TEMA 32: FARMACOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINOLISIS Flashcards
Algunos datos sobre fisiología importantes para entender el tema:
Si predominan los mecanismos fibrinolíticos ocurren hemorragias, si, por el contrario, predominan los mecanismos fibrogeneradores, se da un exceso de trombosis.
La vitamina K actúa como cofactor de varios factores de coagulación, el sintrón actúa sobre ella impidiendo su acción.
Los anticoagulantes tratan de inhibir o mermar la señalización mediada por la cascada.
Los antiagregantes plaquetarios actúan a nivel de las plaquetas.
Agregación plaquetaria: pasos
La prostaciclina secretada por el endotelio intacto les permite a las plaquetas estar en reposo y no activarse. A través de la unión al receptor, aumentan el AMPc que inhibe la liberación de calcio por parte de los gránulos, por lo que no se activan los receptores GP IIb/IIIa (estos al activarse, se abren y permiten la unión entre plaquetas, son como una especie de abrazaderas).
Si se lesiona el tejido, las plaquetas comienzan a adherirse, liberándose unas sustancias que van a hacer que se activen. Mediante la liberación de TX, ADP, serotonina, PAF, cada vez se van adhiriendo y activando más plaquetas. Dentro de la plaqueta activada, se van uniendo a los receptores los mediadores mencionados, que hacen que se libere el calcio de los gránulos de la plaqueta, con la activación de la famosa vía del ácido araquidónico (TX, diferentes eicosanoides). Conlleva la activación de los receptores GP IIb/IIIa, que permiten la formación del tapón de las plaquetas con las fibrinas, paralelo al desarrollo de la cadena de coagulación, de donde proviene la fibrina.
Objetivo principal de los antiagregantes plaquetarios
Evitar la activación de las plaquetas, retrasando la respuesta de las plaquetas circulantes ante estímulos protrombóticos.
* Las plaquetas participan en la iniciación y/o evolución de los problemas protrombóticos, como las placas de ateroma.
Clasificación de los antiagregantes plaquetarios
- Los que interfieren la vía del ácido araquidónico
- Los que inhiben la COX-1: AAS, triflusal.
- Los que inhiben la tromboxano-sintetasa: ridogrel. - Los que interfieren con la función del complejo GP IIb/IIIa:
- Los que inhiben mecanismos ADP-dependientes: ticlopidina, clopidogrel
- Los que antagonizan el complejo: abciximab - Los que modulan los mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:
- Los que inhiben las fosfodiesterasas: dipiridamol y cilostazol.
Antiagregantes plaquetarios que inhiben a la COX-1
Ácido acetilsalicílico (AAS) y triflusal.
Mecanismo de acción del ácido acetilsalicílico
Inhibe la síntesis de tromboxano A2 (sustancia que induce la agregación plaquetaria) mediante la inhibición irreversible de la COX-1 (dosis baja, para efectos cardioprotectores).
Indicaciones del ácido acetilsalicílico
Reducir la incidencia y mortalidad del infarto de miocardio.
Profilaxis isquemia cerebral transitoria.
RAM del ácido acetilsalicílico
Las que vimos en los AINEs:
Riesgo de problemas gi (inhibe a COX-1). Sangrado de encías (hemorragias, demasiado antiagregado).
Diarreas, exantema cutáneo (alergias) y hemorragias digestivas.
Malestar gi.
Observaciones respecto a la dosis de AAS
Dosis diaria: 75-300 mg.
Duración del efecto tras suprimir el tratamiento entre 7 y 10 días (tiempo suficiente para que se sinteticen nuevas enzimas y haya recambio, ya que la unión es irreversible).
Mecanismo de acción y RAM del triflusal
Derivado del A.A.S.
Inhibe COX (no de manera irreversible, menos potente) y fosfodiesterasa plaquetaria (se puede compensar algo con esta inhibición).
R.A.M.: Menos molestias gástricas.
Alternativa para el AAS.
