S10 - Urgências em Neurologia Flashcards
Como proceder perante um défice neurológico agudo?
Rápido na abordagem!
Reconhecer os sinais de alerta de um eventual Acidente Vascular Cerebral (AVC)
AVC?
Perturbação neurológica súbita por isquemia ou hemorragia do SNC de causa não traumática.
Sinais de alerta principais (3Fs)?
- Perturbação da fala (Fala)
- Desvio da comissura labial (“boca ao lado”) (Face)
- Falta de força num braço (Força)
• Também podem ser sinais de AVC:
- Depressão súbita de consciência
- Falta de força aguda numa perna
- Visão dupla ou hipovisão aguda
- Perda de equilíbrio ou incoordenação agudas
Em termos de tempo , quando se pode ativar a via verde do AVC?
Se <24h
História Clínica Sumária Importante?
Última hora a que foi visto bem/hora de instalação do quadro; Sintomas resumidos; Cefaleia/vómitos/alteração consciência? Antecedentes relevantes: • Fatores risco vascular; • Medicação anticoagulante; • História de neoplasia ou hemorragia; • Alergias medicamentosas; Grau de dependência.
Diagnósticos Diferenciais?
Hipoglicémia, enxaqueca com aura, encefalopatia hipertensiva, encefalopatia de Wernicke, abcesso ou tumor do SNC, intoxicação, quadro psicogénico.
Exame físico e Neurológico rápido?
Monitorizar sinais vitais (PA, FC, Taur, Sat O2, glicemia capilar, dor)
Exame neurológico -> NIHSS
Meios Complementares de Diagnóstico?
Colher sangue para análises básicas;
TC cerebral; angioTC troncos supra-aórticos e cerebral;
Monitorizar ritmo ECG
Estudo Analítico na VVAVC?
Hemograma
Bioquímica
Estudo de Coagulação/INR
A única análise que é obrigatória antes de se iniciar tratamento trombolítico num doente não hipocoagulado é a determinação da glicose.
TC Cerebral?
Exclusão de hemorragia ou tumor
Localização, tamanho e distribuição vascular do enfarte
Presença de oclusão de grande vaso
Identificação de contraindicações para trombólise
Angio-TC cerebral?
Se potencial candidato a trombectomia mecânica.
TC perfusão?
Em casos selecionados após as 6h de sintomas ou hora indeterminada.
Doente é candidato é tratamento trombolítico endovenoso?
Sim, se AVC isquémico com ≤4,5h desde início dos défices, sem risco hemorrágico que contraindique.
O doente é candidato a tratamento endovascular?
AVC isquémico em território carotídeo com <24h de sintomas ou vertebrobasilar <24h ou hora desconhecida mas <24h
Evidência de oclusão de ACI ou ACM (segmentos M1 ou M2) ou basilar
Área cerebral sintomática sem enfarte relevante (com potencial clínico-imagiológico de reversibilidade) (necessidade de exames complementares avançados após as 6h)
Medidas gerais para conservar viável a área de penumbra isquémica em todos os doentes com AVC isquémico agudo?
Doente deitado, cabeceira 30o
Soro fisiológico: perfusão ev para euvolémia
Glicémia capilar ou da punção venosa (corrigir se <60 ou >140 mg/dl)
Monitorizar pressão arterial
Monitorizar frequência cardíaca, ritmo cardíaco
Temperatura
Oximetria
Se o doente tiver AVC isquémico agudo e não tiver critérios nem para trombólise nem para tratamento endovascular?
Administrar AAS 250 mg (dose de carga)
Tratamento de emergência da crise?
Diazepam 10 mg EV ao longo de 2 minutos, pode ser repetido uma vez
Administrar a dose toda mesmo que a crise pare entretanto (exceto se insuficiência respiratória ou baixo peso)
∗ Sinais vitais e avaliação da glicemia capilar
∗ Oxigenoterapia
Crise sintomática aguda?
Em intíma relação temporal com insulto agudo do SNC
O intervalo de tempo aceitável entre o insulto e a crise varia consoante a condição clínica
Crise não provocada?
Na ausência de condição clínica potencialmente responsável
Fora do intevalo estimado para a ocorrência de crise sintomática aguda
Tratamento na Crise sintomática aguda?
Não precisam de tratamento antiepilético se a causa provocante puder ser eliminada.
Exceto na primeira semana após TCE severo, não existe evidência para a profilaxia com fármaco antiepilético para prevenir uma primeira crise não provocada.
A presença de anomalia estrutural potencialmente epileptogénica em TC CE/RM CE num doente com uma primeira crise não provocada preenche critérios para a definição prática de epilepsia?
SIM
Identificar fatores precipitantes?
• Privação de sono, estimulação luminosa intermitente, hiperventilação, má adesão à terapêutica antiepilética • Insulto agudo do SNC recente: -Metabólico -Tóxico -Iatrogénico
Estudo?
TC Cerebral Glicemia Capilar Eventualmente: -Doseamento de antiepiléticos -Pesquisa de tóxicos na urina -Estudo de LCR apenas se suspeita infeciosa
Vertigem?
Implica que haja uma sensação giratória ou rotacional
Vertigem Central?
AVC Cerebeloso / Tronco Cerebral
Sinais Neurológicos Focais
Vertigem Periférica?
