Restricción del crecimiento intrauterino

Question 1

¿Cuál es la definición de restricción del crecimiento intrauterino RCIU?

Answer 1

RCIU se define como:

• Crecimiento del feto por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, acompañado de signos de compromiso fetal (anormalidades de la circulación feto-placentaria identificadas por Doppler)
• Peso menor al percentil 3 para la edad gestacional

Question 2

¿Cuál es la incidencia de la RCIU?

Answer 2

La incidencia de la RCIU tiene un amplio rango, entre el 3-10% en países desarrollados, y según algunos estudios, del 15% al 33% en naciones en vías de desarrollo

Question 3

¿Qué factores de riesgo están relacionados con el RCIU?

Answer 3

• Antecedente de RCIU
• Cigarrillo (>10/día)
• Embarazo múltiple
• Hemorragia del segundo trimestre
• Hipertensión o preeclampsia
• Ganancia de peso menor a 8 kg

Question 4

¿Cuáles son las complicaciones de la RCIU?

Answer 4

Complicaciones a corto plazo: asfixia perinatal (explicada por la hipoxia crónica a la que son sometidos estos fetos sumado a la disminución transitoria del flujo sanguíneo placentario durante el parto), hipoglucemia, hipotermia, policitemia, convulsiones, coagulopatías, sepsis, hiperbilirrubinemia y prematurez, con un aumento significativo en las admisiones a las unidades de cuidados intensivos

Question 5

¿Cuáles son las posibles causas de RCIU?

Answer 5

Factores maternos
- Trastornos hipertensivos (preeclampsia e hipertensión crónica complicada con preeclampsia)
- Trastornos autoinmunes (LES, SAF)
- Trombofilias como el factor V Leiden
- Consumo de sustancias psicoactivas (cigarrillo, alcohol, cocaína)
- Fármacos (medicamentos antineoplásicos, anticonvulsivantes como la fenitoína, atenolol y corticoies)
- Desnutrición
- Trastornos del ánimo como la depresión
Factores fetales
- Aneuploidías (especialmente trisomía 13 y 18)
- Infección perinatal (Rubeola, citomegalovirus, VIH, entre otros)
- Malformaciones congénitas (tetralofía de Fallot, corazón izquierdo hipoplásico, estenosis pulmonar y defectos del septo ventricular)
- Gestación múltiple
- Prematuridad
Factores placentarios
- Placenta previa
- Infartos placentarios
- Arteria umbilical única
- Inserción velamentosa del cordón

Question 6

¿Cómo se clasifica el RCIU?

Answer 6

• RCIU severo: Fetos que se encuentran con peso ultrasonográfico estimado por debajo del percentil 3 para la edad gestacional.
• RCIU temprano: De aparición antes de la semana 32 de gestación.
• RCIU tardío: Es la forma más frecuente, aparece después de la semana 32, se encuentra también asociado a enfermedad placentaria pero menos que la RCIU temprana.

Question 7

¿Cómo se diagnostica la RCIU?

Answer 7

Se diagnostica a través de una historia clínica y un exámen físico completo; se confirma con una ecografía que demuestre que el feto se encuentra creciendo por debajo del p3 o entre p3-10 con un doppler de arteria umbilical con un índice de pulsatilidad por encima del p95 o una disminución del IP de la ACM o una relación cerebro-placenta menor a 1.

Question 8

¿Cuáles son los estadios de la evaluación del doppler de la RCIU?

Answer 8

Tipo I: PFE < P3 + relación cerebro/placenta < p5; IP de arteria umbilical >p95; IP de ACM < p5; IP de arterias uterinas >p95
Tipo II: PFE < P10 con alguno de los siguiente: flujo diastólico ausente en arteria umbilical (>50% de los ciclos en asa libre en ambas arterias, en 2 ocasiones mayor de 12 h); flujo diastólico reverso en el istmo aórtico.
Tipo III: PFE < P10 con alguno de los siguientes: flujo diastólico ausente en arteria umbilical (>50% de los ciclos en asa libre en ambas arterias, en 2 ocasiones mayor de 12 h); IP del ductus venoso > p95.
Tipo IV: PFE < P10 con alguno de los siguientes: registro cardiotocográfico patológico (variabilidad <5 LPM y/o patrón de desaceleraciones); flujo diastólico reverso en el ductus venoso.

