Síndrome hemorrágico durante el embarazo

Question 1

¿En qué categorías se puede dividir la hemorragia durante el embarazo?

Answer 1

• Hemorragia de la primera mitad del embarazo

- Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Question 2

¿Qué causas se deben considerar durante el primer trismestre del embarazo?

Answer 2

• Embarazo ectópico
• Aborto
• Enfermedad trofoblástica gestacional

Question 3

¿Qué es un embarazo ectópico?

Answer 3

Es un embarazo que se desarrolla por fuera de la cavidad uterina

Question 4

¿En qué sitios se puede desarrollar un embarazo ectópico?

Answer 4

Principalmente en trompa de falopio (96%), pero otros sitios posibles incluye: cervical, intersticial, cicatríz de histerotomía, en el ovario o en el abdomen.

Question 5

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico?

Answer 5

Sangrado vaginal y/o dolor pélvico. No hay característica patognómonica del sangrado, puede ser leve o abundate. El dolor pélvico puede ser sordo o punzante o tipo cólico, que se localiza en el hipogastrio o en las fosas iliacas, puede ser continuo o intermitente. Aparecen más o menos a las 6-8 semanas del último periodo normal, pueden acompañarse de los síntomas normales del embarazo (tensión mamaria, micción frecuente, náusea)

Question 6

¿Cuáles son los factores de riesgo embarazo ectópico?

Answer 6

Embarazo ectópico previo, cirugía tubárica previa, enfermedad tubárica, esterilización, DIU (uso actual e incluso pasado), ITS previas, EPI previa, fumar, cirugía abdominal previa, aborto espontáneo previo.

Question 7

¿Cómo hacer el diagnóstico del embarazo ectópico?

Answer 7

Se realiza de acuero a la hGC sérica y la EcoTV.
Zona discriminatoria: (>2000 UI/L aunque otros dice que >3500) se refiere al valor por encima del cual se puede observar un embarazo a través de una EcoTV.
hCG aumenta normalmente >60% en 48 h.
Criterios para dx:
- (Por debajo de la zona de discriminación) hCG no aumenta apropiada/m por lo menos en 3 mediciones separadas por 48 h y no hay evidencia de embarazo intrauterina en la EcoTV.
- (Por encima de la zona de discriminación) Se dx en ausencia de embarazo intrauterino en la EcoTV o hallazgos de localización extrauterina que confirmen el dx.

Question 8

¿Cual es el tratamiento del embarazo ectópico?

Answer 8

Si está roto y hay inestabilidad hemodinámica, requiere estabilización y cirugía. Si está estable hemodinámicamente, no tienen contraindicaciones para metotrexate, hCG < 5000 mIU/mL, no hay actividad cardiaca fetal en ecoTV, masa ectópica <3.5 cm (max 4cm) y con la posibilidad de acudir al centro de salud en caso de ruptura, se puede ordenar el tratamiento médico con metotrexate en dosis única de 50 mg/m2 o 1mg/kg IM.

Question 9

¿Diagnósticos diferenciales del embarazo ectópico?

Answer 9

• Fisiológico (relacionado con la implantación)
• Aborto espontáneo
• Enfermedad trofoblástica gestacional
• Patología vaginal, cervical o uterina
• Hematoma subcoriónico.

Question 10

¿Cuál es la definición de aborto espontáneo?

Answer 10

Se define como la pérdida clínicamente reconocida de un embarazo antes de la semana 20 de gestación. La OMS lo define como al expulsión o extracción de un embrión o un feto que pesa 500 g o menos.

Question 11

¿Cuáles son los factores de riesgo para aborto espontáneo?

Answer 11

• Edad materna: 20-30 años (9-17%), 35 años (20%), 40 años (40%)
• Aborto espontáneo previo
• Intervalo prolongado entre la ovulación y la implantación (ej. >10 días)
• Fumar (>10 cigarrillos al día)
• Alcohol (beber >3 bebidas/w durante el primer trimestre de gestación)
• Consumo de cocaína
• Consumo de AINEs cerca al periodo de concepción
• Peso materno en los extremos <18.5 y >25

Question 12

¿Cómo se manifiesta el aborto espontáneo?

Answer 12

Se presenta como un sangrado vaginal (desde el spotting hasta el sangrado abundante) o dolor pélvico (general/m tipo cólico o sordo y puede ser constante o intermitente) o como un hallazgo incidental en una ecografía en una paciente asintomática.

