TEMA 27: DIURÉTICOS

Question 1

¿Qué son los fármacos diuréticos?

Answer 1

Fármacos que aumentan la excreción de sodio y agua por el riñón, incrementando el volumen de orina.

Question 2

Clasificación

Answer 2

Diuréticos de techo alto, del asa o de eficacia máxima
Diuréticos de techo bajo o eficacia mediana: tiazidas
Diuréticos de eficacia ligera: ahorradores de potasio
Diuréticos osmóticos
Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Question 3

Diuréticos de techo alto o del asa o de máxima eficacia

Answer 3

Furosemida
Torasemida
Bumetanida
Ácido etacrínico
Indacrinona
Piteramida
Azosemida
Torasemida y bumetanida tienen mejor biodisponibilidad que la furosemida, pero de los más prescritos es la furosemida con un mecanismo de acción muy potente. Funcionan muy bien en edemas.

Question 4

Diuréticos de techo bajo o eficacia mediana: tiazidas

Answer 4

Hidroclorotiazida (HTZ)
Indapamida
Clorotiazida
Clortalidona
Metolazona

Question 5

Diuréticos de baja eficacia o ahorradores de potasio

Answer 5

Espironolactona
Triamtereno
Amilorida
Eplerenona

Question 6

Diuréticos osmóticos

Answer 6

Manitol
Glucosa
Urea
Exclusivos para situaciones de urgencias

Question 7

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Answer 7

Acetazolamida
Diclorfenamida
Otras indicaciones: profilaxis del mal de montaña, glaucoma, etc.

Question 8

Mecanismo de acción de los diuréticos del asa

Answer 8

Inhibición del cotransporte de Na+/K+/2Cl- (asa ascendente): inhiben la reabsorción de estos iones, que permanecen en la luz de la nefrona, arrastrando por tanto agua hacia la misma.
Aumentan eliminación de sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro.
Para su actuación, es necesario que estos fármacos se filtren, es decir, tienen que actuar desde el interior de la célula, y para ello utilizan el sistema de secreción de los ácidos orgánicos en el TCP (saturable), una vez han sido filtrados en el glomérulo.
En personas con insuficiencia renal moderada o grave no puede filtrarse el fármaco y no va a tener eficacia. Son fármacos tan potentes que incluso en insuficiencia renal funcionan.
Debido a que el mecanismo de contracorriente ocurre en el asa de Henle, van a contener la reabsorción en el asa de Henle ascendente, el cual es el punto de mayor absorción, el líquido entra isotónico y sale hipotónico del asa de Henle.

Question 9

Acciones de los diuréticos del asa

Answer 9

Diuresis
Aumentan la excreción urinaria de calcio
Venodilatación aguda: a nivel de los riñones hay expresión de COX-2 fisiológica, que media la síntesis de PG, fundamentales para que el riñón funcione de forma correcta (vasos de calibre adecuado). Si hay vasoconstriccón no se produce bien la reabsorción, secreción y filtración. Estos fármacos realizan una sinergia con las PG renales, favoreciendo la acción diurética de los diuréticos del asa.

Question 10

Interacciones de los diuréticos del asa

Answer 10

No se pueden administrar AINEs (inhiben la síntesis de PG, las cuales son necesarias para la acción de los diuréticos del asa) junto a estos, ya que no va a tener efecto el diurético del asa. Incluso el paciente puede presentar edemas que no presentaba antes (incluso una Insuficiencia Cardiaca).
Puede haber venoconstricción de rebote en situaciones más complejas.

Question 11

Usos de los diuréticos del asa

Answer 11

Edema asociado a insuficiencia cardíaca o renal
Hipercalcemia (junto con la hidratación)
Hiperpotasemia
HTA
A mayor concentración de diurético en el asa de Henle mayor efecto de este (hasta llegar a una zona de meseta). Son de amplio rango terapéutico.

Question 12

RAM de los diuréticos del asa

Answer 12

Alt. Hidroelectrolíticas: K+, Cl-, Mg, Na+
Hipopotasemia (arritmias)
Hipocloremia
Hipomagnesemia
Hipovolemia, hipotensión (deshidratación, mareos)
Hiperglucemia, hiperuricemia
Vamos a reducir la volemia tanto por la salida de sales como por la de agua, el volumen va a ser menor y el soluto va a ser el mismo, con aumento de concentración, ya que la glucosa y el ácido úrico no se excretan.
Ototoxicidad: el ácido etacrínico se usa sobre todo a nivel hospitalario, se favorece la salida de líquido del canal auditivo interno (CAI), pudiendo provocar que se acumulen sustancias tóxicas que provoquen ototoxicidad.

