Nosologie, classificatie, epidemiologie Flashcards
De revalidatiesector kiest ervoor om de internationale classificatie van functioneren (ICF) te gebruiken. Is dat een goede keuze? Is het een probleem voor ons, kinderpsychiaters, dat het niet de DSM-classificatie is?
ICF = international classification of functioning, focus op handelingsgericht dneken
- ziektebeeld
- (dys)functioneren: lichaamsfuncties en -structuur, participatie en activiteiten
- context: omgevingsfactoren, persoonlijke factoren
DUS: interactie patiënt-omgeving centraal, focus op participitatie
gelijklopend met DSM IV
Goede keuze?
- Ja, revalidatie = focus op participatie, handelingsgericht
- bredere kijk, meer dan enkel diagnose
- mogelijkheid tot vooruitgang bekijken
- negatief: lege doos, weinig valide systeem, weinig onderbouwd
Voor ons:
- bemoeilijkt communicatie
- breed beeld wordt meegenomen, geen rechtstreekse vaste trajecten maar patiënt-gebonden, wat heeft deze jongere nodig?
- focus op waar jongere en gezin naartoe wil, vraaggestuurd = motiverend
MAAR is geen alternatief voor DSM owv beperkte onderbouwing + missen van ontwikkelingsdenken
Een diagnostische categorie moet betrouwbaar zijn en valide. Leg uit.
Betrouwbaarheid: geeft herhaling dezelfde uitkomst? Is test reproduceerbaar?
- Tussen beoordelaars
- Test-hertest
Validiteit: meet de test wat het moet meten?
moet associatie hebben met ‘externe’ betekenisvolle variabelen
- epidemiologie (bv. CD early/late onset)
- beloop en prognose (bv. ADHD + CD)
- psychosociale F (bv. PTSS en acute stress)
- Etiologische classificatie: problematisch owv multifinaliteit en equifinaliteit
- Neuropsy? bv. ASS en ToM
- Neuroanatomie?
- Behandelingsrespons? Symptoomgericht
- Genetica? bv. ASS - schizofrenie
Als 2 “stoornissen” samen voorkomen, spreken we van comorbiditeit. Maar 1) er zijn allerlei redenen waarom we die vaak overschatten en 2) hoe kunnen we echte comorbiditeit verklaren?
Redenen tot overschatting:
- Artefact: Berkson bias (pas consulteren bij multipele problematiek = meer comorbiditeit in klinische populatie), overlappende categorieën (dus minder sympt nodig voor 2e diagnose)
- Fenotypische heterogeniteit/pleiotropie: verschillende uitingen van zelfde genotype, ene stoornis is precursor voor andere (bv. ODD - CD)
- Categorieën zijn per definitie partiële beschrijving, arbitraire grenzen, stereotypering, overlappend en uiting van onderliggend dimensioneel systeem
Echte comorbiditeit:
- ene stoornis als risicoF voor andere
- gedeelde risicoF
- aparte entiteit
De DSM wordt verweten dat:
- hij karikaturen neerzet
- hij comorbiditeit artificieel verhoogt
- hij steeds meer categorieën introduceert
- hij een vals beeld geeft van accuraatheid van diagnoses
- hij conservatief is
Geef je mening over deze uitspraken en beargumenteer.
- karikaturen: terecht, inherent aan het invoeren van categorieën, bed van Procrustes, arbitaire grenzen, partiële beschrijvingen, categorieën maken van een dimensioneel systeem
- comorbiditeit: artefacten (overlap in categorieën), fenotype bepaalt categorie maar zelfde genotype kan versch fenotypes hebben en omgekeerd
- steeds meer categorieën: klopt, nu: 317. DSM5: DMDD als niet zinvolle categorie, PMS,… MAAR: komt ook omdat maatschappij evolueert. Voorstel Van Os: alles in 10 dimensies
- vals beeld van accuraatheid: DSM zet in op betrouwbaarheid (die goed is!) en niet zozeer validiteit, beperking: te weinig wetenschappelijke basis om op basis van etiologie te categoriseren. Wel: basis om behandeling op te staven
- conservatief: weinig verandering tov DSM IV, gevestigde wetenschappers zitten samen rond a priori categorieën, idee om shift te maken naar etiologische classificatie niet gelukt, top-down benadering door experten
De DSM wordt verweten dat:
- hij te weinig op wetenschappelijke evidentie gebaseerd is
- hij de illusie hooghoudt dat er een categoraal onderscheid is tussen normaal en abnormaal
- hij niet vrij is van belangenvermenging met farmaceutische bedrijven
- hij overbodige diagnoses includeert
- hij niet meer assig is
Geef je mening over deze uitspraken en beargumenteer.
- te weinig EBM: DSM is wel betrouwbaar (is zo ook getoests), maar niet gebaseerd op etiologie waardoor vragen over validiteit (correlatie met etiologie? genetica? neuropsy principes? …)
- normaal vs. abnormaal: van dimensioneel naar categoriaal = arbitraire grenzen, kwalitatief oordeel + kwantitatieve optelsom. Voorstel om dimensionele schaal toe te voegen maar ‘geen meerwaarde’. Lastig want stigmatisering, mogelijkheid tot misbruik voor sociale controle. Anderzijds: toevoeging cultureel interview.
- farmacie: er is belangenvermenging, categorie bepaalt medicatiegebruik (bv. antidepressiva, rilatine,….) maar ook: medicatie bepaalt validiteit diagnose. Andere belangens: APA, uitgevers, academici, media,…
- overbodige diagnoses: DMDD (= weinig betrouwbaar), PMS (= het normale tot abnormaal gemaakt)
- niet meer assig: is jammer, gaat voorbij aan individualiteit van de patiënt (cognitief niveau, persoonlijkheid, psychosociale factoren, functioneren) MAAR diagnostiek is meer dan de DSM (categorieel, verstehend, handelingsgericht)
Een “diagnose stellen” heeft voor- en nadelen. Kan je hierover een “ethische” redenering maken? Hoe gaan we in de praktijk beslissen of we een diagnose toekennen of niet?
Ethisch handelen = in belang van de patiënt, zonder schade te berokkenen, met respect voor autonomie en voor gelijke rechten
Pro diagnose:
- erkenning
- genereert hulp
- stop overvraging
- initiatie acceptatieproces
- begrip en aanpassingen
- voorkomt verwerping
- window of opportunity
Contra diagnose:
- stigma
- remt groeikansen
- blootstelling schade behandeling
Pro normalisering:
- focus op krachten
- open verwachtingen
- nadruk op eigen krachten
- steunt op zelfvertrouwen
- tolerantie voor variabiliteit
Contra normalisering:
- negeert verschillen
- negeert risico’s toekomst
- negatieve impact omgeving
Good clinical practice: raadplegen van verschillende bronnen (gedeelde verantwoordelijkheid), criterium van dysfunctioneren
Hoe? Goed intakegesprek!
