Síndromes Hipertensivas Flashcards
Como fazer diagnóstico de pré-eclâmpsia?
A manifestação de hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada a proteinúria significativa são os principais critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia.
Presença de proteinúria não é mandatória para o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Também manifestação de hipertensão após a 20ª semana estiver acompanhada de comprometimento sistêmico ou disfunção de órgãos-alvo - trombocitopenia, disfunção
hepática, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia -, mesmo na ausência de proteinúria.
3 terceira forma : a associação de hipertensão arterial com sinais de comprometimento placentário, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas, também
deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria.
O edema, que já fez parte do passado como critério diagnóstico, foi abolido dos critérios.
Na suspeita ou se tiver certeza já tem que internar
EPIDEMIO
-Principal causa de mortalidade materna no Br. A segunda é hemorragias
-Pré-eclâmpsia maior causa de prematuridade eletiva
-HAC: 6 a 8% das gestações
-13 a 40% com pré-eclampsia sobreposta
AFERIÇÃO DE PA
HIPERTENSÃO ARTERIAL:
PAS 3 140 ou PAD = 90*
HIPERTENSÃO ARTERIAL
GRAVE: PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 (emergência! É crise hipertensiva)
*Intervalo de 4-6 horas
**Intervalo de 15 minutos
As síndromes
No geral:
Hipertensão arterial
crônica: diagnosticada antes da gestação ou antes de 20
semanas e pode persistir além de 12 semanas pós-parto -> a maioria HAS primária (essencial) > 90%. SEM EDEMA OU PROTEINÚRIA. Pode ter lesões de órgão- alvo.
Pré-eclâmpsia (PE)
Aumento de PA > 20 semanas + Proteinúria ou sinal de gravidade (disfunção orgânica)
|PE com gravidade
Disfunção orgânica (inclui alteração laboratorial de gravidade, AVE, edema agudo de pulmão, alterações visuais, comprometimento fetal)
|que pode virar
Eclâmpsia: Convulsão tônico-clônica generalizada ou coma
HELLP: Hemólise, aumento de enzimas hepáticas, trombocitopenia
Hipertensão gestacional
Aumento da PA > 20 [semanas, sem sinal de proteinúria
ou sinal de gravidade. Só na gestação!
Hipertensão crônica com PE sobreposta
Agravamento da hipertensão, surgimento de proteinúria, disfunção de órgãos -> • agravamento da hipertensão
necessidade de aumento da dose ou acréscimo de hipotensores
• surgimento de proteinúria
› com proteinúria prévia: aumento em 3x o valor inicial
• disfunção de órgãos-alvos
• não confirma, mas suspeita-se: ganho de peso > 1Kg em 1 semana (edema)
Manejo igual de PE
Obs.: HAC -> pode virar PE sobreposta ou sinais de iminência de eclâmpsia-> ficar atento
PRA AJUDAR!!!!!!!!!!!
Obs2.: A ÚNICA QUE NÃO VAI ATÉ DEPOIS (12 semanas pós-parto) É A HAS GESTACIONAL.
Obs3.: <20 semanas SEM proteinúria é HAC, mas e se COM proteinúria? Pode ser OU HAC COM NEFROPATIA PRÉVIA OU PE SUPERPOSTA, OU SEJA, <20s só pode ser 3 coisas, o resto é > 20s.
