TEMA 22 - Patologia Mamaria y Gestacional Flashcards
(203 cards)
1
Q
A
Figura 22.46 Placenta normal.
A. Vellosidades coriónicas del primer trimestre compuestas por una frágil red de estroma central rodeada por dos capas distintas de epitelio; la capa externa está formada por el sincitiotrofoblasto (doble flecha), y la interna, por el citotrofoblasto (flecha).
B. Vellosidades coriónicas del tercer trimestre formadas por estroma con una densa red de capilares dilatados rodeados por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto muy ralos (mismo aumento que en A).
2
Q
TRASTORNOS DE LA PRIMERA MITAD DE LA GESTACIÓN
se define como la finalización de la gestación antes de la semana 20.
A
Aborto espontáneo
La mayoría de los casos suceden antes de las 12 semanas. El 10-15% de las gestaciones clínicamente determinadas terminan en aborto espontáneo.
3
Q
Las más importantes causas de aborto espontáneo son las siguientes:
A
- Anomalías cromosómicas fetales: presentes en cerca del 50% de los abortos precoces.
- Factores endocrinos maternos
- Defectos físicos del útero
- Trastornos sistémicos que afecten a la vasculatura materna
- Infecciones por protozoos (toxoplasma), bacterias (micoplasma, listeria) o distintos virus.
4
Q
Embarazo ectópico significa implantación del embrión en un lugar distinto de la localización intrauterina normal; el lugar más frecuente es la porción extrauterina de la …… ….. …… (cerca del 90% de los casos)
A
Trompa de Falopio
Otras zonas son el ovario, la cavidad abdominal y la porción intrauterina de la trompa de Falopio (gestación en el cuerno)
5
Q
Embarazo ectópico
El trastorno predisponente más importante, presente en el 35-50% de las pacientes, es la enfermedad ….. …….. previa que produce ….. dentro de la luz tubárica (salpingitis crónica)
A
El trastorno predisponente más importante, presente en el 35-50% de las pacientes, es la enfermedad inflamatoria pélvica previa que produce cicatrices dentro de la luz tubárica (salpingitis crónica)
6
Q
El riesgo de embarazo ectópico aumenta con las …… y adherencias peritoneales, que pueden estar causadas por apendicitis, …… y cirugías previas
A
El riesgo de embarazo ectópico aumenta con las cicatrices y adherencias peritoneales, que pueden estar causadas por apendicitis, endometriosis y cirugías previas
7
Q
El embarazo tubárico es la causa más frecuente de …….. (trompa de Falopio llena de sangre)
A
hematosálpinx
La rotura suele provocar una hemorragia intraperitoneal masiva, que, a veces, resulta mortal
8
Q
La rotura de un embarazo tubárico es una …… …….
A
urgéncia médica
9
Q
TRASTORNOS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN
A
Figura 22.48 Representación esquemática de los distintos tipos de placentación gemelar y sus relaciones con las membranas
10
Q
A
Figura 22.49 Infecciones placentarias producidas por vía ascendente y hematógena. Corioamnionitis aguda.
A En el examen macroscópico, la placenta contiene membranas verdosas opacas.
B. Microfotografía que muestra un infiltrado inflamatorio denso en forma de banda en la superficie amniótica (flecha).
C. lntervellositis necrosante aguda, secundaria a infección por Listeria. El espacio entre las vellosidades está lleno de sangre y células inflamatorias agudas (neutrófilos). Las vellosidades aparecen necróticas.
11
Q
Anomalías de la implantación placentaria
Es un trastorno en el que la placenta se implanta en el segmento uterino inferior o el cuello, y a menudo produce una hemorragia grave del tercer trimestre
A
placenta previa
12
Q
Ausencia parcial o total de la decidua, de modo que las vellosidades placentarias se adhieren directamente al miometrio, lo que lleva a la imposibilidad de desprendimiento de la placenta en el parto
A
placenta accreta
13
Q
Es una causa importante de hemorragia posparto grave y potencialmente mortal. Los factores predisponentes frecuentes son placenta previa (hasta en el 60% de los casos) y antecedentes de cesárea.
A
placenta accreta
14
Q
Las infecciones de la placenta surgen por dos vías:
A
1) infección ascendente a través del canal del parto, y
2) infección hematógena (transplacentaria)
15
Q
Es un síndrome sistémico caracterizado por
disfunción endotelial generalizada en la madre que presenta durante la gestación hipertensión, edemas y proteinuria.
A
Preeclampsia
Con más frecuencia en mujeres embarazadas por primera vez (primíparas)
16
Q
Cual es la diferencia de preeclampsia y eclampsia?
A
La eclampsia es más grave, y presenta convulsiones
17
Q
Cerca del 10% de las mujeres con preeclampsia desarrolla anemia hemolítica microangiopática, aumento de las enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas, conocido como síndrome ……..
A
HELLP
H: Hemolitic anemia
EL: ELevated hepatic enzimes
LP: Low Platelets
18
Q
Que es alumbramiento?
A
Se refiere a la expulsión de la placenta y las membranas fetales del útero después del parto
19
Q
La ……. es esencial en la patogenia de la preeclampsia, porque los síntomas desaparecen rápidamente tras el alumbramiento
A
placenta
Alumbramiento: Se refiere a la expulsión de la placenta y las membranas fetales del útero después del parto
20
Q
A
Figura 22.50 Alteraciones fisiológicas en las arterias espirales uterinas y ausencia de remodelación en la preeclampsia.
21
Q
A
Figura 22.51 Aterosis aguda de vasos uterinos en la eclampsia. Obsérvense la necrosis fibrinoide de la pared vascular y los macrófagos subendoteliales.
22
Q
La preeclampsia suele comenzar después de la semana ….., pero empieza antes en mujeres con mola hidatidiforme o antecedentes de enfermedad renal, hipertensión o …….
A
34
coagulopatías
23
Q
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA DE LA GESTACIÓN
La enfermedad trofoblástica de la gestación comprende un conjunto de tumores y trastornos similares caracterizados por proliferación del tejido placentario, velloso o trofoblástico. Los trastornos principales de este grupo son:
A
- Mola hidatidiforme (completa y parcial)
- Mola invasiva
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico del lecho placentario (TTLP).
