S3 - Casos Clínicos de Epilepsia

Question 1

First Aid for Seizures?

Answer 1

Cushion head, remove glasses
Loosen tight clothing
Turn on side
Time the seizure with a watch
Don't put anything in the mouth
Look for ID
Don't hold down
As seizure ends... Offer help

Question 2

Tratamento das crises epiléticas?

Answer 2

• Chamar ajuda!!! E medidas básicas…
• Diazepam 10mg ev lento (2 minutos) (dar dose completa) - Ideal: lorazepam ev
• Oxigénio
• Necessidade de tratar alguma causa subjacente (metabólica, privação alcoólica, etc.):
-Determinar a glicemia capilar
-Análises
-Doseamento de antiepiléticos (se apropriado)

Question 3

O que perguntar nos antecedentes?

Answer 3

• Outros episódios sugestivos de crises epiléticas
• Período peri-natal (anóxia de parto); convulsões febris; Privação de Sono; TCE; infeção SNC (Encefalias Herpéticas); intervenções neurocirúrgicas; drogas (Utilização e Abstinência); fármacos… (Anticoncecional Oral,…)
• Hx familiar de epilepsia

Question 4

Que exames fazer?

Answer 4

• Estudo analítico
• TC cerebral / (RM cerebral se fora de contexto de urgência)
• EEG

Question 5

Crise única isolada o que fazer em termos de tratamento?

Answer 5

• Tratamento a longo prazo é controverso
• Risco de recorrência a 5 anos: 30-70%
• Maior risco de recorrência de crises se:
- Existir lesão estrutural
- EEG anormal
- Epilepsia mioclónica juvenil
•Só iniciar tratamento antiepilético se existir elevado grau de certeza diagnóstica

Question 6

Tratamento crónico?

Answer 6

Deve informar-se o doente (e família):
• Diagnóstico e prognóstico
• Fatores precipitantes de crises
• Como proceder em caso de crise
• Regulamentação relativamente à condução e outros cuidados de segurança
• Necessidade de adesão terapêutica adequada
• Efeitos secundários da medicação
• Risco de teratogénese (mulheres em idade fértil)
• SUDEP (morte súbita inesperada por epilepsia)
Registar no processo clínico que foi prestada esta informação

Question 7

Fatores que baixam o limiar convulsivo?

Answer 7

• má adesão à terapêutica antiepilética
• privação do sono
• fármacos epileptogénicos (ex: quinolonas)
• drogas
• infeção sistémica
• traumatismo craniano
• período menstrual
• privação de barbitúricos
• consumo de álcool
• privação alcoólica nos alcoólicos crónicos

Question 8

Tratamento Farmacológico?

Answer 8

•Iniciar em MONOTERAPIA
• Doses baixas
• Aumentos graduais:
- evita efeitos secundários dependentes da dose, sobretudo no SNC
- permite desenvolver tolerância à sedação e às alterações cognitivas
- permite detetar reações idiossincráticas
START LOW AND GO SLOW!!!

Question 9

Antiepilético nas Crises tónico-clónicas generalizadas?

Answer 9

• Valproato de Sódio
• Lamotrigina
• Topiramato
• Levetiracetam

Question 10

Antiepilético nas Ausências?

Answer 10

• Valproato de Sódio
• Etossuximida
• Lamotrigina

Question 11

Antiepilético nas Crises mioclónicas?

Answer 11

• Valproato de Sódio
• Levetiracetam
• Lamotrigina

Question 12

Efeitos laterais?

Answer 12

Fenitoina - Alterações cosméticas
Valproato de Sódio - Ganho de peso, hepatotoxicidade
Carbamazepina - Hiponatrémia, leucopenia, erupções cutâneas
Barbitúricos - Alterações comportamentais e cognitivas
Lamotrigina - Rash cutâneo
Topiramato - parestesias, perda de peso, cálculos renais
Gabapentina e Tiagabina - Alterações comportamentais
Vigabatrina - Toxicidade retiniana

Question 13

Antiepilético sem metabolização hepática?

