S3 - Casos Clínicos de Epilepsia Flashcards
First Aid for Seizures?
Cushion head, remove glasses Loosen tight clothing Turn on side Time the seizure with a watch Don't put anything in the mouth Look for ID Don't hold down As seizure ends... Offer help
Tratamento das crises epiléticas?
• Chamar ajuda!!! E medidas básicas…
• Diazepam 10mg ev lento (2 minutos) (dar dose completa) - Ideal: lorazepam ev
• Oxigénio
• Necessidade de tratar alguma causa subjacente (metabólica, privação alcoólica, etc.):
-Determinar a glicemia capilar
-Análises
-Doseamento de antiepiléticos (se apropriado)
O que perguntar nos antecedentes?
- Outros episódios sugestivos de crises epiléticas
- Período peri-natal (anóxia de parto); convulsões febris; Privação de Sono; TCE; infeção SNC (Encefalias Herpéticas); intervenções neurocirúrgicas; drogas (Utilização e Abstinência); fármacos… (Anticoncecional Oral,…)
- Hx familiar de epilepsia
Que exames fazer?
- Estudo analítico
- TC cerebral / (RM cerebral se fora de contexto de urgência)
- EEG
Crise única isolada o que fazer em termos de tratamento?
• Tratamento a longo prazo é controverso
• Risco de recorrência a 5 anos: 30-70%
• Maior risco de recorrência de crises se:
- Existir lesão estrutural
- EEG anormal
- Epilepsia mioclónica juvenil
•Só iniciar tratamento antiepilético se existir elevado grau de certeza diagnóstica
Tratamento crónico?
Deve informar-se o doente (e família):
• Diagnóstico e prognóstico
• Fatores precipitantes de crises
• Como proceder em caso de crise
• Regulamentação relativamente à condução e outros cuidados de segurança
• Necessidade de adesão terapêutica adequada
• Efeitos secundários da medicação
• Risco de teratogénese (mulheres em idade fértil)
• SUDEP (morte súbita inesperada por epilepsia)
Registar no processo clínico que foi prestada esta informação
Fatores que baixam o limiar convulsivo?
- má adesão à terapêutica antiepilética
- privação do sono
- fármacos epileptogénicos (ex: quinolonas)
- drogas
- infeção sistémica
- traumatismo craniano
- período menstrual
- privação de barbitúricos
- consumo de álcool
- privação alcoólica nos alcoólicos crónicos
Tratamento Farmacológico?
•Iniciar em MONOTERAPIA
• Doses baixas
• Aumentos graduais:
- evita efeitos secundários dependentes da dose, sobretudo no SNC
- permite desenvolver tolerância à sedação e às alterações cognitivas
- permite detetar reações idiossincráticas
START LOW AND GO SLOW!!!
Antiepilético nas Crises tónico-clónicas generalizadas?
- Valproato de Sódio
- Lamotrigina
- Topiramato
- Levetiracetam
Antiepilético nas Ausências?
- Valproato de Sódio
- Etossuximida
- Lamotrigina
Antiepilético nas Crises mioclónicas?
- Valproato de Sódio
- Levetiracetam
- Lamotrigina
Efeitos laterais?
Fenitoina - Alterações cosméticas
Valproato de Sódio - Ganho de peso, hepatotoxicidade
Carbamazepina - Hiponatrémia, leucopenia, erupções cutâneas
Barbitúricos - Alterações comportamentais e cognitivas
Lamotrigina - Rash cutâneo
Topiramato - parestesias, perda de peso, cálculos renais
Gabapentina e Tiagabina - Alterações comportamentais
Vigabatrina - Toxicidade retiniana
Antiepilético sem metabolização hepática?
- levetiracetam
* gabapentina
Antiepiléticos na gravidez?
Valproato de sódio - mais teratogenicidade
Lamotrigina e Levetiracetam mais adequados
- Todos os AEDs tem potencial teratogénico
- A Politerapia está associada a aumento do risco
- As crises mal-controladas também tem efeitos deletéricos
Suspensão do tratamento antiepilético?
• Depende do síndrome epilético:
- evitar suspender na epilepsia mioclónica juvenil
• Pelo menos 2 anos sem crises
• Sem lesão estrutural
• Só quando EEG estiver normalizado
• Ter em atenção as eventuais consequências de recidiva de crises
Epilepsia em idosos?
•Prevalência: 1% em pessoas>70 anos •Etiologia: secundária (sintomática): -DCV -Dx Neurodegenerativas -Neoplasias Primárias ou secundárias do SNC -TCE -Alterações Metabólicas -Fármacos -Produtos Naturais
Tratamento Epilepsia em idosos?
• AE de 1ª linha para crises focais em monoterapia
- geralmente em doses inferiores às dos adultos jovens
• Efeitos secundários são mais frequentes e complicações mais graves
• Pensar na comodidade de administração e interações
Causas de Epilepsia descompensada?
- Níveis séricos adequados do fármaco?
- Aderência à terapêutica?
- Fatores precipitantes?
- Síndrome epilético corretamente classificado?
- São mesmo (todas) crises epiléticas?
Investigação de epilepsia descompensada?
- Doseamentos séricos AE quando possível + análises gerais
- Repetir imagem ???
- Repetir EEG ???
Tratamento de epilepsia descompensada?
•Tentar a monoterapia até ao máximo de dose tolerável
•Se não for possivel o controlo desta forma, tentar um segundo fármaco, também em monoterapia (idealmente) ou associar um segundo epilético:
- associação de fármacos com diferentes mecanismos de ação
Epilepsia fármaco-resistente?
•falência em manter o doente pelo menos 1 ano sem crises, tendo sido experimentados 2 AE adequadamente escolhidos e tolerados.
Determinantes de intolerância a AE?
- Genetic background
- Etiology of epilepsy
- Diagnosis and comorbid illness
- Age
- Rapid titration of the AED
- Polypharmacy and drug interaction
Tratamento de epilepsia fármaco-resistente?
•Se o doente faz 2 ou + fármacos bem tolerados e mantém crises: pensar em referenciar para um centro de cirurgia de epilepsia.
- Excisão de lesões focais
- Lobectomia temporal
- Hemisferotomia
- Calosotomia
- Estimulação do nervo vago
- Estimulação cerebral profunda
Estado de mal epilético?
É uma emergência! Objetivos do tratamento: Ø Assegurar funções vitais (ABC) Ø Identificar e tratar causas precipitantes Ø Terminar atividade epilética Ø Em simultâneo!
Tratamento agudo do estado de mal epilético?
• Imediato: ABC
- Se hipoglicemia: glicose hipertónica ev
- Se alcoolismo: tiamina 100mg ev
• Precoce (1-10 min): diazepam 10mg ev ou lorazepam 0,1 mg/Kg ev; podem ser repetidos passados alguns minutos.
•Instalado (5-30 min): Fenitoína em perfusão (15 a 20mg/Kg em 30 min), com monitorização cardíaca;
•Refratário (30-90 min): na UCI; fenobarbital, tiopental, midazolam ou propofol
Objetivos a longo prazo do tratamento de estado de mal epilético?
- controlo da atividade epilética por EEG para posterior retirada de fármacos
- Iniciar antiepil oral para manutenção
- Estudar a causa do estado de mal