Question 13

Mecanismo de acción de las tiazidas

Answer 13

Inhibición del cotransporte de Na+/Cl- (túbulo distal): Aumentan la eliminación de cloro, sodio, potasio, magnesio y agua y disminuyen la de ac. úrico y calcio. Aumentando por tanto el volumen de orina.
También deben ser filtradas (sistema de secreción de los ácidos orgánicos). Son menos potentes por su lugar de actuación y porque es un transportador más pequeño, con menos cantidad de iones.
*No hay pérdida de calcio porque el transportador de calcio de las células del TCD está mediado por la hormona paratiroidea.

Question 14

Interacciones de las tiazidas

Answer 14

Las interacciones son las mismas que las de los diuréticos del asa.

Question 15

Acciones de las tiazidas

Answer 15

Aumentan excreción de sodio y cloro–> orina muy concentrada
Disminuye la excreción de calcio–> promueve la reabsorción de calcio
Reducción de la RVP–> por reducción de la volemia y del GC–> efectos antihipertensivos (HTA leve o moderada).
*A menor función renal, menor efecto diurético.
Menos potentes que los anteriores, pero muy prescritos.
Una combinación muy usual es el enalapril junto a la hidroclorotiazida.

Question 16

Usos de las tiazidas

Answer 16

HTA leve/moderada
Insuficiencia cardiaca (edema leve/moderado)
Hipercalciuria
Diabetes insípida nefrogénica (déficit ADH)–> el paciente orina muchísimo, una orina muy diluida, se utilizan las tiazidas porque concentran la orina (hiperosmolar), poco a poco, se va regulando ese volumen de orina, de ahí su utilidad.
*No es como la furosemida, que favorece una salida de agua a lo bestia, sino que en este caso no actuarían como diurético. El agua va a acabar entrando en los capilares, reabsorbiéndose, por ser tan bestia la salida en esta enfermedad.

Question 17

RAM de las tiazidas

Answer 17

Hipopotasemia (ARRITMIAS, pueden agudizarse si las presentaba anteriormente o provocarlas. A veces con un suplemento de potasio es suficiente, otras veces hay que suprimir este fármaco)
Hiperuricemia (gota)
Hipotensión, hipovolemia
Hiponatremia, hipercalcemia, hipocloremia, hipomagnesemia
*La hiperglucemia puede provocarla si no lo tolera el paciente, pero normalmente el páncreas puede controlarlo.

Question 18

Mecanismo de acción de los ahorradores de potasio

Answer 18

Bloquea la reabsorción de Na+ y la secreción de K +
Disminuyen la eliminación de potasio.

Question 19

Clasificación de los ahorradores de potasio

Answer 19

Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona, Eplerenona (esteroides sintéticos)
Bloqueantes de canales de sodio epiteliales: Triamtereno, Amilorida

Question 20

Mecanismo de acción de los ahorradores de potasio antagonistas de la aldosterona

Answer 20

Actúa sobre las células principales del tubo colector.
La aldosterona favorece la reabsorción de sodio y excreción de potasio, al bloquear el receptor la aldosterona no funciona de forma correcta, no se induce el canal de sodio epitelial, no va a salir potasio ni va a entrar sodio. Por eso hay un arrastre de agua hacia fuera.
*Para el hiperaldosteronismo se usa también otros fármacos para contrarrestarlo.
Cuanto más receptor de aldosterona más efecto, en función de la concentración del paciente de estos receptores van a tener mayor o menor efecto.
Pueden provocar cambio de pH, pero leve porque no se tocan los transportadores de bicarbonato e hidrogeniones de las células intercaladas.

Question 21

Usos de los ahorradores de potasio

Answer 21

Edema asociado a insuficiencia cardíaca congestiva
Hipopotasemia inducida por diuréticos
Insuficiencia cardíaca
Hipertensión resistente: ya se han probado diferentes antihipertensivos y no ha habido acción.
Síndrome de ovario poliquístico: Espironlactona. Hay una producción muy alta de andrógenos, los fármacos tienen anillo de esteroide, por lo que bloquean receptores de andrógenos que están sobreexpresados. Antes se usaban anticonceptivos, tratamientos hormonales con muchas RAM y problemas a largo plazo.