Antiagregantes plaquetarios inhibidores de la tromboxano sintetasa
Ridogrel
Mecanismo de acción del ridogrel
Inhibición de la tromboxano-sintasa, reducción de la síntesis de TX.
Los efectos no son tan potentes, al actuar más adelante en la vía del ácido araquidónico.
Antiagregantes plaquetarios inhibidores de mecanismos ADP-dependientes
Ticlopidina y clopidogrel
Mecanismo de acción de la ticlopidina
Inhibe unión de ADP al receptor P2Y12 en las plaquetas (evitan la liberación de calcio por este mediador, el ADP, y, por tanto, no se activa el receptor GP IIb/IIIa). Evitan que se activen y lo bloquean.
Potente actividad antiagregante
RAM de la ticlopidina
G.I.: náuseas, anorexia, dolor abdominal, diarrea
Dérmicas: urticaria, prurito o eritema.
Hematológicas: epistaxis, neutropenia grave.
Mecanismo de acción del clopidogrel
Inhibe unión de ADP al receptor P2Y12 en las plaquetas
6 veces más activo que Ticlopidina (a veces se receta con el AAS).
Menos efectos tóxicos hematológicos.
Indicaciones del clopidogrel
Prevención eventos ateroscleróticos en pacientes con IMC o ACV reciente.
Prevención en síndromes coronarios agudos (angor, etc.).
En demencias, con pérdidas leves de memoria, para aumentar zonas poco irrigadas o con isquemia.
Antiagregantes plaquetarios antagonistas del complejo GP IIb/IIIa.
Abciximab
Mecanismo de acción, observaciones e indicaciones del abciximab
Bloqueo del complejo GP IIb/IIIa (antagonismo).
Vigilar hemorragias
Indicados en síndromes coronarios agudos, junto con heparinas y AAS.
Situaciones más graves, efecto muy potente, pero puede tener complicaciones.
Antiagregantes plaquetarios inhibidores de PDE
Dipiridamol y cilostazol
Mecanismo de acción del dipiridamol
Inhiben fosfodiesterasas aumento [AMPc], que evita que se libere el calcio de los gránulos (mayor inhibición de la liberación de calcio). Disminuyen la agregación plaquetaria calcio-dependiente.
Puede disminuir la adhesión plaquetaria a superficies trombógenas
Vasodilatador coronario (por la no activación de las plaquetas).
Potencia acción otros antiagregantes
RAM del dipiridamol
Cefaleas, diarrea, hipotensión ortostática (+++ en iv) y palpitaciones
Se suele tolerar bastante bien.
Clasificación de los anticoagulantes o hemorrágicos
- Anticoagulantes Parenterales:
- Heparinas
- Inhibidores directos del factor Xa (parenteral): fondapanirux
- Inhibidores directos de la trombina (parenteral): Hirudinas - Anticoagulantes Orales
- Fibrinolíticos
Antiacoagulantes parenterales
Heparinas (reducen la formación de fibrina y tienen efectos antitrombóticos).
Inhibidores directos del factor Xa: fondapanirux
Inhibidores directos de la trombina
Clasificación de las heparinas
- Heparina No Fraccionada: mayor tamaño, mayor PM, efecto más potente, mayor toxicidad.
- Heparinas de Bajo P.M.
- Enoxoparina sódica (Clexane®)
- Dalteparina sódica (Fragmin®)
- Bemiparina (Hibor®)
- Tinzaparina sódica (Innohep®)
- Tedelparina, Nadroparina, Logiparina…
Mecanismo de acción de las heparinas no fraccionadas (HNF)
Aumentan la actividad de la antitrombrina, enzima que inactiva varias proteínas de la cascada de coagulación, principalmente la trombina, factores Xa y IXa.
Forma un complejo ternario: HNF-ATIII-trombina.
Potencia también el efecto del factor Xa.
Son cadenas de pentasacáridos muy largas.