Answer 13

• levetiracetam

* gabapentina

Question 14

Antiepiléticos na gravidez?

Answer 14

Valproato de sódio - mais teratogenicidade

Lamotrigina e Levetiracetam mais adequados

• Todos os AEDs tem potencial teratogénico
• A Politerapia está associada a aumento do risco
• As crises mal-controladas também tem efeitos deletéricos

Question 15

Suspensão do tratamento antiepilético?

Answer 15

• Depende do síndrome epilético:
- evitar suspender na epilepsia mioclónica juvenil
• Pelo menos 2 anos sem crises
• Sem lesão estrutural
• Só quando EEG estiver normalizado
• Ter em atenção as eventuais consequências de recidiva de crises

Question 16

Epilepsia em idosos?

Answer 16

•Prevalência: 1% em pessoas>70 anos
•Etiologia: secundária (sintomática):
-DCV
-Dx Neurodegenerativas
-Neoplasias Primárias ou secundárias do SNC
-TCE
-Alterações Metabólicas
-Fármacos
-Produtos Naturais

Question 17

Tratamento Epilepsia em idosos?

Answer 17

• AE de 1ª linha para crises focais em monoterapia
- geralmente em doses inferiores às dos adultos jovens
• Efeitos secundários são mais frequentes e complicações mais graves
• Pensar na comodidade de administração e interações

Question 18

Causas de Epilepsia descompensada?

Answer 18

• Níveis séricos adequados do fármaco?
• Aderência à terapêutica?
• Fatores precipitantes?
• Síndrome epilético corretamente classificado?
• São mesmo (todas) crises epiléticas?

Question 19

Investigação de epilepsia descompensada?

Answer 19

• Doseamentos séricos AE quando possível + análises gerais
• Repetir imagem ???
• Repetir EEG ???

Question 20

Tratamento de epilepsia descompensada?

Answer 20

•Tentar a monoterapia até ao máximo de dose tolerável
•Se não for possivel o controlo desta forma, tentar um segundo fármaco, também em monoterapia (idealmente) ou associar um segundo epilético:
- associação de fármacos com diferentes mecanismos de ação

Question 21

Epilepsia fármaco-resistente?

Answer 21

•falência em manter o doente pelo menos 1 ano sem crises, tendo sido experimentados 2 AE adequadamente escolhidos e tolerados.

Question 22

Determinantes de intolerância a AE?

Answer 22

• Genetic background
• Etiology of epilepsy
• Diagnosis and comorbid illness
• Age
• Rapid titration of the AED
• Polypharmacy and drug interaction

Question 23

Tratamento de epilepsia fármaco-resistente?

Answer 23

•Se o doente faz 2 ou + fármacos bem tolerados e mantém crises: pensar em referenciar para um centro de cirurgia de epilepsia.

• Excisão de lesões focais
• Lobectomia temporal
• Hemisferotomia
• Calosotomia
• Estimulação do nervo vago
• Estimulação cerebral profunda

Question 24

Estado de mal epilético?

Answer 24

É uma emergência!
Objetivos do tratamento:
Ø Assegurar funções vitais (ABC)
Ø Identificar e tratar causas precipitantes
Ø Terminar atividade epilética
Ø Em simultâneo!

Question 25

Tratamento agudo do estado de mal epilético?

Answer 25

• Imediato: ABC
- Se hipoglicemia: glicose hipertónica ev
- Se alcoolismo: tiamina 100mg ev
• Precoce (1-10 min): diazepam 10mg ev ou lorazepam 0,1 mg/Kg ev; podem ser repetidos passados alguns minutos.
•Instalado (5-30 min): Fenitoína em perfusão (15 a 20mg/Kg em 30 min), com monitorização cardíaca;
•Refratário (30-90 min): na UCI; fenobarbital, tiopental, midazolam ou propofol

Question 26

Objetivos a longo prazo do tratamento de estado de mal epilético?

Answer 26

• controlo da atividade epilética por EEG para posterior retirada de fármacos
• Iniciar antiepil oral para manutenção
• Estudar a causa do estado de mal