Question 13

¿Cómo se diagnostica el aborto espontáneo?

Answer 13

A través de la historia, el exámen físico y hallazgos en la eco:
- Saco gestacional >25 mm que no contiene un saco vitelino o saco de Yolk o un embrión
- Un embrión con una longitud cabeza-rabadilla >7 mm sin actividad cardiaca.
La hCG sirve para evidenciar su caída: una hCG base de 500 con una caída del 21% o una hCG base de 5000 con una caída del 35% son altamente sugestivas de un aborto.

Question 14

Diagnósticos diferenciales de aborto espontáneo

Answer 14

• Fisológico (relacionado con la implantación)
• Embarazo ectópico
• Enfermedad trofoblástica gestacional
• Enfermedad vaginal, cervical o uterina
• Hematoma subcoriónico

Question 15

¿Cuál es la historia natural del aborto?

Answer 15

1. Amenza de aborto: cuello cerrado, embrión intrauterino y síntomas.
2. Aborto en curso o inevitable:
   hay sangrado, dolor pélvico, el cuello está abierto
3. Aborto incompleto: hay dolor, sangrado, cuello abierto y se encuentran productos de la concepción en la revisión del canal
4. Aborto completo: producto de la concepción está completamente afuera, el cuello puede estar cerrado, el útero está pequeño y bien contraído, el sangrado y el dolor pueden ser leves o ausentes.

Question 16

¿Qué es la enfermedad trofoblástica gestacional?

Answer 16

• Mola hidatidiforme (embarazo molar - MH)
• Mola invasora (MI)
• Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
• Tumor trofoblástico del sitio placentario (TTSP)
• Coriocarcinoma (CC)

Question 17

¿Qué entidades comprende la ETG?

Answer 17

Comprende una serie de trastornos relacionados con la fertilización y se deriva de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.

Question 18

¿Qué es mola hidatiforme y cómo se clasifica?

Answer 18

La mola hidatiforme es una alteración de la gestación que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm,
adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”, del cual deriva su nombre. Se clasifica en completa y parcial.

Question 19

¿Qué diferencias hay entre mola hidatiforme completa y parcial?

Answer 19

• Mola completa: parece un racimo de uvas macroscopica/m, se produce por la fertilización de un huevo vacío, ausencia de tejido fetal o embrionario, cariotipo 46 XX(90%); 46 XY. HCG muy aumentada, fosfatasa alcalina placentaria levemente aumentanda
• Mola parcial: parece un aborto incompleto macroscópica/m, se produce por la fertilización de un oocito normal por dos espermatozoides, presencia de tejido fetal o embrionario, cariotipo con triploidía (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY), hCG no aumenta tanto, FAp muy aumentada.

Question 20

¿Cómo se realizar el diagnóstico de embarazo molar?

Answer 20

• Niveles elevados por encima de lo esperado para la edad gestacional de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana se encuentran
  en el embarazo molar completo pero no siempre en el parcial. (>100000)
• Ecografía
• Inmunohistoquímica y genética

Question 21

¿Cuál es el tratamiento del embarazo molar?

Answer 21

Debemos evaluar la presencia de anemia significativa, preeclampsia, hipertiroidismo o desequilibrio hidro- electrolítico. Para pacientes sin deseo de fertilidad = histerectomía (elimina el riesgo de invasión local pero no el de metástasis). No hay paridad satisfecha = legrado por aspiración de la cavidad uterina; la evacuación se puede realizar independientemente del tamaño del útero, y debe ir seguida de legrado uterino instrumental para confirmar la evacuación completa del tejido trofoblástico.
Administrar inmunoglobulina antiD en el momento de la evacuación a pacientes Rh negativo. Asegurar método anticonceptivo. Para descartar el desarrollo de NTG, las pacientes se siguen luego de la evacuación molar con niveles de β-hCG semanales hasta obtener tres valores normales consecutivos

Question 22

Otros tipos: mola invasora

Answer 22

Entidad que proviene de la mola hidatidiforme; la definen el crecimiento trofoblástico excesivo y su capacidad invasora local, con una penetración extensa por los elementos trofoblásticos, que incluyen vellosidades completas, en el miometrio e incluso hasta el peritoneo, parametrios y cúpula vaginal adyacente. Las metástasis a distancia son excepcionales.

Question 23

¿Qué es la hemorragia de la segunda mitad del embarazo?

Answer 23

La hemorragia de la segunda mitad de la gestación, o hemorragia anteparto, se define como el sangrado del tracto genital en la segunda mitad de la gestación, pero antes del nacimiento fetal.