ACTÚAN SOBRE 2 PUNTOS DE LA CASCADA
Mecanismo de acción de las heparinas de bajo PM (HBPM)
Inactivan el factor Xa mediante la unión a la antitrombina y al factor Xa, formando un complejo: HBPM-ATIII-Factor Xa.
ACTÚAN SOLO SOBRE 1 PUNTO DE LA CASCADA
¿Cuál es el papel de la antitrombina III?
La antitrombina III es un mecanismo endógeno que tenemos para que no exista un exceso de coagulación.
Farmacocinética de las HNF
Las no fraccionadas se pueden administrar por vía iv o subcutánea.
NUNCA IM (hemorragia intramuscular, por la irrigación).
* Vigilar hemorragias en el punto de inyección.
Farmacocinética de las HBPM
Se administra solo por vía subcutánea (1-2 veces al día), las jeringas precargadas listas para el uso no deben purgarse.
Las HBPM tienen mayor vida media, se debe a que la cadena evade la degradación.
Las cadenas de pentasacáridos (HNF) se degradan más rápidamente.
Farmacocinética de las heparinas en general
No absorción oral: se degradarían.
Observaciones sobre las heparinas
Paciente preferentemente acostado en el tejido de la cintura, alternando lados.
Ninguna heparina atraviesa la barrera placentaria, por lo que son de elección en EMBARAZO (gran tamaño y carga negativa).
Son los únicos anticoagulantes que pueden usar las embarazadas.
Son los únicos que pueden usarse en URGENCIAS.
Indicaciones de las heparinas
Profilaxis y tto. de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
RAM de las heparinas
- Trombocitopenia (más frecuente en mujeres)→ tromboembolismo venoso y trombosis arteriales.
- Hemorragias (más frecuentes) y sangrado gingival.
- Elevación de transaminasas y bilirrubina: metabolismo a nivel hepático.
- Osteoporosis: en algunos casos.
- Lesiones dérmicas
- HNF: Hiperpotasemia (unión a receptores de aldosterona).
- Reacciones de hipersensibilización (poco frecuente)
⇾ Más potentes en la HNF que en la HBPM.
¿A qué se debe el tromboembolismo venoso y trombosis arteriales que se pueden dar como RAM de la administración de heparinas?
Se debe a reacciones inmunes entre la heparina y el PAF-4, formándose complejos (RI frente al complejo heparina-PAF-4) y lleva a la trombocitopenia. Solo ocurre en determinadas personas, aparece en el momento que se inoculan la heparina.
¿Cuál es el tratamiento o antídoto frente a casos de sobredosificación y hemorragias por la administración de heparinas?
Se emplea sulfato de protamina que neutraliza la acción de la heparina.
1mg de heparina equivale a 100 U biológicas, por lo que 1mg neutraliza 100 u heparina.
Vía parenteral, en situaciones de urgencia (acción inmediata).
Induce muchísimo la cadena de coagulación, la potencia.
Control de la coagulación ante tratamiento con heparinas
- Controlar signos de hemorragias (sobre todo en HNF): Hematomas, sangrado gingival, hematuria, hemorragia digestiva, sangrado en los puntos de punción.
Informar antes de una intervención quirúrgica. - Hemograma completo:
- Tiempo parcial de tromboplastina (TPT): normal 68-82 s.
- Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) o tiempo de cefalina.
Inhibidores directos del factor Xa (parenteral)
Fondapaniroux
Acciones, indicaciones y RAM de fondapaniroux
Análogo sintético que inhibe selectivamente el factor Xa.
Se administra vía subcutánea profunda.
R.A.M.: Hemorragias (mayor a la HBPM), trombocitopenia
Ventaja: menor riesgo de trombocitopenia.
En caso de sobredosificación la protamina no es eficaz neutralizando sus efectos anticoagulantes. NO TIENE ANTÍDOTO.
Inhibidores directos de la trombina (parenteral)
Hirudinas (saliva de las sanguijuelas).