24
Q
- Se debe a la fecundación de un óvulo que ha perdido los cromosomas maternos, y como resultado el material genético deriva en su totalidad del padre
- El 90% de los casos tienen un cariotipo 46,XX originado en la duplicación del material genético de un espermatozoide
A
Mola Hidatidiforme COMPLETA
25
En las molas completas, el **......** muere en una etapa muy precoz del desarrollo y, por tanto, **no suele identificarse**
embrión
26
# Mola Hidatidiforme completa
Las pacientes tienen un riesgo del 2,5% de **........** posterior y del 15% de mola persistente o invasiva.
coriocarcinoma
27
Se deben a la fecundación de un óvulo por
dos espermatozoides. En estas molas, el cariotipo es triploide (p. ej., 69,XXY) o a veces tetraploide (92,XXXY)
Mola Hidatidiforme PARCIAL
28
Molas Hidatidiformes
Tabla
29
Se parece una masa frágil y friable de estructuras quísticas. transparentes y de paredes finas **similares a uvas** compuestas por vellosidades tumefactas edematosas (hidrópicas)
Mola Hidatidiforme
En la mola completa, las anomalías microscópicas afectan a todo o casi todo el tejido velloso. Las vellosidades coriónicas son más grandes, tienen forma festoneada con una cavidad central (cisternas) y están recubiertas por una proliferación extensa de trofoblastos que incluye toda la circunferencia de las vellosidades. Por el contrario, en las molas parciales solo una parte de las vellosidades está agrandada y edematosa, y la hiperplasia trofoblástica es focal y menos intensa que en las molas completas.
30
Que son las molas hidatidiformes?
Las molas hidatidiformes, o molas, son trastornos gestacionales caracterizados por un **crecimiento anormal del tejido placentario**. Pueden ser **completas (sin tejido fetal)** o **parciales (con tejido fetal anormal)**. Las molas hidatidiformes completas carecen de tejido fetal y están formadas solo por tejido placentario anormal.
31
¿Qué caracteriza las molas hidatidiformes completas en términos de las concentraciones de hCG?
En las molas hidatidiformes completas, las **concentraciones** de gonadotropina coriónica humana **(hCG) son significativamente más altas** que las de un embarazo normal de la misma edad gestacional. Esto se debe a la proliferación anormal del tejido trofoblástico en ausencia de tejido fetal normal.
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Figura 22.52 **Origen de las molas hidatidiformes completas y parciales**.
A. La mayoría de las molas **completas** surgen de la fecundación de **un óvulo vacío** por parte de **un solo espermatozoide** cuyos cromosomas se duplican. B.
Con menos frecuencia, las molas **completas** tienen su origen en la dispermia: **dos espermatozoides fecundan un óvulo vacío**.
C. Las molas **parciales** se originan por la fecundación de **un solo óvulo por dos espermatozoides.**
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Figura 22.53 **Mola hidatidiforme completa**. Obsérvese el útero, muy distendido por vellosidades coriónicas vesiculosas agrandadas. Los anejos (ovarios y trompas de Falopio) son visibles a los lados izquierdo y derecho del útero.
34
La **....... .......** es una lesión infiltrante que penetra en la pared uterina o incluso la atraviesa. El miometrio está invadido por vellosidades coriónicas hidrópicas, acompañadas de la proliferación de células del citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.
mola invasiva
35
**Neoplasia** maligna de las células **trofoblásticas**.
Puede estar precedido por varios trastornos: el 50% de los casos aparecen sobre molas hidatidiformes completas, el 25%, sobre abortos previos, cerca del 22% siguen a gestaciones normales, y el resto se producen en embarazos ectópicos
**Coriocarcinoma** gestacional
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Figura 22.54 **Mola hidatidiforme completa** que muestra un aumento notable del tamaño de las vellosidades, edema y proliferación circunferencial del trofoblasto.
37
Figura 22.55 **Coriocarcinoma**.
A. Coriocarcinoma en forma de masa hemorrágica y voluminosa que invade la pared uterina.
B. Microfotografia que muestra un tumor compuesto de **citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto** **neoplásico**.
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El **coriocarcinoma** es un tumor blando, carnoso, de color blanco amarillento, que suele tener grandes áreas claras de **.....** y **......** extensas
El **coriocarcinoma** es un tumor blando, carnoso, de color blanco amarillento, que suele tener grandes áreas claras de **necrosis** y **hemorragias** extensas
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Histológicamente, el coriocarcinoma está compuesto en su totalidad por:
sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos proliferantes
| No hay vellosidades coriónicas
40
¿Cómo se manifiesta el coriocarcinoma gestacional?
Con secreción vaginal escasa de un líquido marrón sanguinolento.
41
¿Cómo se disemina el coriocarcinoma gestacional?
Tiene una importante tendencia a diseminarse por vía hematógena y puede mostrar metástasis en radiografías de tórax y huesos.
42
¿Cómo difieren las concentraciones de hCG en el coriocarcinoma gestacional de las encontradas en las molas hidatidiformes?
Las concentraciones de hCG en el **coriocarcinoma** gestacional son característicamente **más altas** que las encontradas en las molas hidatidiformes, aunque a veces pueden ser bajas debido a la necrosis del tumor.
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¿Cuáles son las zonas más frecuentes para las metástasis diseminadas en el coriocarcinoma gestacional?
Las metástasis diseminadas son características en el coriocarcinoma gestacional, siendo los **pulmones (50%) y la vagina (30-40%)** los sitios más frecuentes.
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¿Cuál es el tratamiento común para el coriocarcinoma gestacional?
El tratamiento para el **coriocarcinoma gestacional** implica la evacuación del contenido del útero y quimioterapia.
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¿Cuál es la eficacia de la quimioterapia en el tratamiento del coriocarcinoma gestacional?
La quimioterapia tiene **resultados espectaculares** en el coriocarcinoma gestacional, con una tasa de remisión cercana al 100% y una proporción elevada de curaciones.
46
¿Cuál es la diferencia en la resistencia al tratamiento entre el coriocarcinoma gestacional y los coriocarcinomas no gestacionales (fuera del utero, como los que provienen de celulas germinales)?
Los coriocarcinomas no gestacionales, que aparecen fuera del útero, son más resistentes al tratamiento en comparación con el coriocarcinoma gestacional.
