Tics en tourette

Question 1

Beschrijf de geassocieerde fenomenen die vaak optreden in een ticstoornis en hoe ze zich verhouden tot de tics.

Answer 1

• Drang naar symmetrie en juistheid (geometrisch, rekenkundig)
• Impulscontroleproblemen: woedebuien, agressie, roekeloos gedrag
• Premonitory urges: spanning voor de tic
• Coprofenomenen: coprolalie en - praxie (lifetime ong 15-20% lalie en 5% praxie)
• Niet-obsceen sociaal ongaangepast gedrag

Question 2

Een jongen heeft sinds 1.5j lichte tics in het aangezicht. Hij is het beu en wil weten hoe hij er vanaf kan geraken. Hoe zou je hem psycho-educatie geven?

Answer 2

uiteraard eerst goed exploreren naar hoe en wat

• frequent: 1%
• waxing and waning
• nemen meestal af met leeftijd
• vroeg behandelen heeft geen invloed op beloop
• behandelen enkel aangewezen bij functionele last/beperking
• tijdelijk onderdrukken kost veel energie en is niet de verwachting
• stress = niet oorzaak maar wel uitlokker
• het is niet zo dat hoe meer je tict, hoe erger het wordt
• educatie over verschillende opties in behandeling, maar nooit volledig weg tics, doel = ‘mee leren leven’
• gezin: veilige omgeving, bescherming tegen pesten, stresscoping aanleren, stressreductie, omgaan met woede-uitbarstingen
• school: leeftijdsgenoten en leerkrachten educeren
• zelfhulpgroepen? hier niet aangewezen owv te mild

Question 3

Beschrijf de fenomenologie van tics (NIET de geassocieerde fenomenen) en de differentiaaldiagnose met gewoontehandelingen en neurologische bewegingsstoornissen.

Answer 3

Tics: plots, snel, niet-ritmisch, onwillekeurig, herhaald
motorisch, vocaal
enkelvoudig, complex
mentale tics, sensorische tics
kan tijdelijk onderdrukt worden maar spanning stijgt
waxing and waning
neemt toe bij spanning, stress, opwinding, vermoeidheid, ziekte, idiosyncratische triggers
neemt af bij concentratie, muziek, fysieke inspanning
start 4-6j, neemt toe, piek 12-15j, nadien afname meestal
4:1, prev 1%
comorbiditeiten met ADHD, OCS, ASS, depressie (spectrum)
stigma, rubber necks, psy lijden

DD:
- Gewoontehandelingen: bruxisme, trichotillomanie, nagelbijten,… = willekeurig, eens bewust dan kan het worden afgeleerd
- Neurologische beweginsstoornissen:
dystonie: blijvende ‘kramp’ in spier, trage beweging
chorea/athetische bewegingen: distaler, uittrekkende beweging, trage beweging
dyskinesie: intermittente spiertrekkingen, kan allerlei vormen aannemen, komt voor bij antipsychotica, vaak rond mond en tong

Question 4

Beschrijf de etiopathogenese van tics.

Answer 4

Tics = grotendeels genetisch bepaald (60% heratibiliteit, 1e graad: risico x10-100
- autosomaal dominant
- de novo mutatie, monogenetisch
- gen-omgevingsinteractie: variabele penetrantie
Welke genen? Ongekend (neurexine 1, histidine-decarboxylase gen)

Tic = tijdelijk onderdrukbaar en lijkt op nle beweging DUS rol voor cortico-BG-thalamo-corticaal circuit (regelt beweging)

• tic = niet-gewilde activiteit van de motorische cortex, onvoldoende inhibitie van basale kernen
• topische organisatie cx bepaalt overwicht faciale en nek-tics

Neurotransmissie:

• hypersensitiviteit voor dopamine?
• tekort aan inhibitie via GABA?
• tekort aan inhibitie door glutamaat verlaging?

Onderzoek: NT loopt fout in GABA NT
- Pet-scan: minder GABA in striatum en thalamus, meer in cerebellum –> mooi onderzoek maar kleine steekproef en niet gerepticleerd

Grijze stof:
- Post mortem minder hersencellen in striatum (60%)
- Neuro-imaging: minder volume in striatum (nc caudatus), groter volume thalamus
- kleiner volume nc caudatus = voorspeller ernst
Witte stof:
- verhoogde connectiviteit tss betrokken hersengebieden

Hypothese: leereffect en tekort aan inhibitie
- sensorische cx geeft urge –> insula: viscerale lading –> mot cortex geeft tic –> urge en lading daalt –> loop want goed effect + inhibitie uit cortico-BG-thalamo-corticaal netwerk werkt niet naar behoren –> leereffect breidt uit via associatie met externe en interne stimuli

meer urge = meer interoceptie, meer connectiviteit, groter volume sens cx en insula
leereffect kan uitbreiden naar gedragspatronen: gewoontegedrag, stereotiep gedrag
suppressie door verhoogde activiteit PFcx

Question 5

Hoe beslis je welke behandeling te geven bij tics? Werk de niet-medicamenteuze component uit.

Answer 5

Beslissing afhankelijk van: ernst
- lijdensdruk
- pijnklachten
- impact op functioneren
maar ook:
- persoonlijke voorkeuren
- mogelijkheid tot CGT: voelt kind aankomen? therapierijp?

Niet-medicamenteuze behandeling:
- educatie, educatie, educatie (ouders - jongere - school - leeftijdsgenootjes)
- watchful waiting
- reductie triggers (stress, slaap, koffie, concentratie, angst, uittikken)
- reductie tics: gedragstherapeutisch
CBIT: comprehensive behavioural intervention for tics (tegenbewegingen)
ERP: exposure response prevention therapy
- kinesitherapie: klachtgericht
- rTMS
- deep brain stimulation

Question 6

Hoe beslis je welke behandeling te geven bij tics? Werk de medicamenteuze component uit.

Answer 6

Beslissing afhankelijk van: ernst
- lijdensdruk
- pijnklachten
- impact op functioneren
maar ook:
- persoonlijke voorkeuren
- mogelijkheid tot CGT: voelt kind aankomen? therapierijp?

Medicatie: als ernstig en onvoldoende effect gedragstherapie

Medicamenteuze beh:

• Alfa2-agonist: clonidine, guanfacine
• Antipsychotica: orap, abilify, risperdal, haldol
• Anti-epileptica: topamax

Bij comorbiditeit:
+ ADHD: clonidine, atomoxetine (geen toename tics)
+ OCD: CGT, SSRI = 2e keuze

Meer ‘invasieve’ opties:

• rTMS
• deep brain stimulation
• medicinale cannabis?
• botox