- Vertigem Paroxística Posicional Benigna (VPPB)
- Dx de Ménière
- Nevrite Vestibular
Nistagmo Periférico?
Unidirecional
Fixação visual inibe nistagmo e vertigem
Latência Adaptação Fatigabilidade
Nistagmo Central?
Multidirecional
Fixação Visual sem efeito no nistagmo ou vertigem
Test Of Skew?
Desalinhamento Vertical Ocular
Medidas Imediatas?
- Manter A, B e C
- Sinais Vitais (PA, FC, FR, Temperatura)
- Saturação de O2
- Glicemia Capilar
- Gasimetria
- Estudo Analítico
Nível de Consciência (Vigília)?
Sistema Reticular Ativador Ascendente + Tálamo
Coma Simples?
Sem défices neurológicos focais. TC e estudo de líquor sem alterações. • Causas toxicológicas • Distúrbios metabólicos • Infeção sistémica • Choque • Estado pós-ictal • Hipertermia/hipotermia
Coma com Sinais Meníngeos?
Sinais meníngeos positivos. Sem défices neurológicos focais ± alterações imagiológicas.
• Hemorragia subaracnoideia
• Meningite bacteriana aguda
• Encefalite
Coma com Sinais Neurológicos Focais?
Patologias que causam sinais focais do tronco ou sinais de lateralização cortical.
• Hemorragia ou enfarte cerebral maciço
• Hemorragias ou enfartes da fossa posterior
• Hemorragia subdural/epidural
• Abcesso cerebral, empiema subdural
• Tumores cerebrais
Examine Eye Movements?
Binocular ou Monocular Horizontal, Vertical ou Oblíqua Instalação? Fator de Agravamento Sintomas Associados
Sinais de Alarme em Cefaleias?
- Início após os 50 anos
- Início súbito ou explosivo
- Despertar noturno/ início matinal precoce ou associada a alterações posturais
- Surge ou agrava com o esforço ou manobra deValsalva
- Cefaleia progressiva ou contínua (semanas)
- Não responde aos analgésicos convencionais
- História recente de TCE
- Doente hipocoagulado, grávida
- Cefaleia de novo em doente imunodeprimido (p.e. VIH+, transplantado) ou hx de neoplasia
- Sinais neurológicos focais, meníngeos ou papiledema
- Crises epiléticas ou perdas de conhecimento
- Letargia ou confusão
O que perguntar nas Cefaleias?
Site Onset Character Radiation Associations Time course Exacerbating/Relieving factors Severity
Enxaqueca?
Dor pulsátil, uni ou bilateral, de intensidade moderada a grave, fronto-temporal, associada a foto e/ou fonofobia, náuseas e/ou vómitos.
Cefaleia de tensão?
Cefaleia tipo “pressão, capacete”, holocraniana, aparecimento ao final do dia, duração variável.
Cefaleias trigemino-autonómicas?
Cefaleia intensa, unilateral, região fronto-orbitária, tipo “facada”, associada a inquietação e sinais disautonómicos da face ipsilateral.
Nevralgia do trigémio?
Dor intensa, tipo “choque elétrico, guinada…”, dura segundos a minutos, no território do n.trigémio.
O que valorizar no exame físico de Cefaleias?
- Alteração do estado mental
- Edema da papilla
- Alteração da acuidade visual
- Tamanho das pupilas, assimetria das pálpebras
- Parésias oculares
- Outros sinais focais neurológicos
- Sinais meníngeos (rigidez da nuca, Brudzinski, Kernig)
- Dor e ausência de pulsatilidade da artéria temporal
- Exantemas cutâneos, febre
Lesão do 1o neurónio?
- Fraqueza muscular (ligeira)
- Hiperreflexia
- Sinal de Babinski (Reflexo cutâneo-plantar extensor)
- Espasticidade
- Paralisia pseudobulbar
- Perda de destreza manual
Lesão do 2o neurónio?
- Fraqueza muscular (marcada)
- Hiporreflexia
- Hipotonia / Flacidez
- Atrofia muscular
- Fasciculações
- Cãibras musculares
Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda grave de predomínio motor?
Infeção Vírica - Trigger de resposta inflamatória desmedida
Síndrome Confusional Aguda (Delirium)?
Alteração Aguda/Subaguda da Vigília e Cognição com curso flutuante.
Hiperativa (Agitação, Hipervigilância, Combatividade)
Hipoativa (Sonolência, Letargia, Estupor, Coma)
DELIRIUM?
- INÍCIO AGUDO/SUBAGUDO
- CURSO FLUTUANTE
- ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
DEMÊNCIA?
- CURSO PROGRESSIVO
- MENOR ALTERAÇÃO DA ATENÇÃO
- NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PRESERVADO
DELÍRIO?
• IDEIA OU CRENÇA SEM FUNDAMENTO, INABALÁVEL PELA ARGUMENTAÇÃO LÓGICA.
Tratamento Síndrome Confusional?
Cada nova medicação pode agravar a Síndrome Confusional
Medidas não farmacológicas de ajuste ambiental
TRATAR A CAUSA
Haloperidol 0.5-1mg em SOS transitoriamente
Tiamina ev 200-300mg se possibilidade de Encefalopatia de Wernicke
