Puepério Flashcards
Útero
ÚTERO
No começo o útero pode estar na altura da cicatriz umbilical
Até 7 dias: ele está entre a cicatriz e sínfise púbica -> 15 a 20 cm
o ocitocina
reflexo uteromamário
4 a 6 semanas -> retorno à posição inicial
Se não involuir mais ou menos nesse tempo: pensar que tem algo errado -> infecção? Restos?
Colo de útero: com 1 semana ele fecha. Na mulher multípara ele fica puntiforme
Tempos
Imediato: até 2 horas
Precoce: 2 horas até 10 dias
Tardio: de 10 dias a 42 dias
*Tem mulheres que podem ter um puerpério maior de 42 dias
Lóquios
ENDOMÉTRIO
o dequitação - sai a camada esponjosa da decidua
• resta camada superficial e basal
• superficial necrosa - vira a loquiação
• então fica a camada basal
O ENDOMÉTRIO SE REGENERA POR VOLTA DE 6 SEMANAS: que é justamente quando acaba puerpério
LOQUIAÇÃO NÃO É MENSTRUAÇÃO
LÓQUIOS
até 3 dias: VEMELHO RUBRO
depois: amarronzado
depois: claro
depois: branco (mais ou menos 10 a 15 dias)
*LÓQUIOS RUBRO COM 10 a 15 dias é estranho
*LÓQUIOS ODOR FÉTIDO é estranho: infecção?
O que acontece fisiologicamente?
HEMODINÂMICAS
o débito cardíaco
• aumenta (diminuição da compressão aortocava e dequitação) -> menor pressão venosa
• normal: 2 semanas
o aumento do volume plasmático
• normal: 1 a 2 semanas
o aumento da resistência vascular periférica
TRATO URINÁRIO
o bexiga distendida e ureteres
dilatados
as semanas - ate 3 meses
Diurese escassa no 1° dia
retencão por opioides
risco de infecção e febre
o filtração glomerular - normal nos primeiros dias
excreção urinaria abundante - 2 ao 6° dia
ENDÓCRINAS
o queda de HCG, HLP, progesterona e estrogênio
o aumento de PRL e ocitocina - lembrar que na gestação se tem hiperprolact, só não aumenta tanto ao ponto de sair leite porque a progesterona segura
o manutenção de FSH e LH baixo (PRL alta)
PELE E ANEXOS
o hiperpigmentação da pele desaparece
o estrias vermelhas -> brancas
o eflúvio telógeno: gestação segura muito cabelo, depois cai
TEMPERATURA CORPORAL
• via oral
o temperaturas elevadas nas primeiras 24 horas
pode ser normal
o 48 horas - apojadura
“febre do leite”
LEUCOCITE: > 25.000 -> é normal no puerpério
AC que pode tomar
para quando estiver amamentando -> é só progesterona -> norestininona. Porque se tivesse estrogênio ele iria bloquear os receptores de prolactina que tem na mama e ela pararia de produzir leite. Lembrar que a medroxiprogesterona por ser dose alta, espera 6 semanas depois do parto para dar. Pode dar pílula com estrogênio depois de 6 meses. Para puérpera Mini pílula: noretisterona 0,35 mg 1 comprimido por dia, a partir de 42 dias
obs.: se por algum motivo ela não chegou a ter o filho e por isso não amamenta,pode tomar com estrogênio, porém tomar depois de 3 semanas se não tiver fatores tromboembólicos, se tiver fatores tromboembólicos tomar depois de 6 semanas.
Blues
DISTÚRBIOS DO HUMOR
o disforia pós-parto (síndrome blue) - até 80%
• tristeza e choro fácil
• 3 a 14 dias -> se passou de 14 dias investigar outras causas
o persistência ou agravamento - psicoterapia/
psiquiatra
o quem tinha algum transtorno depressivo antes fica mais favorável de ter isso
Alta hospitalar
ALTA HOSPITALAR
• após 24-48 horas -> geralmente espera o teste do pezinho do menino no terceiro dia
o dieta laxativa e líquidos
o sulfato ferroso
• intervalo interpartal -> o ideal de pelo menos 2 anos
exercícios físicos -> com 1 semana
risco de automedicação ->
cuidado com os que não pode usar amamentando
consultas ambulatoriais -> a primeira com 1 semana
Sexo -> com 20 dias
Infecção puerpueral
3 maior causa de morte materna. A primeira é síndrome hipertensivas. A segunda é causas hemorrágicas.
Tem febre, mas é infecção tem que ser por mais de 2 dias de febre ( entre o 2• a 10• dia do puerpério)
INFECÇÃO DO ÚTERO E ANEXOS:
-ENDOMETRITE
Mais prevalente
Mais comum entre o 4° e 5° dia pós-parto
Febre (38° ou mais)
Útero:
o subinvoluído + doloroso + amolecido: TRÍADE DE BUMM
o colo entreaberto
o loquiação fétida (piossanguinolenta)
-Internar, colher culturas e ATB venoso
-o esquema:
• clindamicina 900 mg EV a cada 8 horas
• gentamicina 5 mg/kg EV a cada 24 horas
o alternativas: penicilina cristalina ou ampicilina +
gentamicina ou amicacina + metronidazol
(melhor para Enterococcus)
o alta se afebril por 48 horas e assintomática
o falha terapêutica: persistência de febre após 72 horas -> pensar em restos, tromboflebite pélvica e ver necesidade de fazer histerectomia
-Pode evoluir pra choque: principal agente: E. Coli
Principal fator de risco: PARTO CESÁREA
• pior se bolsa rota e em trabalho de parto
• tempo prolongado de cirurgia
• lesão de órgão
• ausência de profilaxia antibiótica
no momento adequado
• tricotomia com lâmina
OUTROS FATORES:
o rotura de membranas > 18 horas
o toques vaginais repetidos
o trabalho de parto prolongado
o fórcipe médio
o episiotomia
o trauma intraparto (laceração de 30 e 4° graus)
o dequitação manual da placenta
o restos ovulares
o hemorragia pós-parto
DEGERMAÇÃO E LIMPEZA VAGINAL E DA PELE COM AGENTES ANTIMICROBIANOS
ANTES DA CESARIANA
Antibioticoprofilaxia - cefazolina 2 g EV para:
o todas as cesarianas (1 hora antes da incisão ou o mais
rápido possível)
o lacerações de 3° e 4° graus
o parto vaginal operatório (com forceps, algum instrumento)
o remoção manual da placenta
Laceração
– Primeiro grau – envolve apenas pele e mucosas
– Segundo grau – envolve os músculos ao redor da vagina;
– Terceiro grau – acomete também parte da musculatura do ânus;
– Quatro grau – envolve todo o ânus e estruturas próximas.
