T7 - Síncope e Coma Flashcards
Vertigem?
Alucinação de movimento do próprio ou do meio ambiente, translacional ou rotatória, causada por uma assimetria de funcionamento do sistema vestibular.
Outros sintomas vestibulares?
Náuseas/vómitos
Instabilidade postural e da marcha
Reação de lateropulsão ou inclinação (“tilt”)
Quedas súbitas (“Drop attack”), crises otolíticas
Desorientação visuoespacial com movimentos cefálicos
Oscilópsia (também descrita como visão turva)
Desequilíbrio sem vertigem (e.g ototoxicidade aminoglisosídeos)
Diagnóstico de Vertigem?
História: perfil temporal, fx provocatórios, sintomas extra-vestibulares
Antecedentes médicos e medicamentosos
Exame neurológico: manobras especiais
Exames complementares: imagem craniana, estudo vestibulococlear
Causas periféricas de Vertigem?
Vertigem paroxística benigna posicional Neurinite vestibular Herpes zoster oticus Contusão/traumatismo otológico ...
Causas centrais de Vertigem?
AVC isquémico vertebrobasilar Hemorragia infratentorial Inflamatória-desmielinizante Enxaqueca vestibular Ataxia episódicas TCE ...
Vertigem paroxística benigna posicional?
50% das causa de vertigem periférica
Mulheres, 40-50 anos
Canalitíase (descolamento de otolítos)
Canal semicircular posterior mais comum
Rotação cefálica, supino-sentado, extensão da cabeça
Manobras provocativas (Dix-Hallpike), sensibilidade 50-88%
Exame neurológico, estudo imagem craniana e eletro ou videonistagmografia são normais
Neuronite Vestibular (Labirintite)?
Aguda, espontânea, precedida infecção viral
Pico 24 horas; melhora em dias-semanas
Vertigem, nauseas, vómitos e instabilidade marcha rapidamente progressiva
Nistagmo
Pode ter zumbido/perda audição (labirintite)
Manobra impulso cefálico positiva
Instabilidade marcha, desequilibrio/lateropulsão para o lado afetado
HINTS - Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew
Restante exame neurológico normal
Tratamento: prednisolona 60 mg 5 dias - 10 mg/dia
AVC isquémico ou hemorrágico?
25% dos casos de síndrome vestibular agudo
(serviço de urgência, idade > 50 anos)
Dxd sobretudo com neuronite vestibular
Pode assemelhar-se a neuronite vestibular
AVC isquémico ou hemorrágico Cerebeloso?
Nistagmo: fase rápida muda de direcção no olhar (“gazed-evoked”)
Disartria e dismetria
AVC isquémico ou hemorrágico Tronco Cerebral?
S. horner, desvio oblíquo do olhar
Parésias oculomotoras
Disfonia, disfagia
Ataxia appendicular ipsilateral
Perfil temporal de Vertigem?
Episódica súbito - segundos-minutos - Vertigem Posicional Paroxística Benigna
Episódica súbito – horas-minutos - AIT
Agudo, pico em 24h e melhora ao longo de dias - Inflmatório
Súbito, melhora ao dias, semanas ou meses - Vascular
O que piora sempre as vertigens?
Movimentos Cefálicos
Fatores provocatórios/circunstanciais?
- VPPB | Despartam c/ movimentos cefálicos ou posturas
- Fístula perilimfática | Valsalva (tossir, espirrar), ruidos intensos (fenóneno Túlio)
- Traumatismo craniano (vários mecanismos)
- Dissecção | Traumatismo ou dor cervical
- Neuronite | infeção viral recente
Sintomas extra-vestibulares?
Lesão central | Diplopia, disartria, disfagia, etc
Meniére | surdez, plenitude auricular, zumbido
Enxaqueca vestibular | cefaleia tipo enxaqueca, fotofobia
Direção Nistagmo Periférico vs Central?