Clasificación de los anticoagulantes orales
- Antagonistas de la vitamina K: Cumarinas (los más prescritos)
- Warfarina
- Acenocumarol (Sintrom)
- Dicumarol - Inhibidores del factor Xa (oral)
- Rivaroxabán
- Apixabán - Inhibidor directo de la trombina (oral)
- Dabigatrán
Los tres últimos fármacos son muy caros.
Antagonistas de la vitamina K: cumarinas
Warfarina, acenocumarol (sintrom) y dicumarol.
Indicaciones/observaciones de las cumarinas
- Tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar).
- Dosis única diaria que varía para cada persona partiendo de un estudio de coagulación del paciente
*Monitorizar INR.- Gran variabilidada de t1/2: idiosincrasia del paciente.
- Necesitan unas condiciones concretas en la dieta.
- No se pueden usar en embarazadas.
Mecanismo de acción de las cumarinas
Inhiben la conversión de epóxido de vitamina K oxidado en su forma reducida (evita la reducción de la vitamina K).
La vitamina K en su forma reducida es un cofactor fundamental para la síntesis de factores implicados en el proceso de coagulación (II, VII, IX y X: factores dependientes de vitamina K sintetizados en el hígado).
La deja inactiva, la deja oxidada.
Farmacocinética de las cumarinas
Biodisponibilidad prácticamente del 100 %
Atraviesan placenta
Gran variabilidad individual en t1/2
RAM de las cumarinas
Hemorragias
Lesiones cutáneas y necrosis
Abortos espontáneos y teratogénesis
Síndrome del dedo del pie morado
Alopecia, urticaria, fiebre
Precauciones con las cumarinas
- El ajuste de la dosis es muy complicado, es dificil controlar que la coagulación sea la adecuada para el paciente.
- Si existe una sobredosificación, se administra vitamina K en hemorragias menores, pero en hemorragias graves se administra protrombina.
- No útiles en casos de urgencias.
Interacciones de las cumarinas
Es imprescindible revisar la medicación del paciente para ver posibles interacciones. Además, interacciona con la dieta, con los alimentos ricos en vitamina K, que reducen el efecto anticoagulante (tomate, frutos secos, etc.).
¿Por qué se complica tanto la adherencia terapéutica a las cumarinas?
Por el condicionamiento de la dieta junto a los ajustes constantes de la medicación dificulta la adherencia.
Además, suelen ser personas ancianas, pluripatológicas, lo cual es una dificultad añadida.
¿Cómo se analiza la monitorización del INR (ratio internacional normalizado)?
El INR es la división del TP del paciente y el TP control (valor normal del INR: 1 en personas sanas).
En personas anticoaguladas:
- Si es inferior a 2 el efecto es insuficiente.
- Si es superior a 5 hay una sobredosis, lo tenemos que bajar.
Anticoagulación INR: 2-3,5 (pacientes anticoagulados).
Control del laboratorio frecuente y exhaustivo.
Inhibidores del factor Xa (orales)
Rivaroxabán (eliquis) y Apixabán (sarelto)
Observaciones sobre los inhibidores orales directos del factor Xa
Inhiben directamente al factor Xa.
Potentes, altamente selectivos y reversibles.
No necesita una monitorización del estado de coagulación.
El ajuste de dosis no necesita ser tan preciso.
El coste es muy caro, hay personas que se lo financian por sí solas, otras necesitan pasar por el visado.
RAM de los inhibidores directos del factor Xa orales
Hemorragias
Precaución en insuficiencia renal
Inhibidores directos de la trombina (orales)
Dabigatrán
Observaciones sobre el dabigatrán
Inhibidor directo y específico de la trombina (factor IIa).
Presenta un inicio de acción rápido y menor riesgo de hemorragias
No se ha detectado que provoque teratogénesis en animales
Antídoto en 2015: Idarucizumab (informes de posicionamiento en la agencia española del medicamento).
¿Cómo se puede revertir la acción de los anticoagulantes?