Opções de medicações
NA GESTAÇÃO:
ANTI-HIPERTENSIVOS
o metildopa 750 mg a 2 g/dia
o clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia
o nifedipino retard 20 a 120 mg/dia
o nifedipino 20 a 60 mg/dia
o anlodipino 5 a 20 mg/dia
o hidralazina 50 a 150mg/dia
o metoprolol 100 a 200 mg/dia
o pindolol 10 a 30mg/dia
o carvedilol 12,5 a 50 mg/dia
o diuréticos tiazídicos
• pode ser mantido se já era usado antes da gravidez
• não iniciar durante a gestação
• suspender na vigência de oligoâmnio ou pré- eclâmpsia
o anti-hipertensivos contraindicados na gestação
• IECA (-pril)
• BRA (-sartan)
• inibidor direto da renina (alisquireno)
NO PUERPÉRIO:
A diferença: acrescenta os IECA e evita os diuréticos
Pré-eclâmpsia
elevação da PA (>= 140 ou >= 90 em duas aferições em intervalo de pelo menos 4h) após 20 semanas em gestante
previamente normotensa
o proteinúria
PROTEINÚRIA
≥ 300 mg ou mais/24h
proteinúria/creatinúria0,3/amostra isolada
Fita 1+ (equivale a 30mg/dL)
NA AUSÊNCIA DE PROTEINÚRIA
o se sinais de iminência de eclâmpsia
OU
• alterações laboratoriais sugestivas de disfunções
orgânicas materna
OU
o comprometimento fetal
SINAIS DE GRAVIDADE
o acidente vascular encefálico (AVE)
o dor torácica
o edema agudo de pulmão
o sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
o dificuldade de controle pressórico com três
drogas
o creatinina > 1,1 mg/dL ou oligúria (< 500 mL/dia
ou 25 mL/h)
o presença de comprometimento fetal
Fisiopatologia:
-Invasão trofoblastica insuficiente (2 onda de invasão trofoblastica ausente -> que é a que diminui resist. Na camada muscular)
-Fatores isquêmicos, antiangiogenicos, vasoconstritores, estresse oxidativo -> lesão endotelial sistêmica
-A medida que vai descendo as artérias espiraladas vão tendo menos resistência (no miometrio), na pré-eclampsia essas arterias ficam com muita resistência (pq falta a 2 onda)
Obs.: a 1 onda trofoblastica diminui resistência na camada íntima
Os fatores preditoes são os FATORES DE RISCO
ALTO
MODERADO
BAIXO
Prevenção de pré-eclâmpsia:
Para pacientes de alto risco ou com dois ou mais fatores de risco moderados:
• cálcio 1 a 2 g/dia - antes da
20 ° semana (p/ aquelas com dieta pobre em Ca) -> reduz 78% do risco de PE
• AAS 100 mg/dia - 12ª semana até 36° semana (pode começar até 16 semanas)
Conduta materna:
AHO: pra deixar pressão entre 110-140 x 85
Exercício físico
Talvez afastar do trabalho e estresse
DIETA NORMOSSÓDICA (diferente de HAC que é HIPOSSÓDICA)
Repouso relativo
Entre 24 a 34: fazer corticoide (maturação pulmonar)
Entre 24 a 32: sulfato de magnésio (neuroprotecao)
INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO -> IMEDIATA!
• sindrome HELLP
• eclâmpsia
• descolamento prematuro de placenta
o hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti
hipertensivas
o edema agudo de pulmão/comprometimento cardíaco
о alterações laboratoriais progressivas (trombocitopenia, elevação de enzimas hepáticas)
o insuficiência renal
° alterações na vitalidade fetal
• idade gestacional › 37 semanas
Complicações da pré-eclâmpsia (iminência de eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP)
- Pré-eclâmpsia com sinais de iminência/ eclâmpsia/laboratorial (HELLP)/piora clínica ou laboratorial/ HAS de difícil controle-> USAR SULFATO DE MAGNÉSIO e manter por 24h após parto ou a última crise (ataque de 4g endovenoso e mantem 1g/h, se tiver outra: 2g EV + manu: 2g/h)
- Para caso Intoxicação (7mEq/l): monitorar reflexo patelar (ausentes), diurese (> 25ml/h) e FR (>= 16) = Trat: Gluconato de Cálcio 10% 10ml EV e garantir oxigenação se depressão respiratória