P - Unidirecional, com fase rápida para o ouvido normal
C - Fase rápida na direção do olhar
Tipo Nistagmo Periférico vs Central?
P - Horizontal com componente torsional, nunca puramente vertical ou torsional
C - Multidirecional
Efeito da fixação visual Nistagmo Periférico vs Central?
P - Suprime
C - Não suprime
Instabilidade Postural Nistagmo Periférico vs Central?
P - Unidirecional, consegue caminhar
C - Grande instabilidade, quedas com marcha
Surdez ou Zumbido Nistagmo Periférico vs Central?
P - Pode estar presente
C - Raro
Síncope?
Perda transitória de consciência devido a hipoperfusão cerebral, caracterizada por um início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea.
Diagnóstico Diferenciais de Síncope?
Convulsões
Psicogénicas
Causas raras
3 tipos de Síncope?
Síncope Reflexa
Hipotensão ortostática
Cardíaca
Patofisiologia de Síncope?
Triggers Emocionais
Triggers Hemodinâmicos
Triggers Somáticos e Viscerais
Levam a:
- Vasodilatação (região esplânquica)
- Vasodilatação (MI)
- Bradicardia/Assístole
Triggers Hemodinâmicos?
Incompetência Cronotrópica
Vasoconstrição Inadequada
Síndrome reflexa (neuromediada)?
Quando o teste de tilt provoca bradicardia (ou assistolia) e/ou hipotensão que reproduz os sintomas espontâneos, e os doentes têm características clínicas compatíveis com um mecanismo reflexo.
Síndrome do Seio Carotídeo?
Quando a MSC provoca bradicardia (ou assistolia) e/ou hipotensão que reproduz os sintomas espontâneos, e os doentes têm características clínicas compatíveis com um mecanismo reflexo.
Hipotensão ortostática?
Queda da PA sistólica ≥20 mmHg ou PA diastólica ≥10 mmHg, ou uma diminuição PA sistólica para <90 mmHg que reproduz os sintomas espontâneos.
Estudo etiológico Síncope reflexa?
- Massagem do seio carotídeo (MSC)
- Teste de tilt (Recomendação Classe IIa)
- Monitor de eventos implantável
- Manobra de Valsalva
Estudo etiológico Hipotensão ortostática?
- esfigmomanómetro da TA e da FC enquanto supino e durante 3 minutos em ortostatismo
- Monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA)
- Teste de tilt
- Manobra de Valsalva ou respiração profunda
Estudo etiológico Síncope de causa cardíaca?
- Monitorização ECG intra-hospitalar imediata (Doentes de alto-risco - Recomendação Classe I)
- Holter (>1 episódio / semana)
Estudo etiológico Perda transitória de consciência não sincopal?
- Teste de tilt: Dxd Pseudosincope e crise epiléptica
- Vídeo
- Monitor de eventos implantável: pode ser considerado
Tratamento Síncope Reflexa?
Educação e Medidas de estilo de vida
Low BP fenótipo - Fludrocortisona, Midodrina
Prodromes - counter-pressure manoeuver
Hypotensive drugs - Stop/reduce drugs
Dominant cardioinibition - Cardiac pacing
Tratamento Hipotensão ortostática?
Educação e Estilo de vida
Hidratação e intake de sal
Fármacos
Coma?
- Estado de falta de resposta em que o paciente está não acordado e não pode interagir com o meio ambiente, mesmo depois de vigoroso estímulo de alerta.
- Final de um continuum de depressão no nível de consciência, desde a sonolência (despertar para a estimulação verbal) passando pelo estupor (interação com o ambiente provocada pelo alerta de estímulos nocivos).
Etiologia do Coma?
Precisa de atingir:
- Sistema Reticular Ascendente Ativador
- Diencéfalo
- Córtex Cerebral
Patofisiologia Coma?