Question 24

¿Cuáles son las principales causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo?

Answer 24

• Abruptio placentae
• Placenta previa
• Vasa previa
• Ruptura uterina

Question 25

¿Qué es el Abruptio placentae?

Answer 25

La separación prematura de la placenta normoinserta
de la pared uterina (decidua basalis), en forma parcial o completa, antes del nacimiento del feto. El abrupcio de placenta es la principal causa de hemorragia anteparto (30-35%).

Question 26

¿Cuáles son los factores de riesgo para abruptio placentae?

Answer 26

• Abruptio previo
• Fumar
• Hipertensión crónica
• Restricción del crecimiento intaruterino
• Hipertensión inducida por el embarazo
• Antecedente de pérdida fetal en 2do tri, o pérdidas fetales repetidas
• Embarazo múltiple
• Cesárea previa
• Trauma materno severo

Question 27

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de abruptio placentae?

Answer 27

Se manifiesta por sangrado constante, doloroso y desencadenado por algo (trauma, hipertensión, etc).
Según el grado de desprendimiento placentario, se evidenciaran signos de hipovolemia tales como: taquicardia, palidez mucocutánea, hipotensión. En casos de separación placentaria severa el útero está duro, doloroso a la palpación, es difícil de palpar las partes fetales, y puede asociarse a CID.

Question 28

¿Cómo diferenciar el sangrado de un abruptio de un sangrado de una placenta previa?

Answer 28

El sangrado de la placenta previo tiene las 3 I:

• Intermitente (viene una semana y se va y luego vuelve y así)
• Indoloro
• Inmotivado (la paciente no tiene factores desencadenantes)

Question 29

¿Qué es el útero de Couvelaire?

Answer 29

El útero de Couvelaire es un cuadro clínico excepcional en la Obstetricia moderna que consiste en un estado de infiltración hemática del mio- metrio uterino debido a la formación de un hematoma retroplacentario masivo que no encuentra salida hacia la cavidad vaginal por vía cervical.

Question 30

Clasificación del abruptio según su localización

Answer 30

• Central: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se presenta sangrado vaginal. Se asocia con útero de Couvelaire
• Marginal: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede tener dolor uterino y el sangrado es a menudo más oscuro que el de la placenta previa.
• Completo: es el tipo más serio; la placenta se separa totalmente de la pared uterina y produce sangrado vaginal masivo.

Question 31

Clasificación del abruptio según el grado

Answer 31

• Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. El feto y la madre permanecen estables.
• Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar estado fetal insatisfactorio
• Grado III (severo): desprendimiento de más del 50% de la superficie placentaria. La madre presenta tetania uterina, con signos de hipovolemia, el feto está muerto. Este grupo se puede subdividir en dos:
- Grado III (A): con CID
- Grado III (B): sin CID

Question 32

¿Qué es la CID?

Answer 32

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un proceso patológico que se produce como resultado de la activación y estimulación excesiva del sistema de la coagulación y que ocasiona microangiopatía trombótica por depósito de fibrina en la microcirculación y fibrinólisis secundaria. Ha recibido las denominaciones de coagulopatía de consumo, síndrome de defibrinación y síndrome trombohemorrágico

Question 33

¿Cómo se realiza el diagnóstico del abruptio?

Answer 33

El diagnóstico es clínico y se confirma con la evaluación de la placenta luego del parto

Question 34

¿Cómo se trata el abruptio?

Answer 34

Todas las pacientes se deben hospitalizar y establecer si tienen algún grado de choque y de ser necesario activar el protocolo de código rojo.

• Si es un abruptio leve, el sangrado puede parar y resolver los síntomas gradualmente. Si la gestación es < de 34 w = tocólisis + corticoides antenatales y valoración materno-fetal estricta. Según síntomas, se puede seguir ambulatoriamente, y si cerca al término, podría realizársele amniotomía y uso de oxitocina si es necesario para intentar parto por vía vaginal.
• Si es un abruptio moderado-severo: intentar parto vaginal siempre que la unidad materno fetal lo soporte, si no entonces cesárea. Si el bebé está muerte, la vía del parto debe ser vaginal a menos de que haya hemorragia importante o contraindicaciones obstétricas.

Question 35

¿Cómo prevenir el abruptio de placenta?

