Tenue des dossiers Flashcards
1 L’identification et les coordonnées du client
2 L’objet de la consultation
3 L’évaluation et le diagnostic en physiothérapie pour
le physiothérapeute ou les préalables et la collecte
de données évaluatives pour le thérapeute en
réadaptation physique
4 Les objectifs et le plan de traitement
5 Pour chaque visite : la date, la description des services rendus, les notes sur l’évolution du client, ses réactions au traitement et les recommandations qui en découlent
6 Le consentement du client
En résumé, voici les principaux éléments que
doit contenir un dossier selon le Règlement :
En résumé, voici les principaux éléments que
doit contenir un dossier selon le Règlement :
1 __________et les coordonnées du client
2 ______ de la consultation
3 _________ et le diagnostic en physiothérapie pour
le physiothérapeute ou les préalables et la collecte
de données évaluatives pour le thérapeute en
réadaptation physique
4 Les _______ et le plan de traitement
5 Pour chaque visite : la _____, la description des services rendus, les notes sur _______du client, ses réactions au traitement et les recommandations qui en découlent
6 Le __________ du client
En résumé, voici les principaux éléments que
doit contenir un dossier selon le Règlement :
1 L’identification et les coordonnées du client
2 L’objet de la consultation
3 L’évaluation et le diagnostic en physiothérapie pour
le physiothérapeute ou les préalables et la collecte
de données évaluatives pour le thérapeute en
réadaptation physique
4 Les objectifs et le plan de traitement
5 Pour chaque visite : la date, la description des services rendus, les notes sur l’évolution du client, ses réactions au traitement et les recommandations qui en découlent
6 Le consentement du client
En résumé, voici les principaux éléments que
doit contenir un dossier selon le Règlement :
1 L’identification et les _______ du client
2 L’objet de la consultation
3 L’évaluation et le _________ en physiothérapie pour le physiothérapeute ou les préalables et la collecte de données évaluatives pour le thérapeute en réadaptation physique
4 Les objectifs et le ________________
5 Pour chaque visite : la date, la description des _______ rendus, les notes sur l’évolution du client, ses ______ au traitement et les recommandations qui en découlent
6 Le consentement du client
En résumé, voici les principaux éléments que
doit contenir un dossier selon le Règlement :
1 L’identification et les coordonnées du client
2 L’objet de la consultation
3 L’évaluation et le diagnostic en physiothérapie pour
le physiothérapeute ou les préalables et la collecte
de données évaluatives pour le thérapeute en
réadaptation physique
4 Les objectifs et le plan de traitement
5 Pour chaque visite : la date, la description des services rendus, les notes sur l’évolution du client, ses réactions au traitement et les recommandations qui en découlent
6 Le consentement du client
H :
S :
O :
A :
P :
I :
E :
R :
H : HISTOIRE (anamnèse)
S : DONNÉES SUBJECTIVES :
O : DONNÉES OBJECTIVES :
A : ANALYSE :
P : PLAN DE TRAITEMENT
I : INTERVENTION
E : ÉVALUATION POST-INTERVENTION :
R : RECOMMANDATIONS
HHISTOIRE (anamnèse) : Cette section constitue la description de _______ du client quant aux motifs de sa consultation. On y trouve des éléments comme les renseignements _______(nominatifs), le _____de la
consultation, les ________ et leur évolution, les _______, les affections associées, la médication, l’occupation, les _______du client, etc.
HHISTOIRE (anamnèse) : Cette section constitue la description de l’histoire du client quant aux motifs de sa consultation. On y trouve des éléments comme les renseignements personnels (nominatifs), le motif de la
consultation, les symptômes et leur évolution, les antécédents, les affections associées, la médication, l’occupation, les objectifs du client, etc.
SDONNÉES SUBJECTIVES : Cette partie contient des informations recueillies directement auprès du ______, d’une personne de sa famille ou d’une personne __________ pour les soins qui sont liés à son état actuel. Par exemple : __________, questions spécifiques, _______.
SDONNÉES SUBJECTIVES : Cette partie contient des informations recueillies directement auprès du client, d’une personne de sa famille ou d’une personne responsable pour les soins qui sont liés à son état actuel. Par exemple : symptômes, questions spécifiques, douleur.
O DONNÉES OBJECTIVES : Cette partie comprend les résultats des _______, des épreuves et des _______ recueillies lors de toute évaluation, collecte de données évaluatives ou réévaluation. Ces données doivent être observables et ________. Par exemple : les bilans articulaire, musculaire, neurologique et les épreuves complémentaires.