◆ Lesão hemisférica com desvio da linha média e herniação
◆ Lesão hemisférica bilateral difusa
◆ Lesõa diencefálica bilateral
◆ Lesão cerebelosa com compressão do tronco cerebral
◆ Lesão do tronco cerebral
◆ Hidrocefalia
Causas de Coma?
AVC Hemorrágico ou Isquiémico (tipicamente vertebrobasilar)
Traumatismo
Infeção (Meningite ou Encefalite)
Dx Inflamatórias (Encefalite autoimune ou S. Encefalopatia regressiva)
Metabólicas (Hiponatrémia ou Disfunção Hepática e Renal, Hiper/Hipoglicemia)
Tóxicos (Fármacos)
História clínica de Coma?
Procurar testemunhas
Perfil temporal - súbito, gradual, flutuante
Sintomas/sinais precedentes - Movimentos involuntários, dispneia precedente, diplopia, hemiparésia, episódio prévio sugestivo de crise epilética ou AIT
Doença recente - Febre, Cefaleia progressiva, S. Confusional
Antecedentes - DM, DPOC, EPilepsia,…
Exame físico Coma?
ABC
Sinais Vitais no Coma?
Hipertensão grave - síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível, encefalopatia hipertensiva ou hemorragia intracerebral
Hipotensão - choque sépsis, hipovolemia, insuficiência cardíaca, adrenal
Hipertermia - infecção, insolação ou intoxicação anticolinérgica
Hipotermia - acidental, primária ou secundária
Padrão ventilatório - Cheyne-Stokes
Outros sintomas no Coma?
Lesões ortopédicas indica trauma - crises convulsivas
A resistência à flexão passiva do pescoço tem meningite, um sinal de irritação meníngea
Rinorreia pode ocorrer após fratura do cranio e pode ser fonte de meningite piogénica
Exame Neurológico - Nível de Consciência?
Escala de Coma de Glasgow
Eye Opening na Escala de Coma de Glasgow?
Spontaneous - 4
Response to verbal command - 3
Response to pain - 2
No eye opening - 1
Verbal Response na Escala de Coma de Glasgow?
Oriented (space and time) - 5 Confused - 4 Inappropriate words - 3 Incomprehensible sounds - 2 No verbal response - 1
Motor Response na Escala de Coma de Glasgow?
Obeys commands - 6 Localizing response to pain - 5 Withdrawal response to pain - 4 Flexion to pain (Descorticate) - 3 Extension to pain (Descerebrate) - 2 No motor response - 1
GCS =< 8?
Geralmente requerem intubação endotraqueal
Exame Motor no Exame Neurológico?
Tónus
Rigidez bilateral
Mioclonicas multifocal sugere uma etiologia metabólica ou tóxica.
Contrações mioclônicas mais subtis das extremidades e face ou nistagmo espontâneo aumentam a possibilidade de estado de mal epiléptico não convulsivo.
Reflexos tronco no Exame Neurológico?
- Pupilas Lesões cerebrais com herniação uncal Lesões primárias do tronco cerebral Geralmente poupadas nos síndrome toxico-metabólicos exceto em casos particulares - Movimentos Oculares - Corneano (V,VII) - Reflexo de Engasgamento (IX,X)
Síndromes de Coma?
Sindrome de herniação:
- desvio horizontal da linha média > 8 mm sonolência; >11 mm coma
- Herniação central (subfalcial) e uncal (transtentorial): a última começa por parésia do oculomotor ipsilateral
Lesões do tronco cerebral
Coma metabólico:
- Simetria (exceto hipo e hiperglicemia)
Sindrome tóxicos
Diagnostico diferencial de coma?
Síndrome de locked-in
- Lesão da protuberancia ventral
- Pestanejo e movimentos verticais oculares preservados
Mutismo acinético
- Lesão frontal, olhos abertos e com movimentos de perseguição
- Não responde nem cumpre ordens
Psicogénico
- Resiste a abertura ocular
- Rolam com estímulo de cócegas