Answer 35

La incidencia de abrupcio puede disminuirse evitando el hábito de fumar y el consumo de cocaína y anfetaminas, y con un adecuado control de los trastornos hipertensivos en el embarazo

Question 36

¿Qué es la placenta previa?

Answer 36

Es definida como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, traslapando o aproximándose al orificio cervical interno por delante del polo fetal

Question 37

¿Por qué se genera la placenta previa?

Answer 37

La placenta previa es ocasionada por la implantación del blastocisto en el segmento uterino inferior. Aunque el motivo de por qué la implantación ocurre a este nivel no es bien conocido, la fuerte asociación con multiparidad, cesárea anterior y curetaje previo, sugieren daño endometrial como principal causa. El blastocito busca implantarse en el mejor sitio que supla sus necesidades, haciéndolo en el segmento uterino inferior

Question 38

Factores de riesgo para placenta previa

Answer 38

• Edad materna > 40
• Consumo de drogas ilícitas
• Antecedente de una o más cesáreas
• Multiparidad
• Antecedente de aborto
• Fumadora
• Hipertensión inducida por el embarazo

Question 39

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la placenta previa?

Answer 39

Se caracteriza por la presencia de sangrado indoloro, rojo rutilante, episódico, en ausencia de actividad uterina y dolor. El sangrado vaginal en los primeros episodios suele ser autolimitado, con eventos de sangrados posteriores de mayor intensidad.

Question 40

¿Cómo se clasifica la placenta previa?

Answer 40

1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término.
3. Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno.

Question 41

¿Cómo realizar el diagnóstico de placenta previa?

Answer 41

El tacto vaginal, rectal, o la especuloscopia, están contraindicados por el riesgo de desencadenar sangrado masivo. La ecografía transvaginal se ha establecido como el gold estándar para determinar la localización exacta de la placenta y es segura aun cuando exista sangrado vaginal activo. El diagnóstico de placenta previa se sospecha, aun sin presentar síntomas, durante la evaluación ecográfica de rutina entre las 20 a 24 semanas de gestación.

Question 42

¿Qué es la migración placentaria?

Answer 42

La “migración placentaria” es un término aplicado para describir el desplazamiento de la placenta, en relación con el cérvix, desde una implantación baja o previa a una posición superior del útero, documentada por ecografía. Se ha encontrado que la migración placentaria no es realmente que la placenta se mueva, sino un proceso que podría involucrar degeneración periférica secundaria a disminución en la vascularización, con crecimiento preferencial hacia las áreas óptimamente perfundidas o un crecimiento más rápido del segmento uterino inferior en relación con el resto del cuerpo uterino

Question 43

¿Cómo se trata la placenta previa?

Answer 43

TODA paciente con placenta previa que sangra por segunda vez se queda hospitalizada hasta el final del embarazo.
El manejo expectante puede ser realizado en pacientes con sangrado vaginal, estables hemodinámica/m y con inmadurez fetal. En estos casos se inicia corticosteroides antenatales. Por la hospitalización prolongada se debe hacer profilaxis antitrombótica con con HBPM como primera opción. Todas las mujeres RH negativas requieren recibir inmunoglobulina anti-D. La hemorragia masiva, el estado fetal insatisfactorio o la maduración pulmonar comprobada, son indicadores de terminación de la gestación. Si la distancia de la placenta es <20 mm = cesárea.

Question 44

Factores de riesgo para ruptura uterina

Answer 44

• Cesárea previa
• Inducción del TP
• Macrosomía fetal
• Gestaciones >42 W
• > 35 años
• Trauma abdominal
• Extracción de nalgas
• TP prolongado

Question 45

¿Cómo se clasifica la ruptura uterina?

Answer 45

1. Completa: ruptura de la pared uterina y de las membranas fetales, con comunicación de la cavidad uterina con la cavidad abdominal, lo cual ocurre en un útero sin cicatrices previas.
2. Incompleta: ruptura de una incisión uterina previa, con el peritoneo visceral intacto.

Según el origen de la ruptura uterina, puede ser:

1. Traumática: ocurre por administración incorrecta de oxitócicos, manipulación obstétrica, cicatriz uterina de cualquier etiología.
2. Espontánea: ocurre en un útero grávido intacto y sin ninguna causa evidente.

Question 46

¿Cómo se diagnostica la ruptura uterina?

Answer 46

El diagnóstico depende de si se trata de una ruptura uterina completa o incompleta; en el primer caso el cuadro clínico es dramático y potencialmente letal, mientras que la ruptura incompleta suele ser silente y sólo se diagnostica durante la cesárea o la revisión uterina luego de un parto vaginal con antecedente de cesárea.