47
Son proliferaciones neoplásicas del trofoblasto extravelloso, también denominado trofoblasto intermedio.
Tumores trofoblásticos del lecho placentario (TTLP)
48
# Tumores trofoblásticos del lecho placentario (TTLP)
El TTLP se presenta en forma de masa uterina, acompañada de **......** uterina anómala o amenorrea y **......** moderadamente elevada.
El TTLP se presenta en forma de masa uterina, acompañada de **hemorragia** uterina anómala o amenorrea y **hCG** moderadamente elevada.
49
Solo con el **......**, la mama madura por completo y se vuelve totalmente funcional. Los lobulillos aumentan progresivamente en número y tamaño. Al final de un embarazo a término, la mama está compuesta casi en su totalidad por **........** separados por escaso estroma.
Solo con el **embarazo**, la mama madura por completo y se vuelve totalmente funcional. Los lobulillos aumentan progresivamente en número y tamaño. Al final de un embarazo a término, la mama está compuesta casi en su totalidad por **lobulillos** separados por escaso estroma.
50
Figura 23.1 Las células y estructuras normales de la mama, como las células epiteliales y las células mioepiteliales, las células estromales intralobulillares
y las células estromales interlobulillares, y los grandes conductos y las unidades lobulillares de los conductos terminales pueden originar tumores tanto benignos como malignos. CD/$, carcinoma ductal in situ.
51
¿Qué se entiende por la línea de leche en relación con los pezones supernumerarios?
La línea de leche es una línea imaginaria que se extiende desde la axila hasta el perineo, y los pezones supernumerarios son el resultado de engrosamientos epidermales persistentes a lo largo de esta línea.
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# MAMA
TRASTORNOS DEL DESARROLLO:
* Restos de las líneas de leche
* Tejido mamario axilar accesorio
* Inversión congénita del pezón
53
# PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA MASTOPATÍA
Los signos y síntomas mamarios más frecuentes comunicados por las mujeres son:
* dolor,
* cambios inflamatorios,
* secreción por el pezón,
* «aparición o formación de bultos»
* masa palpable
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**Síntomas de mastopatía y presentaciones del cáncer de mama**. A. Los síntomas frecuentes relacionados con las mamas que llevan a las pacientes al médico son, entre otros, dolor, inflamación, secreción del pezón, «aparición de bultos» y masas palpables. Aunque estos síntomas a menudo producen preocupación, **se asocian a un cáncer en menos del 10% de las mujeres afectadas.**
B. Presentaciones del cáncer de mama.
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Fue introducida en la década de los ochenta para tratar de **detectar carcinomas de mama asintomáticos no palpables** antes de la diseminación metastásica y, actualmente, es la prueba de detección selectiva más utilizada para el cáncer de mama
Detección selectiva mamográfica
| Mamografia - se debe hacer ANUALMENTE
56
Los principales signos mamográficos del carcinoma de mama son densidades y **.......**
calcificaciones
57
Las **.......** asociadas al cáncer suelen ser pequeñas, irregulares, numerosas y agrupadas
calcificaciones
58
Aparece normalmente durante el primer mes de lactancia materna y está producida por una infección local cuando la mama es más vulnerable debido grietas y fisuras en los pezones.
Mastitis aguda
| La mama se encuentra eritematosa y dolorosa, y suele asociarse a fiebre
59
# Mastitis aguda
Agentes causantes:
**Staphylococcus aureus** o, con menor frecuencia, estreptococos
60
Las mujeres, y a veces los hombres, presentan una masa subareolar eritematosa dolorosa que recuerda a un absceso bacteriano
Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos
61
# Metaplasia escamosa de los conductos galactóforo
Cuales son los otros nombres de esta patologia?
* absceso subareolar recurrente
* **mastitis periductal**
* enfermedad de Zuska
62
# Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos
Cual es un gran factor de riesgo?
Más del 90% de las personas afectadas son **fumadoras**. Se ha propuesto que una **deficiencia relativa de vitamina A** asociada con el tabaquismo o sustancias tóxicas en el humo del tabaco altera la diferenciación del epitelio ductal.
63
Figura23.3 **Metaplasia escamosa de los conductos galactóforos**. Cuando la metaplasia escamosa se extiende en profundidad en un conducto del pezón, **la queratina queda atrapada y se acumula**. Si el conducto se rompe, la consiguiente respuesta inflamatoria intensa frente a la queratina da lugar a una masa eritematosa y dolorosa. Se puede formar un trayecto fistuloso por debajo del músculo liso del pezón para abrirse en el borde de la aréola.
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Se manifiesta como una **masa periareolar palpable** que, a menudo, se asocia a secreciones blancas y espesas del pezón y, en ocasiones, a retracción cutánea
Este trastorno tiende a aparecer en la quinta o sexta décadas de la vida, habitualmente en **mujeres multíparas**
Ectasia ductal
La principal repercusión de la ectasia ductal es que puede resultar difícil de distinguir por motivos clínicos y radiológicos del carcinoma infiltrante.
65
Figura 23.4 **Ectasia ductal**. La inflamación crónica y la fibrosis rodean un conducto ectásico lleno de restos espesos. La respuesta fibrótica puede producir una masa irregular dura que imita al carcinoma invasivo en la palpación o mamografía.
66
Puede manifestarse como una masa palpable indolora, engrosamiento o retracción de la piel, o densidades o calcificaciones mamográficas. Aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas tienen **antecedentes de traumatismo mamario** o cirugía.
Esteatonecrosis (Fat Necrosis)
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Las enfermedades inflamatorias de la mama son **........** fuera del período de lactancia.
infrecuentes
68
# LESIONES EPITELIALES BENIGNAS
Las lesiones epiteliales benignas se clasifican en tres grupos, cada uno con un riesgo diferente de posterior aparición de un cáncer de mama:
1) cambios mamarios no proliferativos;
2) mastopatía proliferativa
3) hiperplasia atípica
69
Cambios mamarios no proliferativos (cambios fibroquísticos)
Existen tres cambios morfológicos no proliferativos principales:
1) cambio quístico, a menudo con metaplasia apocrina;
2) fibrosis
3) adenosis.
70
Se define como un aumento en el número de ácinos por lobulillo. Es una característica normal del embarazo.
