T4 - Doenças Sexualmente Transmitidas (1)

Question 1

Sífilis?

Answer 1

— Transmissão direta e vertical (mãe para feto)
— Treponema pallidum
— Evolução por fases (não tratada) :
– Precoce
. primária (elevado nº de espiroquetas)
. secundária (baixo nº, manifestações por reações idiossincráticas, não contagiosa)
. latente precoce (< 1 anos)
– Tardia
. latente tardia (> 1 anos ou indeterminada)
. terciária

Question 2

Sífilis Primário?

Answer 2

– Incubação 10-90 dias (21 dias)
– Não diagnosticada nesta fase em 15-30% dos casos
– Evolui para resolução espontânea
– Dignóstico por deteção da espiroqueta tem maior sensibilidade que a serologia
. Fundo escuro (MO)
. IF indireta, aspirado ganglionar (lesões da cavidade oral), PCR

Úlcera:
Bordos duros (cancro sifilítico) + adenomegalia
Isolada
Indolor

Question 3

Sífilis Secundária?

Answer 3

• • 3-12 semanas após estádio primário (coincide em 15% dos casos)
• • Infeção tranforma-se em sistémica
• • Prodromos de s. gripal + adenomegalias generalizadas
• • Envolve a pele e as mucosas em 80% dos casos
• • “Grande simuladora” de William Osler
• • Pode recorrer por surtos no 1º ano de infeção
• • Envolve outros órgãos

Question 4

Florações da Sífilis Secundária?

Answer 4

1º floração = Roséola sifilítica

2º floração = Sifilides papulares (palmoplantares) - anel de Biet (coloração)

Question 5

Manifestações de Sífilis Secundária?

Answer 5

• • Condiloma lata (sifilomas perianais) - papulosas maceradas
• • Alopécia (focal “em clareiras”-”roído pelas traças” ou deflúvio - mais frequente)
• • Perlèche sifilítico
• • Placas das mucosas
• • Rouquidão sifilítica
• • …

Question 6

Lues maligna?

Answer 6

Variante mais grave (forte impacto sistémico)
Nódulos ulceronecróticos recobertos por crosta rupioide
Casos aumentam na coinfecção HIV

Question 7

Outros órgãos envolvidos?

Answer 7

Hepatite, periostite, artrite, uveíte, coriorretinite, gastrite, meningite, laringite (rouquidão)
SNC
- Maioria assintomática (alterações do líquor, em particular a pleocitose)
- Sintomática – meningovascular (AVC), meníngea, epilepsia

Question 8

Excluir neurossífilis na fase precoce?

Answer 8

Se sintomas neurológicos, oculares ou auditivos
Título de VDRL ≥ 32 na latente
Título de VDRL ↑ ≥ 4x aos 6 meses de avaliação (falência terapêutica / reinfeção; neste caso excluir infeção HIV)
Na resposta serofast ? – manutenção de títulos de VDRL positivos sem doença ativa aparente
Coinfeção HIV+? Apenas se CD4+ ≤350 ? - controverso

Question 9

Diagnóstico de Sìfilis Secundária?

Answer 9

O dignóstico serológico atinge a maior sensibilidade (no estádio primário alguns testes treponémicos têm elevada sensibilidade)
Por ser precoce, os testes de deteção direta usados no estádio primário continuam válidos
A biópsia das lesões mais atípicas pode ajudar
- Coloração da espiroqueta pela Ag (Warthin-Starry)
- Presença de endangeíte, infiltrado plasmocitário, granuloma sarcóide (nodular)

Question 10

Serologia - Algoritmos?

Answer 10

1º Teste treponémico uminoenzimático (EIA, CIA)
2º Se positivo Teste não treponémico (VDRL)
3º Se VDRL negativo testar com segundo teste treponémico - TPPA

Question 11

Teste treponémico?

Answer 11

Falsos(+) < 1%
TPHA, TPPA, FTA-ABS, EIA, CIA
Falsos(+) < 1%: borreliose, treponematose endémica,d. autoimune, HIV
Falsos (-): estádio primário, 19S-IgM-FTA-ABS, Captia-IgM
Infeção ativa em doente não tratado
Não distingue reinfeção de reativação
Útil no diagnóstico de sífilis congénita (não atravessa placenta)

Question 12

Teste Não Treponémico?