- Suspendiendo su administración
- Administrando vitamina K
- Administrando plasma fresco congelado
- Administrando concentrado de factores de la coagulación
- Administrando el antídoto correspondiente
Usos profilácticos de anticoagulantes y antitrombóticos
Valvulopatías
Prótesis valvulares
IAM
Enfermedad cerebrovascular (algún tipo de demencia)
Embolia pulmonar
Trombosis venosa profunda
Generalidades de los fármacos fibrinolíticos
Fármacos que promueven la disolución de trombos.
El plasminógeno se activa y forma plasmina que descompone el coágulo en fragmentos solubles. Unos fármacos favorecen este eje (fibrinolíticos) y otros lo inhiben (antifibrinolíticos).
Clasificación de los fibrinolíticos
Estreptokinasa / Estreptocinasa
Urokinasa / Urocinasa
Activador del plasminógeno tisular recombinante o alteplasa (tPA)
Tenecteplasa (variante de tPA)
Usos clínicos de los fibrinolíticos
Tromboembolismo venoso
Oclusiones arteriales
I.A.M.
Reabsorción de hematomas
Embolia pulmonar masiva
Procesos isquémicos cerebrales
SON SOLO DE USO HOSPITALARIO
Contraindicaciones de los fibrinolíticos
Hemorragias recientes
Embarazo
Alteraciones hemostáticas
Trombocitopenia
RAM de los fibrinolíticos
Hemorragias (en el mejor de los casos solo gingival), reacciones alérgicas, fiebre, náuseas, vómitos, cefaleas
Reacción alérgica por estreptocinasa
Si va a administrarse, hay que preguntar si se ha administrado en los doce meses anteriores, ya que puede tener una respuesta de hipersensibilidad importante.
Si es así, no administrar ⇒ peligro de reacción alérgica. Es bastante frecuente.
Observaciones sobre la administración de fármacos fibrinolíticos
Administración en bomba de perfusión: no puede administrarse rápido, se deben prevenir hemorragias en el punto de punción.
¿Cuál es el uso real de THROMBOCID?
Principio activo: pentosano polisulfato sódico. Está dentro de los antivaricosos tópicos.
Es como una heparina tópica, pero no está del todo bien.
No resuelve el dolor por ser antiinflamatorio, sino que resuelve hematomas, para piernas cansadas.
No es lo mejor, pero eso son sobre todo sus usos.
Evita el coágulo de sangre.
La absorción es mínima.
Fármacos hemostáticos o procoagulantes
Fármacos antifibrinolíticos y hemostáticos
¿Qué son los fármacos antifibrinolíticos?
Fármacos que inactivan al plasminógeno retrasando o impidiendo la disolución de la fibrina.
Inhiben la disolución de trombos.
Inhiben la transformación del plasminógeno en plasmina.
Efecto antihemorrágico.
Clasificación de los antifibrinolíticos
Ác. aminocaproico
Ác. tranexámico
Aprotinina
Usos clínicos de los antifibrinolíticos
- Se utilizan en sobredosis de fibrinolíticos
- También para pacientes con hemofilia (cuerpo lleno de hematomas, evitan el exceso de anticoagulación).
- Uso prevención del sangrado postquirúrgico.
- Traumatismos en accidentes de tráfico.
- Sangrados grandes.
Se van ajustando las dosis según la evolución para que se ajuste el tiempo de trombina.
RAM de los antifibrinolíticos
Náuseas y vómitos
Hipotensión ortostática
Congestión nasal ++)
Pueden aparecer epistaxis, pero es más raro
Riesgo de aumentar la actividad trombótica
Clasificación de fármacos hemostáticos
Sistémicos (desmopresina y procoagulantes) y tópicos
Usos de los fármacos hemostáticos sistémicos
- Desmopresina: transfusión de plaquetas o estimulantes plaquetarios
- Procoagulantes (fármacos que promueven la formación de fibrina): plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de factores de coagulación y vitamina K.
Usos de fármacos hemostáticos tópicos
Gelatina, concentrado de fibrinógeno+trombina, vasoconstrictores locales.
Para epistaxis más frecuente → ante cambios de temperatura, estrés, etc.