Adenosis
71
Figura 23.5 **Quistes apocrinos**. A. En una radiografía de la muestra se observan **calcificaciones** agrupadas y redondeadas. B. Aspecto macroscópico de típicos quistes llenos de contenido líquido oscuro y turbio. C. Los quistes están revestidos por células apocrinas con núcleos redondos y abundante citoplasma granular. Obsérvense las calcificaciones luminales, que se forman sobre los restos secretores.
72
Figura 23.6
A. **Conducto o ácino normal con una única capa de células mioepiteliales localizadas en la base** (células con núcleos oscuros, compactos y escaso citoplasma) y una única capa de células luminales (células con núcleos abiertos más grandes, nucléolos pequeños y citoplasma más abundante}.
B. **Hiperplasia epitelial**. La luz está llena de una población mixta heterogénea de células luminales y mioepiteliales. En la periferia se observan llamativas formaciones irregulares en forma de hendidura.
73
Los conductos y lobulillos mamarios normales están revestidos por una doble capa de células mioepiteliales y células luminales. En la **....... .......**, un mayor número de células tanto de tipo luminal como mioepitelial llenan y distienden los conductos y lobulillos.
hiperplasia epitelial
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En la parte central de esta lesión, existe un **mayor número de ácinos comprimidos** y distorsionados. En ocasiones, la **fibrosis estromal** comprime completamente las luces.
Adenosis esclerosante
75
Estas lesiones presentan componentes de adenosis esclerosante, papiloma e hiperplasia epitelial.
Desde los puntos de vista mamográfico, macroscópico e histológico, se asemeja mucho al carcinoma infiltrante
Lesión esclerosante compleja
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Crecen dentro de un conducto dilatado y se componen de múltiples ejes fibrovasculares ramificados
Papiloma Intraductal
77
Más del 80% de los **papilomas** de conductos grandes producen secreción a través del pezón, que puede ser **..........** debido a la torsión del eje, lo que provoca un **.......**
Más del 80% de los **papilomas** de conductos grandes producen secreción a través del pezón, que puede ser **hemorrágica** debido a la torsión del eje, lo que provoca un **infarto**
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# Lesiones Epiteliales Benignas
Mastopatía proliferativa sin atipia
Estas lesiones se consideran factores predictivos de riesgo, más que precursores directos, de carcinoma.
Cuales son?
* Hiperplasia epitelial
* Adenosis esclerosante
* Lesión esclerosante compleja
* Papiloma Intraductal
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Figura 23.7 **Adenosis esclerosante**. La **unidad lobulillar** del **conducto terminal** afectada está **aumentada de tamaño**, y los **ácinos son comprimidos** y distorsionados por un estroma denso. En algunas de las luces existen calcificaciones. A diferencia de los carcinomas, los ácinos están dispuestos en forma de remolino y el margen externo está bien delimitado.
80
Figura 23.8 **Lesión esclerosante radial**.
A. La radiografia muestra una **masa central irregular** con largas proyecciones radiodensas.
B. A simple vista, la masa parece fibrótica y presenta bordes irregulares, pero no es tan dura como un carcinoma infiltrante.
C. La masa consta de un nido central de pequeños túbulos atrapados en un estroma densamente fibrótico y numerosas proyecciones que contienen epitelio con diversos grados de formación quística e hiperplasia.
81
Figura 23,9 **Papiloma intraductal**. Un eje fibrovascular central se extiende desde la pared de un conducto. Las **papilas** se ramifican en forma de árbol dentro de la luz y están **revestidas por células mioepiteliales y luminales.**
82
Figura 23.10 **Ginecomastia**. La hipertrofia mamaria en los hombres se debe a un aumento en el número de conductos acompañado de un denso estroma celular: **No se forman lobulillos.**
83
Es la única lesión benigna que se observa con alguna frecuencia en la mama masculina. Se manifiesta como una hipertrofia subareolar en forma de botón y puede ser unilateral o bilateral.
Ginecomastia
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Por que razón se produce la ginecomastia?
Como consecuencia de un **desequilibrio entre los estrógenos, que estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos.**
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# Mastopatía proliferativa con atipia
Es una proliferación clonal que tiene algunas, pero no todas, las características histológicas del carcinoma in situ
Hiperplasia atípica
Se asocia a un riesgo moderadamente aumentado de carcinoma y se divide en dos formas, hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica
86
Figura 23.1 1
A. **Hiperplasia ductal atípica**. Un conducto está lleno de una población mixta de células que se compone de células cilíndricas orientadas
en la periferia y células más redondeadas dentro de la parte central. Aunque algunos de los espacios son redondos y regulares, los espacios periféricos son irregulares y tienen forma de hendidura. Estas características son muy atípicas, pero no llegan al diagnóstico de carcinoma ductal in situ.
B. **Hiperplasia lobulillar atípica**. Una población de células monomorfas pequeñas, redondas y poco cohesivas llena parcialmente un lobulillo. Aunque las células son morfológicamente idénticas a las células del carcinoma lobulillar in situ, la extensión de la afectación no es suficiente para este diagnóstico.
87
Cual es la importancia clínica de los cambios epiteliales benignos?
Los estudios epidemiológicos han establecido la asociación de los cambios histológicos benignos con la posterior aparición de cáncer infiltrante.
Los cambios **proliferativos** se asocian a un **riesgo 1,5 - 2 veces mayor en comparación con los cambios no proliferativos**, mientras que la enfermedad **proliferativa con atipia** confiere un **riesgo 4 - 5 veces mayor**.
**Ambas mamas presentan un mayor riesgo**.
88
Tabla 23.1 Lesiones epiteliales de la mama y riesgo de padecer un carcinoma invasivo
89
Las **lesiones epiteliales benignas** no suelen producir síntomas, pero, con frecuencia, son detectadas como calcificaciones o **.......** mamográficas
densidades
| La mayoría no son precursoras del cáncer
90
El carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente y **.......** de las mujeres en todo el mundo; cada año se diagnostican 1,7 millones de casos y una de cada **......** de las afectadas muere de la enfermedad
El carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente y **mortal** de las mujeres en todo el mundo; cada año se diagnostican 1,7 millones de casos y una de cada **tres** de las afectadas muere de la enfermedad
91
Todos los cánceres de mama se pueden separar en tres grupos principales definidos por la expresión de dos proteínas:
RE y HER2 (también conocida como ERBB2)
92
los cánceres «**luminales**» se definen como positivos para **.....** y negativos para **.....**
los cánceres «luminales» se definen como positivos para **RE** y negativos para **HER2**
93
Los cánceres «**HER2**» se definen como cánceres que sobreexpresan **HER2** y son positivos para RE.