Answer 12

Falsos positivos mais frquentes
Quantificar títulos (2, 4, 8, 16,…dils)
VDRL (cardiolipina)
Falso (+): gravidez, toxicomania, idade avançada, d. autoimune (LES, panarterote), infeção (mononucleose, varicela, sarampo, parotidite, malária, brucelose, linfogranuloma venéreo, HIV 11%), linfoma, cirrose, s. antifosfolipídico
Raramente > 8 dils
Falso (-): fenómeno prozona, infeção HIV, estádio primário

Question 13

Sífilis Latente?

Answer 13

Doente assintomático, mas serologia positiva
Diagnóstico de exclusão (exame físico fulcral)
Precoce (< 1 ano evolução), tardia ou indeterminada
Na latente precoce pode observar-se surtos de recorrência da sífilis secundária
A maioria (≈2/3) dos doentes permanece indefinidamente assintomática
Os restantes, evoluem para a sífilis tardia sintomática (terciária)

Question 14

Sífilis Tardia - terciária?

Answer 14

É a sífilis tardia sintomática
Quando não envolve o SNC e cardiovascular denomina-se de “benigna” (≈ 50% dos casos)
- A pele e mucoas são frequentemente envolvidos por lesões granulomatosas (sifilides tuberosas - nodulos arciformes e mts vezes atrofia central, gomas - crescimento vertical de lesoes granulomatosas destrutivas), as quais podem condicionar deformidades graves
- Outros órgãos podem ser envolvidos (osso, ….)
O diagnóstico serológico, em particular o não treponémico, perde sensibilidade (25% negativos)
A biopsia é relevante
Raramente se isolam espiroquetas
Nesta fase, a sífilis é excecionalmente contagiosa

Question 15

Neurossífilis?

Answer 15

Evolução de mais de uma década (sífilis quaternária?)
Parenquimatosa causando síndromes neuropsiquiátricos
- tabes dorsal, atrofia óptica, paralisia geral,…
Gomas no SNC (biópsia)
Diagnóstico difícil
- LCR (WBC, proteínas, índices Ig e TPHA, VDRL(+), FTA-ABS (-), PCR)

Question 16

Cardiovascular?

Answer 16

Evolução superior a uma década

Aortite sifilítica (“casca ovo”; PET), estenose coronária, goma miocárdio

Question 17

Excluir neurisífilis na fase tardia?

Answer 17

Sempre que se preconizar um tratamento alternativo não penicilínico
Se sintomas neurológicos, cardiovasculares, oculares, auditivos, terciária
Na coinfeção HIV+
Se título de VDRL ≥32 na latente
Se título de VDRL ≥4x aos 12-24 meses de avaliação (falência terapêutica)
Na reação serofast (se título de VDRL inicial ≥32) aos 12-24 meses de avaliação

Question 18

Tratamento da Sífilis Precoce (inclui latente)?

Answer 18

Benzilpenicilina IM x 1
Se alergia penicilina → doxiciclina 14d (há resistência a outras alternativas)
Só penicilina na grávida ,coinfeção HIV+ e na neurossífilias (penicilina IV)
Monitorar VDRL pelo menos aos 6 meses

Question 19

Tratamento da Sífilis Tardia (inclui latente tardia e indeterminada)?

Answer 19

Benzilpenicilina IM x 3
Se alergia à penicilina → doxiciclina 14d (28 na latente) com exclusão obrigatória de neurossífilis
Só penicilina na grávida, coinfeção HIV+ (obrigatória exclusão de neurossífilis), neurossífilis e sífilis cardiovascular (?)
Monitorar VDRL pelo menos aos 12-24 meses

Question 20

Donovanose - Granuloma Inguinal?

Answer 20

Úlcera indolor – diag dif com sífilis
- Klebsiella granulomatis

DST / indireta / auto-inoculação
- Incubação 3d → 3M (≈ 3s)

Climas quentes e húmidos
- ↓ global incidência

Corpos Donovan (esfregaço, bx)

Edema linfático

Transmissão direta e vertical

Tratamento com azitromicina / doxiciclina / gentamicina (HIV+)

Question 21

Úlcera mole ou Doença de Ducay?

Answer 21

Incubação de 3-10 dias
Haemophilus ducray
>10M:F
10% coinfecção sífilis e HSV (excluir sempre)
Exames direto e de cultura com baixa sensibilidade
Diagnóstico por PCR da lesão
Tratamento com azitromicina, ceftriaxona ou ciprofloxacina

Question 22

Descrição Úlcera de Ducray?

Answer 22

Úlcera de “grande” dimensão + bubão que pode drenar
Múltipla em 50% casos
Bordos moles
Dolorosa
Fundo purulento