Question 47

¿Cuáles son los signos premonitorios de una ruptura uterina?

Answer 47

Los signos premonitorios de ruptura uterina son:
• Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la contracción
• Anillo patológico de retracción (signo de Bandl)
• Sangrado genital oscuro (signo de Pinard)
• Hematuria
• Palpación fácil de ligamentos redondos (signo de Frommel)
• Sufrimiento fetal
Luego de la ruptura uterina se encuentran los siguientes signos:
• Desaparición del dolor
• Interrupción de la actividad uterina
• Ascenso de la presentación
• Sangrado genital
• Signos de choque hipovolémico

Question 48

¿Cómo manejar una ruptura uterina?

Answer 48

Si se trata de una ruptura uterina incompleta asintomática detectada durante la cesárea, se deben desbridar los bordes y realizar histerorrafia. Si se descubre posterior a un parto vaginal, en una paciente con cesárea anterior, debe dejarse en observación. Si hay signos de hemorragia, se practica laparotomía exploratoria con cierre del defecto.

Question 49

¿Qué es el acretismo placentario?

Answer 49

El acretismo placentario es un desorden caracterizado por la penetración placentaria anormal dentro de la pared uterina debido a la ausencia de la capa de Nitabuch en la decidua basalis; dicha adherencia puede darse en toda la placenta o en una porción de ella.

Question 50

Factores de riesgo para acretismo placentario

Answer 50

Los factores de riesgo incluyen:
• Placenta previa
• Edad materna mayor de 35 años
• Multiparidad
• Legrado previo
• Miomectomía previa
• Cirugía uterina previa
• Mioma submucoso
• El síndrome de Asherman
• Periodo intergenésico corto
• Feto femenino
• Técnicas de reproducción asistida

Question 51

Clasificación del acretismo placentario

Answer 51

1. Placenta acreta: invade la superficie del miometrio
2. Placenta increta: atraviesa el miometrio
3. Placenta pércreta: alcanza la serosa y los órganos vecinos

Question 52

¿Cómo es el cuadro clínico de un acretismo?

Answer 52

Generalmente se presenta con hemorragia posparto por imposibilidad de remoción de la placenta, acompañada por signos de shock hipovolémico
y coagulopatía.

Question 53

¿Cómo diagnosticar un acretismo?

Answer 53

El diagnóstico, en la mayoría de los casos, se hace durante el control prenatal en pacientes con factores de riesgo.
Ecografía: la ecografía transabdominal es el método más simple, ampliamente usado y costo-efectivo para realizar el diagnóstico de acretismo placentario. Debe complementarse con ecografía transvaginal.
Hallazgos:
- Presencia de múltiples lagos placentarios alargados e irregulares
- Pérdida de la zona hipoecogénica retroplacentaria,
- Adelgazamiento progresivo del miometrio placentario, que indica la extrema proximidad del tejido placentario a la serosa y a órganos vecinos. Un adelgazamiento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de placentación anormal
- Protrusión de la placenta dentro de la vejiga.

Question 54

¿Cuál es el manejo del acretismo?

Answer 54

Como regla general, la cesárea debe ser realizada a las 37 semanas en casos de placenta acreta y de 35 semanas en increta y percreta.

Question 55

Manejo 1 del acretismo: conservación del útero

Answer 55

Conservación del útero
a. Cesárea clásica para evitar la placenta.
b. Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorción posterior.
c. Ligadura o embolización profiláctica de las arterias uterinas o hipogástricas.
d. Remoción de la placenta en caso de hemorragia con control del sangrado mediante suturas circunferenciales del lecho placentario, inyección intramiometrial de prostaglandina F2α.
e. Empaquetamiento uterino.
Durante el periodo de involución placentaria puede ocurrir hemorragia, infección CID.

Question 56

Manejo 2 del acretismo: Histerectomía

Answer 56

Histerectomía
a. Cesárea clásica
b. Evitar la remoción de la placenta
c. Cistotomía deliberada para facilitar la movilización de la vejiga
d. Cateterizar uréteres
e. Ligadura o embolización de las arterias hipogástricas
Las indicaciones de histerectomía en placenta acreta incluyen:
• Problemas técnicos anticipados, con imposibilidad para ser reparados.
• Imposibilidad técnica de realizar hemostasia segura
• Luego de manejo conservador, cuando se presentan complicaciones tales como infección o hemorragia no controlada