V o F?
FALSO
pueden ser **positivos** **o** **negativos** para RE
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Los «cánceres de mama **....... .........**» (TNBC) son tumores malignos **negativos** para **RE** y **HER2**.
triple negativos
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Porque los cánceres «triple negativos», son así llamados?
Porque además de ser RE y HER2 negativos, tampoco expresan el receptor de progesterona (RP), que está bajo el control de RE
96
Que es RP y RE?
Receptor de estrógeno y receptor de progesterona
97
Figura 23.12 Incidencia de los cánceres de mama **luminal** (positivo para RE/negativo para HER2), **HER2** (positivo para HER2) y triple negativo (negativo para RE/negativo para HER2) según la edad. Las tasas son
por 100.000 mujeres. Los cánceres triples negativos (línea azul continua) y HER2 (línea verde continua) presentan una incidencia relativamente constante después de los 40 años. Por el contrario, los cánceres luminales muestran un notable aumento en la incidencia con la edad. Este aumento es mayor para las mujeres de origen europeo (línea amarilla continua) y menos pronunciado para las mujeres de otros orígenes étnicos (africanas, hispanas y asiáticas) (línea amarilla discontinua). TNBC, cáncer de mama triple negativo.
98
Los cánceres triples negativos y HER2 presentan una incidencia relativamente **.......** después de los 40 años. Por el contrario, los cánceres luminales muestran un notable **........** en la incidencia con la edad.
Los cánceres triples negativos y HER2 presentan una incidencia relativamente **constante** después de los 40 años. Por el contrario, los cánceres luminales muestran un notable **aumento** en la incidencia con la edad.
99
# Cancer de MAMA
Los factores de riesgo más importantes son:
* sexo (el 99% de los afectados son mujeres)
* edad
* exposición durante toda la vida a los estrógenos
* herencia genética
* factores ambientales y de estilo de vida
100
Tabla 23.2 Factores de riesgo para padecer un cáncer de mama
| SABER!!!
101
Se cree que entre un cuarto y un tercio de los cánceres de mama aparecen por **......** de un **......** de predisposición
Se cree que entre un cuarto y un tercio de los cánceres de mama aparecen por **herencia** de un **gen** de predisposición
101
Las mutaciones en **......** y **.......** son responsables del 80 al 90% de los cánceres de mama **familiares** monogénicos y aproximadamente del 3 al 6% de todos los cánceres de mama.
Las mutaciones en **BRCA1** y **BRCA2** son responsables del 80 al 90% de los cánceres de mama **familiares** monogénicos y aproximadamente del 3 al 6% de todos los cánceres de mama.
102
Las mutaciones en BRCA1 también aumentan notablemente el riesgo de carcinoma **.......**, que ocurre en el 20-40% de las portadoras.
ovárico
103
BRCA2 confiere un riesgo menor de carcinoma ovárico (10-20%), pero se asocia con mayor frecuencia al cáncer de mama **.......**
masculino
104
Los portadores de BRCA1 y BRCA2 también presentan un mayor riesgo de desarrollar otros cánceres epiteliales, como el carcinoma prostático y **........**.
pancreático
105
Luminal
(positivo para RE, negativo para HER2)
Proliferación baja
106
Luminal
(positivo para RE, negativo para HER2)
proliferación elevada
107
Cáncer de mama triple negativo (negativo para RE, negativo para HER2)
Proliferación elevada
108
HER2 (positivo para HER2)
Proliferación elevada
109
# BRCA1 (cáncer de mama y ovario familiar)
La mayoría de los cánceres son:
TNBC - triple negativos
110
Los cánceres **.......** (positivos para RE/negativos para HER2) surgen a través de la vía dominante de aparición del cáncer de mama y constituyen del **.....** al **.....**% de los casos.
Los cánceres **luminales** (positivos para RE/negativos para HER2) surgen a través de la vía dominante de aparición del cáncer de mama y constituyen del **50** al **65**% de los casos.
Patrón de expresión génica que está dominado por una gran cantidad de **genes regulados por los estrógenos.**
111
Figura 23.14 Principales vías de aparición del cáncer de mama. Se han identificado tres vías principales. La vía más frecuente (flechas amari//as) produce carcinomas luminales (positivos para RE). Las lesiones precursoras no obligadas reconocibles incluyen la atipia epitelial plana y la hiperplasia atípica. Una vía menos frecuente (flechas azules) conduce al cáncer de mama triple negativo (negativo para RE/negativo para HER2). Se ha identificado una posible lesión precursora que se compone de células morfológicamente normales que sobreexpresan p53 (análoga a las «lesiones de firma de p53» para el carcinoma ovárico). La tercera vía (flechas verdes) se compone de cánceres positivos para HER2. En las lesiones positivas para RE o negativas para RE puede producirse una amplificación de HER2. No se ha identificado una lesión precursora definitiva para las lesiones HER2. Consúltese el texto para obtener más detalles. CDIS, carcinoma ductal in situ.
112
Los cánceres con alta expresión de RE también suelen expresar elevadas concentraciones de **......**, que, a su vez, están reguladas por los **.......** y el RE; estos tumores positivos para RE/positivos para RP suelen ser **......** diferenciados y de crecimiento **.......**
Los cánceres con alta expresión de RE también suelen expresar elevadas concentraciones de **RP**, que, a su vez, están reguladas por los **estrógenos** y el RE; estos tumores positivos para RE/positivos para RP suelen ser **bien** diferenciados y de crecimiento **lento**
113
Los carcinomas con bajo RE y RP ausente son, por lo general, **.......** diferenciados y presentan una **.......** tasa proliferativa.
Los carcinomas con bajo RE y RP ausente, son por lo general, **poco** diferenciados y presentan una **elevada** tasa proliferativa.