O DONNÉES OBJECTIVES : Cette partie comprend les résultats des mesures, des épreuves et des observations recueillies lors de toute évaluation, collecte de données évaluatives ou réévaluation. Ces données doivent être observables et mesurables. Par exemple : les bilans articulaire, musculaire, neurologique et les épreuves complémentaires.
AANALYSE : Cette section représente le lien entre les ________ ________, la nature du _________en présence et leurs répercussions sur la ________. L’analyse comprend donc la liste des problèmes et les objectifs ou l’orientation de traitement. S’ajoute aussi, pour le physiothérapeute, la conclusion qui découle de son raisonnement clinique (_________en physiothérapie).
AANALYSE : Cette section représente le lien entre les données recueillies, la nature du problème en présence et leurs répercussions sur la fonction. L’analyse comprend donc la liste des problèmes et les objectifs ou l’orientation de traitement. S’ajoute aussi, pour le physiothérapeute, la conclusion qui découle de son raisonnement clinique (diagnostic en physiothérapie).
P PLAN DE TRAITEMENT : Le plan de traitement découle des _________ obtenues à ________. Il permet de planifier des __________ en fonction des résultats à atteindre. Il permet également au client de se situer par rapport au traitement dans lequel il s’engage afin qu’il puisse donner un consentement éclairé. On y trouvera les __________ proposés selon les problèmes identifiés, la fréquence prévue des visites, les projets de réévaluation et le plan de ______, l’orientation vers d’autres professionnels, etc.
P PLAN DE TRAITEMENT : Le plan de traitement découle des conclusions obtenues à l’analyse. Il permet de planifier des interventions en fonction des résultats à atteindre. Il permet également au client de se situer par rapport au traitement dans lequel il s’engage afin qu’il puisse donner un consentement éclairé. On y trouvera les traitements proposés selon les problèmes identifiés, la fréquence prévue des visites, les projets de réévaluation et le plan de congé,
l’orientation vers d’autres professionnels, etc.
IINTERVENTION : Dans cette section, on trouve le détail de l’ensemble des _______ professionnels rendus, par ordre ___________. La consignation détaillée, claire et concise des paramètres des services rendus doit permettre à un pair ou à vous-même de _________ les interventions.
IINTERVENTION : Dans cette section, on trouve le détail de l’ensemble des services professionnels rendus, par ordre chronologique. La consignation détaillée, claire et concise des paramètres des services rendus doit permettre à un pair ou à vous-même de reproduire les interventions.
EÉVALUATION POST-INTERVENTION : Les informations contenues dans cette section résultent de la __________, à la suite d’un _______, d’une ou de plusieurs données subjectives (réaction du client au traitement) ou objectives recueillies avant l’intervention à des fins de comparaison. Par exemple : noter si l’intervention à des fins de comparaison, a été bien tolérée par le client, ou, si c’est pertinent, reprendre une mesure subjective ou objective
EÉVALUATION POST-INTERVENTION : Les informations contenues dans cette section résultent de la réévaluation, à la suite d’un traitement, d’une ou de plusieurs données subjectives (réaction du client au traitement) ou objectives recueillies avant l’intervention à des fins de comparaison. Par exemple : noter si l’intervention à des fins de comparaison, a été bien tolérée par le client, ou, si c’est pertinent, reprendre une mesure subjective ou objective
RRECOMMANDATIONS : Description des ____________ faites au client ou à ses proches. Par exemple : _______ sur la posture, soulèvement de charge, utilisation du chaud ou du froid, programme d’exercices. Joindre tout document pertinent.
RRECOMMANDATIONS : Description des recommandations faites au client ou à ses proches. Par exemple : conseils sur la posture, soulèvement de charge, utilisation du chaud ou du froid, programme d’exercices. Joindre tout document pertinent.
Cette section représente le lien entre les données recueillies, la nature du problème en présence et leurs répercussions sur la fonction. Elle comprend donc la liste des problèmes et les objectifs ou l’orientation de traitement. S’ajoute aussi, pour le physiothérapeute, la conclusion qui découle de son raisonnement clinique (diagnostic en physiothérapie).
Analyse
Cette partie contient des informations recueillies directement auprès du client, d’une personne de sa famille ou d’une personne responsable pour les soins qui sont liés à son état actuel. Par exemple : symptômes, questions spécifiques, douleur.
Donnés subjectives
Les informations contenues dans cette section résultent de la _________, à la suite d’un traitement, d’une ou de plusieurs données subjectives (réaction du client au traitement) ou objectives recueillies avant l’intervention à des fins de comparaison. Par exemple : noter si l’intervention à des fins de comparaison, a été bien tolérée par le client, ou, si c’est pertinent, reprendre une mesure subjective ou objective
RÉVALUATION POST-INTERVENTION
