) Tempo de protrombina (TP)
b) Tempo de tromboplastina parcial (TTP)
A
a)
- triagem de atividade das proteínas da chamada via extrínseca
- a saber: fatores VII, X, II, V e fibrinogênio
- lembrando fator VII é dependnete de vit K
- como? adição de fosfolipídios e fator tecidual - iniciador da cascata in vivo - ao plasma citrado seguido de Ca2+, registrando tempo para formação do coágulo de fibrina
*glicoproteína ligada à membrana
expressa nos locais de lesão.
b)
- triagem das atividades de proteínas da via intrínseca
- a saber: fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio
18
Q
Como a coagulação se restringe aos locais de lesão vascular?
A
- limitar atividade enzimática (reações ocorrem em superfície fosfolipídica de plaquetas ativadas)
- anticoagulantes naturais
- trombomodulina
- vias fibrinolíticas
19
Q
Três categorias de anticoagulantes
A
- Antitrombina: inibe trombina e fatores de coagulação IXa, Xa, XIa, XIIa por meio da heparina liberada pelo endotélio
- Proteína C e S (dependentes de vit K) > proteólise dos fatores Va e VIIIa
- Inibidor da via do fator tecidual (IVFT): proteína endotelial que inativa fator Xa e complexos fator tecidual-VIIa
20
Q
Tríade de Virchow
A
Três principais condições que levam à formação de trombos
- lesão endotelial
- estase ou fluxo sanguíneo turbulento
- hipercoagulabilidade do sangue
21
Q
Lesão endotelial como fator trombogênico
A
- franca perda de endotélio expõe MEC subendotelial, libera fator tecidual e reduz PGI2 e ativador de plasminogênio
- porém, qualquer perturbação no equilíbrio já é suficiente
- endotélio disfuncional é mais protrombótico (adesão plaquetária, fator tecidual) e menos anticoagulante (trombomodulina, PGI2, t-PA)
- causada por hipertensão, radiação, hipercolesterolemia, produtos bacterianos
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Q
Efeitos deletérios de estase e fluxo turbulento
A
Fluxo laminar normal: elementos sanguíneos no centro do lúmen do vaso; estase e turbulência:
- aumenta expressão gênica > atividade pró-coagulante do endotélio
- maior contato com plaquetas e leucócitos; eliminação lenta de fatores de coagulação
23
Q
Hipercoagulabilidade primária e secundária
A
- genética, herdada; mutação de Leiden > no fator V torna-o resistente à proteína C; substituição de nucleotídeo no gene de protrombina aumenta sua transcrição;
- adquirida; repouso; ou imobilização prolonagada, IAM, Câncer, Trombocitopenia (redução no número de plaquetas por autoanticorpos) induzida por heparina
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Q
Possíveis destinos do trombo
A
- propagação > aumento por acréscimo de plaquetas e fibrina
- embolização > transporte para outra parte da vasculatura
- dissolução > rápida contração por agentes fibrinolíticos (trombos recém-formados; antigos adquirem resistência á lise)
- organização e recanalização > antigos se organizam por crescimento de células endoteliais, musc. lisa, fibroblastos; em seguida, canais capilares ao longo da extensão do trombo > restabelecendo continuidade com lúmen original
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Risco clínico de formação dos trombos
- obstrução de vasos e disseminação por meio de êmbolos; ou seja, oclusão vascular local e embolização distal.
- trombos venosos causam congestão em leitos distais, mas o maior risco é embolizar para os pulmões;
- trombos arteriais podem embolizar causando infarto, mas o maior risco é obstruir vasos coronarianos ou cerebrais;
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Trombose Venosa (Flebotrombose)
- maior parte: Vv. superficiais da perna; TV superficial - congestivo, doloroso, raramente emboliza
- TVPs nas veias maiores da perna, joelho ou acima deste (poplítea, femoral e ilíaca) têm sério risoc, pois 50% são ssintomáticos e só se percebe quando emboliza para os pulmões;
- TVPs estão associadas aos estados de hipercoagulabilidade; são comuns em ICC, imobilização (lentidão do retorno venoso), traumas, cirurgias e queimaduras (além da imobilização, estado procoagulante);
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O que é um êmbolo?
- massa sólida líquida ou gasosa transportada pelo sangue para longe do local de origem, frequentemente deriva de um trombo desalojado - tromboembolismo;
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Tromboembolismo
a) Pulmonar
b) Sistêmico
a)
- 95% casos > trombos em veias profundas proximais à fossa poplítea
- maioria é clinicamente silenciosa; frequentemente deixam um rastro de redes fibrosas de ligação
- na circulação pulmonar, pode conduzir à hipóxia, hipotensão e insuficiência cardíaca direita.
b)
- derivam principalmente de trombos
murais cardíacos ou valvulares, aneurismas aórticos ou placas ateroscleróticas;
-para um êmbolo causar infarto tecidual, isso dependerá do local da embolização e da presença ou ausência de circulação colateral
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Infarto
- área de necrose isquêmica causada por obstrução
do suprimento vascular para o tecido afetado;
- causada com mais frequência por oclusão arterial (tipicamente por trombose ou embolização)
- vermelhos (hemorrágicos), em oclusões venosas e tecidos esponjosos, ou brancos (anêmicos), em tecidos compactos;
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O que é choque?
- hipoperfusão sistêmica dos tecidos, seja por redução no débito cardíaco ou volume efetivo circulante;
- em consequência, tem-se comprometimento da
perfusão tecidual e hipóxia celular;
- via final de diversos eventos traumáticos; se prolongado, cursa com lesão tecidual irreversível potencialmente fatal;
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Tipos de choque
- cardiogênico > baixo DC decorrente de falha na bomba miocárdica (infarto, arritmias, embolia pulmonar);
- hipovolêmico > baixo DC decorrente de perda de volume sanguíneo ou plasmático (hemorragia, grandes queimaduras)
- séptico > vasodilatação arterial e acúmulo de sangue venoso em resposta imune à infecção microbiana
* menos frequentes: perda de tônus vascular associada à anestesia ou secundária à lesão da medula espinhal (choque neurogênico) e vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade vascular por hipersensibilidade mediada por IgE (choque anafilático)
destaque para bactérias Gram-positivas;
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Fisiopatologia do choque séptico
- destaque para bactérias Gram-positivas, seguidas de Gram-negativas e fungos;
- em síntese, produtos microbianos ativam endotélio, neutrófilos, leucócitos, sistema complemento, fator XII, resultando em estado pró-coagulante e pró-inflamatório;
- no quadro PRÓ-COAGULANTE, antifbrinolítico (trombose microvascular), deposição sistêmica de trombos ricos em fibrina em pequenos vasos, exacerbando a hipoperfusão tecidual
- no quadro mediado por citocinas pró-inflamatórias, ocorre afrouxamento as junções endoteliais apertadas por provocarem o deslocamento da molécula de adesão, tornando-as extravasantes, resultando no acúmulo de exsudatos ricos em proteína e edema
em todo o corpo; por outro lado, expressão de mediadores inflamatórios vasoativos juntamente com a produção de NO, leva ao relaxamento sistêmico da musculatura lisa vascular, implicando redução da contratilidade miocárdica, atenuando o débito cardíaco
- Hipotensão sistêmica, aumento da permeabilidade vascular, edema tecidual e trombose de pequenos vasos diminuem a entrega de oxigênio e nutrientes
para os tecidos, contribuindo para a disfunção e consequência falência de múltiplos órgãos;