114
El principal factor de riesgo del cáncer de mama luminal es la exposición a ........
estrógenos
115
Figura 23. 15 Cada grupo molecular de cáncer de mama presenta patrones característicos de recidiva con el tiempo. Los cánceres luminales (positivos para RE) presentan la tasa más baja de recidiva en los primeros 10 años, pero las recidivas continúan con una tasa constante durante un largo período de tiempo. Por el contrario, casi todas las recidivas del cáncer de mama triple negativo (negativo para RE/negativo para HER2) ocurren en los primeros
8 años. Las recidivas después de este tiempo son infrecuentes. Los cánceres positivos para HER2 muestran un patrón mixto con valores máximos tempranos y tardíos. Aunque todavía no se ha explicado por completo, un valor máximo tardío puede deberse a una resistencia adquirida al tratamiento dirigido o a la selección de poblaciones de células tumorales negativas para HER2.
116
Los cánceres detectados mediante detección selectiva mamográfica suelen ser pequeños cánceres **.......** limitados a la **........**. Normalmente, estos cánceres responden bien durante muchos años al tratamiento **.......** y presentan un pronóstico más favorable que los otros tipos de cáncer de mama.
Los cánceres detectados mediante detección selectiva mamográfica suelen ser pequeños cánceres **luminales** limitados a la **mama**. Normalmente, estos cánceres responden bien durante muchos años al tratamiento **antiestrogénico** y presentan un pronóstico más favorable que los otros tipos de cáncer de mama.
117
Los cánceres positivos para HER2 surgen a través de una vía que está claramente asociada con la amplificación del gen HER2 en el cromosoma **....**q.
Los cánceres positivos para HER2 surgen a través de una vía que está claramente asociada con la amplificación del gen HER2 en el cromosoma **17**q.
118
Negativo o positivo para Her2
Negativo
119
Negativo o positivo para Her2?
Positivo
Figura 23.16 **Identificación del cáncer de mama positivo para HER2**. Prácticamente, la sobreexpresión de la proteína HER2 **siempre se debe a la amplificación de la región del cromosoma 17q** que contiene el gen HER2. El aumento en el número de copias del gen HER2 se detecta mediante hibridación fluorescente in situ utilizando una sonda específica de HER2 (señal fucsia), que normalmente es hibridada de forma conjunta con los núcleos de las células tumorales con una segunda sonda específica para la región centromérica del cromosoma 17 (señal verde), lo que permite determinar el número de copias del cromosoma 17. Por otra parte, la sobreexpresión de la proteína HER2 en células tumorales puede ser detectada mediante tinción inmunohistoquímica con anticuerpos específicos para HER2.
120
Los TNBC surgen a través de una vía independiente de **........** que no se asocia a la amplificación del gen HER2.
Los TNBC surgen a través de una vía independiente de **estrógenos** que no se asocia a la amplificación del gen HER2.
121
Los TNBC constituyen aproximadamente el 15% de los cánceres de mama y presentan un perfil de expresión génica «basaloide».
Porque basaloide?
Porque muchos de los genes que constituyen esta firma son expresados en condiciones normales en **células mioepiteliales localizadas en la base**.
122
# TNBC
Se ha detectado una posible lesión precursora que consta de células epiteliales lobulillares que son negativas para RE y positivas para **......**
p53
123
**TNBC** también se asocia a mutaciones en línea germinal de **.......**.
BRCA1
Las mutaciones de BRCA1 son infrecuentes en los TNBC esporádicos, pero BRCA1 a menudo es silenciado mediante mecanismos epigenéticos y pérdida alélica.
124
# TBNC
El único gen que está mutado en la mayoría de estos cánceres es ......
TP53
125
En comparación con los cánceres luminales, es **......** probable que el TNBC se manifieste como una masa palpable y es **.......** probable que se detecte mediante detección selectiva mamográfica
En comparación con los cánceres luminales, es **más** probable que el TNBC se manifieste como una masa palpable y es **menos** probable que se detecte mediante detección selectiva mamográfica
126
El cáncer de mama es la neoplasia maligna distinta de la **......** más frecuente en las mujeres y la **.......** causa más frecuente de muerte por cáncer en EE.UU.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna distinta de la **cutánea** más frecuente en las mujeres y la **segunda** causa más frecuente de muerte por cáncer en EE.UU.
127
Los factores de riesgo más importantes de los cánceres esporádicos en mujeres son:
la estimulación estrogénica y la edad.
128
Los genes de alto riesgo asociados al cáncer de mama familiar comprenden varios relacionados con la reparación del ADN y la estabilidad genómica, sobre todo BRCA1, BRCA2 y ........
TP53
129
Los cánceres **luminales** se dividen además en dos grupos, A y B, que difieren fundamentalmente en términos de proliferación: .
A: ⬆️ RE y baja proliferación
B: ⬇️ RE y alta proliferación
130
Casi todas las neoplasias malignas de mama son de que tipo?
adenocarcinomas
131
¿Cómo se clasificaban inicialmente los carcinomas in situ de mama?
Inicialmente, se clasificaban como **carcinoma ductal in situ (CDIS)** o **carcinoma lobulillar in situ (CLIS)** según la semejanza de los espacios afectados con los conductos o lobulillos normales.
132
¿Qué término se utiliza de forma general para adenocarcinomas de mama que no pueden clasificarse como un tipo histológico especial?
Se utiliza el término "**ductal**" de forma general para adenocarcinomas que no pueden ser clasificados como un tipo histológico especial.
133
Es una proliferación clonal de células epiteliales **limitada a conductos y lobulillos por la membrana basal**. Las células mioepiteliales se encuentran conservadas en los conductos / lobulillos afectados, aunque pueden estar disminuidas en número.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
134
El CDIS casi siempre se detecta mediante **.......**. Sin **.......**, menos del 5% de los carcinomas detectados son lesiones in situ.
El CDIS casi siempre se detecta mediante **mamografía**. Sin **mamografía**, menos del 5% de los carcinomas detectados son lesiones in situ.
135
El CDIS crece en varios patrones arquitecturales, que varían en grado nuclear y la presencia y extensión de la necrosis. Que patrones son?