Hemorragia puerperal
1) Classificar o risco, mas sempre ir examinando porque pode evoluir pra algo pior
BAIXO RISCO (>=50% das mulheres, quanto mais jovem, mais de baixo risco é)
o ausência de cicatriz uterina
o gravidez única
o ≤ 3 partos vaginais prévios o ausência de distúrbio de coagulação o sem história de HPP
MÉDIO RISCO
o cesariana ou cirurgia uterina previa
o pre-eclampsia leve
o hipertensão gestacional leve
superdistensão uterina (gestação múltipla, polidramnio,
macrossomia fetal
2 4 partos vaginais
corioamnionite
o historia previa de atonia uterina ou nemorragia obstetrica
obesidade materna (IMC > 35 kg/m2)
ALTO RISCO
placenta previa ou de inserção baixa
pré-eclâmpsia grave
hematocrito < 30% + ratores de risco
plaquetas < 100.000/mm3
sangramento ativo a admissao
coagulopatias
uso de anticoagulantes
descolamento prematuro de placenta
placentação anomala (acretismo)
presença de ≥ 2 fatores de medio risco
MEDIDAS PREVENTIVAS - MANEJO ATIVO ( na terceira fase da gestação) —> PARA TODAS
10 UI ocitocina IM (reduz em 50% os casos de HPP)
Alternativa na cesárea - endovenoso - regra dos 3
desvantagem: manutenção com 3 U/h por 4 h
• considerar misoprostol para lugares sem ocitocina
• tração controlada do cordão
clampeamento tardio do cordão
contato pele a pele
• vigilancia/massagem uterina - 2 h
• acompanhante pode ajudar a avisar se notar que ta sangrando demais
CONDUTA DE ACORDO COM A
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
o identificação
o acesso venoso periférico (Jelco 16G)
o tipagem sanguínea
o hemograma
MÉDIO RISCO
ALTO RISCO
———————————
o prova cruzada
o reserva de sangue
• 2 bolsas de concentrado de hemácias
Esses 2 últimos só pra ALTO RISCO
2) Definição
Perda sanguínea cumulativa após parto:
≥ 500 mL - vaginal
≥ 1.000 mL - cesariana
Ou
Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica
ou
Perda de sangue cumulativa ≥ 1.000 primeira hora pós-parto até 24 horas
• 75% em 40 minutos após o parto
Índice de choque:
FC/ PAS => 0,9 -> provável transfusão; >= 1,7 (grave)-> transfusão
3)Tratamento
medidas gerais
• realizar massagem uterina (bimanual)
• prevenir hipotermia (manta térmica cobertor)
•02 por máscara
• acessos calibrosos (14 ou 16)
› coleta de exames
› SF ou RL aquecidos (até 1500
mL) + OCITOCINA. O soro pode ser feito de 500 em 500 até fechar 1500ml -> se até 1500ml não resolver -> TRANSFUNDE
HORA DE OURO: é a hora que você tem que identificar e já tratar: tanto medidas gerais quanto específicas -> quanto mais cedo, maior sobrevida!
TRÍADE LETAL DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO: coagulopatia + hipotermia + acidose
Se você dilui muito o sangue piora a coagulopatia , por isso é até 1500
4)Identificar causa:
4T’s:
-Atonia: a maioria
-Trauma: laceração: segunda causa
-Tecido
-Trombina
Medidas pra atonia (tem que pensar logo nela)
1)Massagem uterina
2)Ocitocina -EV
Iniciais
—————————-
3)Ergotamina: IM - não pode em HAS
4)Miso: RETAL - latência demora de 15-20 minutos
5) TAN / BALÃO TAMPONAMENTO INTRAUTERINO / LIGADURAS
6) Histerectomia por LAPAROTOMIA
*Ácido tranexâmico pode ser usado em qualquer situação: entra nas inicias: ele que segura o coagulo
Se não resolver, pensar em
TRAUMA
-Revisar canal do colo e vagina
-Suturar
-Se for rotura (sinal de brand-frommel): laparotomia
-Se for inversão uterina:
Manobra de Taxe (pra desinverter, pode usar até algo pra relaxar, mas depois se der certo, tem que usar um urotônico pra contrair). Se não funcionar: laparotomia/ balão de tamponamento
Se não resolver, pensar em
TECIDO
-Restos placentários ->Extração manual da placenta
-Restos pós-dequitação: curagem (extração manuel) ou curetagem
-Acretismo placentário: -> se der faz embolização, se não der faz histerectomia
Se não resolver, pensar em TROMBINA
-Distúrbio de coagulação: geralmente tem história anterior
-Hemoderivados e hemocomponentes
Todos 4T’s devem usar ACIDO TRANEXAMICO, todos também tem que fazer acompanhamento pós-hemorrágico