Question 22

RAM de los ahorradores de potasio

Answer 22

Hiperpotasemia: a veces se pautan otros fármacos que restituyan los niveles de potasio. Mayor riesgo de hiperpotasemia junto a AINEs o IECA (ya lo explicaremos en ese tema).
Espironolactona. Ginecomastia (hombres) e irregularidades menstruales en la mujer.
Triamtereno. Mareos, calambres musculares
Amilorida. Cefaleas

Question 23

Mecanismo de acción de los diuréticos osmóticos

Answer 23

Son pequeñas moléculas (sustancias simples e hidrofílicas) que se filtran en el glomérulo (vía parenteral) pero que no se reabsorben en la nefrona, aumentando la osmolaridad en líquido tubular. Crean fuerza osmótica intraluminal que atrae agua hacia la nefrona.
Favorecen la salida de muchísima agua, brutal.

Question 24

Usos de los diuréticos osmóticos

Answer 24

Edema cerebral
Cirugía intraocular
Intoxicaciones agudas (de productos hidrofílicos). Provocan eliminación.
Le puede dar un shock hipovolémico al paciente por la salida brutal, pero en el hospital se controla.
Manitol: uso especial en urgencias ante el aumento de hipertensión craneal.

Question 25

RAM de los diuréticos osmóticos

Answer 25

Cefaleas, náuseas, vómitos
Reacciones de hipersensibilidad

Question 26

Mecanismo de acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica

Answer 26

Su uso no es diurético, pero su mecanismo de acción es sobre la anhidrasa carbónica de las células del TCP.
Al inhibirla, no se cataboliza la reacción de agua y CO₂ (que pasaba a H2CO3, dando lugar a bicarbonato y protones, el bicarbonato pasaba a sangre y los protones a la orina), por lo que no pasan los protones a la orina ni el bicarbonato sangre, porque no se están formando (incremento del pH urinario y disminución del pH sanguíneo).
El transportador que saca hidrogeniones, introduce sodio, pero como no salen protones, no entra sodio a la célula, que se queda en el interior de la nefrona favoreciendo la salida de agua hacia el interior de la nefrona (luz, orina).

Question 27

Acciones de los inhibidores de la anhidrasa carbónica

Answer 27

Aumentan producción de orina alcalina
Acidosis metabólica

Question 28

Usos de los inhibidores de la anhidrasa carbónica

Answer 28

Glaucoma: inhiben la anhidrasa carbónica del cuerpo ciliar del ojo, con menor producción de humor acuoso, y disminución, por tanto, de la PIO.
Mal de montaña: para profilaxis, previene mareos, debilidad, náuseas, edemas asociados. Regulan cambios de presión y de líquido.

Question 29

RAM de los inhibidores de la anhidrasa carbónica

Answer 29

Acidosis metabólica leve
Cálculos renales
Somnolencia y parestesia
No utilizar en pacientes con cirrosis hepática porque se reduce la excreción de amonio.

Question 30

Observaciones generales sobre los diuréticos

Answer 30

• Antes de comenzar el tratamiento valorar la función renal y la diuresis (deshidratación hipovolemia, etc).
• Administrar por la mañana. Evitar la pérdida de conciliación de sueño.
• Controlar los niveles de K+ y otros electrolitos y el peso corporal, aumento o descenso de 1kg en 24h (en fármacos muy potentes como la furosemida).
• Vigilar cuidadosamente la presión arterial, cambiar de posición despacio para evitar mareos.
• Dieta rica en K+ o incluso complementos de K+ oral durante el tratamiento con diuréticos del asa y tiazídicos (excepto pacientes con insuficiencia renal). Por la posible hipopotasemia derivada, precauciones en pacientes con tratamiento de digoxina (digitalizados).
• En diuréticos ahorradores de K+, vigilar los signos de hiperpotasemia (náuseas, vómitos, oliguria, arritmias, hipotensión, etc.).

Question 31

Interacciones de los diuréticos

Answer 31

• Administración de diuréticos ahorradores de potasio con AINE, IECA o ARA II aumenta el riesgo de hiperpotasemia.
• Los AINES pueden reducir el efecto de cualquier diurético.
• Interacción con otros ahorradores de potasio: ARA II, AINES y IECAs. Asa/tiazidas. Riesgo de hiperpotasemia que aumenta en presencia de insuficiencia renal preestablecida.
• Se prescriben junto a IECAs pero en dosis muy bajitas, si la aumentamos corremos el riesgo de hipotensión.
• Interacción con digoxina (lo vemos en el tema de la digoxina).