CDIS comedoniano: aeras de calcificación
CDIS cribiforme: espacios redondeados
CDIS micropapilar: protuberancias bulbosas
CDIS papilar: papilas verdaderas
136
Figura 23.17 Carcinoma ductal in situ (CDIS). A y B. **Tipo comedoniano**. A. La radiografía de la pieza muestra **calcificaciones lineales y ramificadas** dentro del sistema ductal. B. La proliferacion anaplasica asociada a grandes zonas centrales de necrosis y calcificaciones llena varios conductos. C. **CDIS cribiforme**. Observense los espacios redondos y regulares («en molde») que contienen material secretor calcificante. D. **CDIS micropapilar**. Las proyecciones papilares carecen de centros fibrovasculares.
137
Es una manifestación infrecuente de cáncer de mama (del 1 al 4% de los casos) que se manifiesta como una erupción eritematosa unilateral con una costra descamativa. El prurito es frecuente y la lesión puede confundirse con un eccema.
Enfermedad de **Paget** del pezón
138
Figura 23.18 **Enfermedad de Paget** del pezón. El carcinoma ductal in situ (CDIS) que se origina dentro del sistema ductal de la mama puede extenderse por los conductos galactóforos y hasta la piel del pezón **sin atravesar la membrana basal.** Las células malignas rompen la barrera normalmente impermeable de las células epiteliales escamosas, permitiendo que el líquido extracelular se filtre y forme una costra descamativa exudativa.
139
Es una proliferación clonal de células dentro de conductos y lobulillos que crecen **con falta de cohesión**. Casi siempre es un hallazgo casual en una biopsia ya que rara vez se asocia a calcificaciones.
Carcinoma **lobulillar** in situ (CLIS)
140
Clásicamente, el CLIS se compone de una población uniforme de células con núcleos ovalados o redondos y pequeños nucléolos, que afecta a conductos y lobulillos. Suelen encontrarse células en anillo de sello positivas para **.........**.
mucina
140
Cuando se realizan biopsias de ambas mamas, el CLIS es bilateral en el **.... - ....**% de los casos en comparación con el **... - ....**% de los casos de CDIS.
Cuando se realizan biopsias de ambas mamas, el CLIS es bilateral en el **20-40**% de los casos en comparación con el **10-20**% de los casos de CDIS.
141
La mayoría de los cánceres de mama infiltrantes son adenocarcinomas **........** que no se clasifican en un tipo especial.
ductales
142
Figura 23.19 **Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)**. A. La población monomorfa de células pequeñas, redondeadas y poco cohesivas llena y expande los ácinos de un lobulillo. Aún se puede reconocer la arquitectura lobulillar subyacente. Las celulas se extienden hacia el conducto vecino por diseminación pagetoide. B. El estudio de inmunoperoxidasa muestra células luminales normales **positivas para cadherina E** que han sido socavadas por celulas de CLIS negativas
para cadherina E que se diseminan a lo largo de la membrana basal.
143
**Carcinoma infiltrante** no especificado de otro modo. La mayoría de los carcinomas infiltrantes presentan un patrón aleatorio de invasión estromal
144
Figura 23.2 1 **Los carcinomas infiltrantes se dividen en tres grados según la formación de túbulos, el pleomorfismo nuclear y el número de mitosis**. A Este ejemplo de carcinoma **bien diferenciado** de **grado 1** muestra túbulos frecuentes formados por células con pequeños núcleos monomorfos. Solo se encuentran escasas mitosis. B. Por el contrario, este carcinoma **moderadamente diferenciado de grado 2** muestra menos formación de túbulos y algunos nidos sólidos de células con núcleos polimorfos. Se ven figuras mitóticas ocasionales. C. Los carcinomas **poco diferenciados de grado 3** infiltran como sábanas irregulares de células con núcleos pleomorfos aumentados de tamaño.
145
# Factores pronósticos y predictivos del carcinoma invasivo
El pronóstico de las mujeres con cáncer de mama depende de:
Depende de las **características biológicas** del carcinoma (el tipo molecular o histológico) y del **estadio de la enfermedad** en el momento del diagnóstico
146
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
Carcinoma lobulillar
147
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
carcinoma mucinoso
148
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
carcinoma tubular
149
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
carcinoma papilar
150
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
carcinoma apocrino
151
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
carcinoma micropapilar
152
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
carcinoma con patrón medular
153
Figura 23.22 Tipos histológicos especiales de carcinoma infiltrante.
carcinoma secretor
154
Cual es el factor pronóstico más importante en el carcinoma infiltrante sin metástasis a distancia?
Metástasis en los ganglios linfáticos. El estado de los ganglios linfáticos axilares
155
# Cancer de mama
Sin afectación ganglionar, la supervivencia
libre de enfermedad a 10 años es del **...** al **....**%; la tasa cae al **....**-**....**% con 1 a 3 ganglios positivos, es decir, con afectación tumoral, y al 10-15% cuando más de **....** ganglios son positivos.
Sin afectación ganglionar, la supervivencia
libre de enfermedad a 10 años es del **70** al **80**%; la tasa cae al **35**-**40**% con 1 a 3 ganglios positivos, es decir, con afectación tumoral, y al 10-15% cuando más de **10** ganglios son positivos.
156
En la mayoría de los carcinomas de mama, los vasos linfáticos drenan primero a uno o dos ganglios **.........**, que pueden ser localizados con radiotrazadores o colorantes
centinela
157
Cuando la curación del cancer de mama es poco probable?
Cuando hay metastasis a distancia
158
El riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos axilares aumenta con el ...
tamaño del tumor primario
159
Tabla 23.5 Factores pronósticos del carcinoma de mama infiltrante
160
Es el factor pronóstico más importante
La metástasis más allá de los ganglios linfáticos
161
Es el segundo factor pronóstico más importante
La metástasis ganglionar (incluido el número de ganglios afectados)
162
La supervivencia es más alta para la combinación más favorable (RE y RP **....** y HER2 **.....**) y más baja para la combinación menos favorable (RE, RP y HER2 **....**)
La supervivencia es más alta para la combinación más favorable (RE y RP **altos** y HER2 **ausente**} y más baja para la combinación menos favorable (RE, RP y HER2 **ausentes**)
163
El grado de respuesta a la quimioterapia es un importante factor pronóstico para los cánceres **.....** y HER2, pero no para la mayoría de los cánceres **.....**
El grado de respuesta a la quimioterapia es un importante factor pronóstico para los cánceres **TNBC** y HER2, pero no para la mayoría de los cánceres **luminales**
164
Este subtipo se caracteriza por una extensa invasión de los conductos vasculares dérmicos y presagia un mal pronóstico. La supervivencia a los 3 años es solo del 3 al 10%. Solo del 1 al 5% de los cánceres se encuentran en este grupo, pero la incidencia es mayor en mujeres de origen africano y mujeres más jóvenes.