Crise convulsiva refratária ao sulfato de magnésio (depois da terceira):
Hidantoina -> investigar complicações cerebrais
Para o sulfato: Esquema de Prichard é melhor com a manutenção é IM -> melhor controle
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA: -cefaleia frontal ou occipital ou RNC; alterações visuais (escotomas, fotofobia, diploplia, visão turva); dor em hipocôndrio direito ou epigástrico
-Fazer logo: sulfato magnésio
ECLÂMPSIA:
-Pré-eclâmpsia + convulsões ou coma + sem história de epilepsia
-Fazer logo: sulfato magnésio
-Se refratário: depois de 2 ataques de sulfato e permanece com convulsão: hidantoina ou diazepam (pensar em causa neurológica: epilepsia é a maior) -> antes de 20sem vai pensar em causa neurológica, porque não da pra diagnosticar eclâmpsia antes de 20sem
-Interromper gestação logo: qualquer via
HELLP:
- Hemólise
-↑TGO
-↓plaquetas
SÍNDROME HELLP - CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL
- Plaquetopenia < 100.000 (grave < 50.000)
- Hemólise (anemia hemolítica microangiopática)
o bilirrubinas > 1,2
o esfregaço de sangue periférico com esquizócitos
- Disfunção hepática (vasoespasmo)
o DHL > 600 UI
o AST > 70 UI
- Disfunção renal (até 46% dos casos) -> NÃO É OBRIGATÓRIO ESSE CRITÉRIO
o creatinina > 1,1
Tudo começa com vasopasmo (vasoconstrição)-> hemólise e lesão endotelial e agregação plaquetária
IRA: glomeruloendoteliose endotelial renal
- Manejo: sulfato de magnésio e interromper:
Parto
• IG > 34 semanas - sempre interromper
• IG < 34 semanas e sem complicações graves
(PIERS pode ajudar) - após corticoterapia. Se menor que 32 semanas - sulfato de magnésio
-Via de parto: preferência: obstétrica, mas qualquer contraindicação fazer via alta (por anestesia geral se plaq entre 50.000 e 100.000)
-Pós-parto: UTI
-Tem risco de ter HELLP na próxima gestação
No geral manejo de hora de fazer parto
PE: até 37 semanas. *Se não tiver aqueles sinais de interrupção imediata (eclâmpsia, HELLP,…)
HAS sobreposta com PE: igual a PE: até 37 semanas. *Se não tiver aqueles sinais de interrupção imediata
HAC:
o limite de 40 semanas se HAC leve (PAD ≥ 90 e < 100)
o limite de 38 semanas se HAC moderada (PAD ≥ 100 e < 110)
o limite de 37 semanas se HAC grave (PAD ≥ 110)
HG: até 39s e 6d -> mas se evoluir ruim, pra PE -> até 37s
VIA PARTO:
Chuta que é obstétrico porque é geralmente a escolhida, se não tive jeito mesmo (mãe em coma, descompensada, quase morrendo, cesariana prévia, apresentações anômalas, restrição de crescimento, alterações de vitalidade fetal, iteratividade) que é via alta
Qual marcador no doppler de pré-eclâmpsia?
Incisura protodiastólica nas artérias uterinas
Crise hipertensiva
PAS >= 160
ou
PAD >= 110
Hidralazina EV
ou
Nifedipino VO (não é sublingual)
Nifedipino 10 mg VO a cada 30 minutos até 30 mg
Hidralazina 5 mg EV a cada 20 minutos até 30 mg
*nitroprussiato de Na + (encefalopatia hipertensiva ou quando não responsiva)
Decúbito lateral esquerdo
CTB por 20 minutos após medicação
PA 5/5 minutos por 20 minutos após medicação
Meta (diminuição de 15 a 25% na 1ª hora): manter < 160x110 mmHg e > 135x85 mmHg!!!!!!!!
Edema pulmonar
Geralmente associada à hipertensão de difícil controle
Na PE - geralmente após parto (infusão líquidos)
Tratamento semelhante a não gestantes
• oxigênio
o restrição hídrica o furosemida 80 mg
o monitorização
o vasodilatadores (hidralazina)
o Nitratos em casos refratários ou com hipertensão grave (nitroglicerina: mais seguro -> É O MELHOR NESSA SITUAÇÃO DE EAP)
SUSPENDER TOCOLÍTICOS!!!!!!!!