Carcinoma inflamatorio.
165
Tabla 23.6 Octava edición del American Joint Committee on Cancer: estadificación anatómica
166
Tabla 23.7 Tratamiento dirigido del cáncer de mama
167
El CDIS se trata localmente, ya que los posteriores carcinomas infiltrantes suelen aparecer en el mismo sitio, mientras que el CLIS confiere un riesgo **........**.
bilateral
168
La incidencia de cáncer de mama en los **hombres** es solo el **....**% de la de las mujeres.
1%
169
El factor familiar más importante que confiere un mayor riesgo de cáncer de mama masculino es la mutación en la línea germinal del gen supresor tumoral **.........**
BRCA2
170
Más del 90% de los cánceres de mama en los hombres son de tipo **.........**, mientras que los cánceres de **.........** y HER2 son muy infrecuentes (< 5%)
luminal
TNBC
171
# TUMORES ESTROMALES
Es el tumor benigno más frecuente de la mama femenina
Fibroadenoma
172
La mayoría de los **fibroadenomas** aparecen en mujeres de entre **...** y **...** años, y con frecuencia son múltiples y **......**.
La mayoría de los fibroadenomas aparecen en mujeres de entre **20** y **30** años, y con frecuencia son múltiples y **bilaterales**.
173
Figura 23.23 **Fibroadenoma**. A. La radiografía muestra una masa característicamente bien delimitada. B. A nivel macroscópico, una masa elástica. blanca y bien delimitada está claramente demarcada del tejido adiposo amarillo circundante. La ausencia de tejido adiposo explica la radiodensidad de la lesión. C. La proliferación del estroma intralobulillar rodea, empuja y distorsiona el epitelio asociado. El borde está claramente delimitado del tejido circundante.
174
# TUMORES ESTROMALES
El tumor **........**, como el fibroadenoma, se origina a partir del **estroma intralobulillar**, pero es mucho menos frecuente
filodes
Cistosarcoma filodes es un término que a veces se usa para estas lesiones, pero se prefiere tumor filodes, ya que la mayoría se comportan de manera benigna y no son quísticos
175
Figura 23.24 **Tumor filodes**. En comparación con un fibroadenoma, existe un aumento de la celularidad y un crecimiento excesivo del estroma. lo que da lugar a la típica arquitectura en forma de hoja
176
# Tumores malignos del estroma interlobulillar
El único sarcoma que aparece con alguna frecuencia en la mama es el **.......**, pero supone menos del 0,05% de las neoplasias malignas de la mama.
angiosarcoma
177
# OTROS TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA
La mayoría de los linfomas de mama primarios son del tipo de linfocitos **...**, mientras que los infrecuentes linfomas **...** pueden asociarse a los implantes mamarios
La mayoría de los linfomas de mama primarios son del tipo de linfocitos **B**, mientras que los infrecuentes linfomas **T** pueden asociarse a los implantes mamarios
178
Las mujeres jóvenes con linfoma de **......** pueden presentar una afectación mamaria bilateral extensa, a menudo durante el embarazo o la lactancia.
Burkitt
179
A. Tejido mamario seudonodular o nodular, denso con escaso tejido adiposo con estructuras quísticas. Tienen un contenido claro medio amarronado → Quistes en cúpula azul
180
Mastopatías fibroquísticas no proliferativas: QUISTES
181
Metaplasia apocrina con células rosadas eosinófilas con secreción por capitación en el borde luminal
182
Carcinoma ductal invasor: lesiones nodulares de limites imprecisos bordes especulados, aspecto estriado blanquecino y de consistencia petrosa
183
Mastopatía fibroquística proliferativa
Lesión nodular con estructuras quísticas y tejido denso blanco amarillento
184
metaplasia apocrina en los quistes y adenosis esclerosante
185
Carcinoma ductal in situ no comedoniano con patrón micropapilar.
186
Carcinoma ductal in situ con necrosis comedoniana: Proliferación epitelial sobre la membrana basal donde en la luz hay detritos celulares o restos necróticos que corresponden al comedón
187
Carcinoma ductal in situ
Tumor pobremente delimitado con cicatriz central, presencia de estriaciones que invaden el estroma adyacente
188
ENFERMEDAD DE PAGET
reemplazo del pezón por una escamocostra exudativa
189
CARCINOMA INFLAMATORIO
Cuando hay infiltración de la piel, el aspecto produce tumefacción, calor, enrojecimiento y **aspecto de piel de naranja**. Se produce por invasión de los vasos linfaticos de la dermis
190
FIBROADENOMA
Bien delimitado, lobulado con hendiduras
191
CARCINOMA INVASOR DE LA MAMA
Mal delimitado, de bordes pediculados, disposición estrangulada que infiltra y rodea el estroma adyacente.
192
Mastopatia fibroquistica no proliferativa
193
Metaplasia apocrina
Nucleo aumentado
eosinofilia
secreciones
194
Adenosis
Ductos dilatados con secreción y metaplasia apócrina
Mastopatia no proliferativa fibroquistica
195
¿Es la presencia de hiperplasia ductal habitual un factor de riesgo para el desarrollo posterior de carcinoma de mama?
NO
Solo la atípica
196
Carcinoma Ductal (NO Específico) Invasor
197
Carcinoma
Tumor en el centro
Consisténcia dura, bordes espiculados
Mide 2cm (el tumor)
198
¿Qué otro tipo de cáncer tienen las mujeres con mutaciones BRCA en alto riesgo de desarrollar?
**Trompa** y Ovario: Serosos
199
¿Las calcificaciones en el parénquima mamario son un diagnóstico de carcinoma?
NO
Las secreciones, el estroma y necrosis grasa pueden calcificar.
200
Estadificación TNM
T: tamaño
N: ganglios linfáticos
M: metastasis
201
Que mide el Ki-67
Indice de proliferación celular