Question 9

¿De cuánto es la mortalidad asociada al RCIU dependiendo de la edad gestacional?

Answer 9

• Menos de 26 semanas: >90%
• 26-28 semanas: 30-40%
• > 28 semanas: <10%

Question 10

¿Cuál es la definición de PEG?

Answer 10

Los fetos pequeños para la edad gestacional son aquellos cuyo peso se encuentra entre los percentiles 3 y 10, con una valoración anatómica dentro de límites normales, pruebas de bienestar fetal satisfactorias y persistencia del crecimiento dentro de los mismos percentiles durante la gestación.

Question 11

¿Cuál es el manejo de la RCIU tipo I?

Answer 11

• > 37 semanas: finalizar gestación, inducción del parto

- <37 semanas: vigilancia cada semana; inducción del parto a la semana 37

Question 12

¿Cuál es el manejo de la RCIU tipo II?

Answer 12

• <37 semanas: vigilancia cada 48-72 horas. > 34 semanas = cesárea
• > 37 semanas: cesárea

Question 13

¿Cuál es el manejo de la RCIU tipo III?

Answer 13

• <37 semanas: vigilancia cada 24-48 hora. > 30 semanas = cesárea
• > 37 semanas: cesárea

Question 14

¿Cuál es el manejo de la RCIU tipo IV?

Answer 14

• <37 semanas: vigilancia cada 12-24 horas. > 26 semanas = cesárea
• > 37 semanas: cesárea

Question 15

¿Cómo es el seguimiento de la RCIU tardía?

Answer 15

El seguimiento debe incluir la arteria cerebral media y arteria umbilical con el fin de construir la relación cerebro/placenta. Cuando hay signos de insuficiencia placentaria (relación cerebro placenta alterada o Doppler de arterias uterinas patológico) el control es cada semana. Ante la evidencia de vasodilatación cerebral se hace el control 2 veces por semana y además se debe añadir un marcador agudo (ductus venoso, registro cardiotocográfico). En estos fetos es razonable la finalización de la gestación entre 37 y 38 semanas y no se contraindica el parto vaginal

Question 16

¿Cómo es el seguimiento de los fetos con RCIU temprano?

Answer 16

Se puede realizar con Doppler de arterias uterinas, de arteria umbilical y cerebral media, que se alteran de forma progresiva. El control de los fetos que presentan signos de insuficiencia placentaria, debe ser realizado semanalmente, evaluándose arteria umbilical y cerebral media como marcadores crónicos. Si se encuentran signos de insuficiencia placentaria severa o signos de hipoxia (vasodilatación cerebral) el control debe realizarse 2 veces por semana, evaluando marcadores agudos (ductus venoso, registro cardiotocográfico computarizado) además de función cardiaca. Ante signos de acidosis como patrón de flujo reverso en arteria umbilical, alteración en los flujos venosos o alteraciones en el registro cardiotocográfico, el control debe ser cada 12-24 horas e incluyendo por lo menos dos pruebas agudas.

Question 17

Momento del parto ideal para RCIU temprano

Answer 17

A. Cuando hay insuficiencia placentaria severa (flujo diastólico ausente de arteria umbilical o flujo reverso en el istmo aórtico): finalizar la gestación en semana 34, vía del parto = cesárea electiva (reserva placentaria limitada y no toleran el estrés que produce el parto) B. En los casos en lo que se encuentren signos de acidosis (flujo diastólico reverso en la arteria umbilical, IP del ductus venoso percentil>95) el riesgo de muerte a las 30 semanas es mayor que los riesgos que trae consigo la prematuridad, por lo tanto estas gestaciones se terminan en esta semana
C. En los fetos en los que se encuentra alteración en los flujos venosos antes de las 30 semanas o con alta sospecha de acidosis fetal (flujo reverso en ductus venoso o alteraciones en registro cardiotocográfico), se recomienda finalizar gestación en semana 28 D. Por debajo de las 28 semanas, la tasa de supervivencia es muy baja (menos del 50%), por lo tanto, la decisión de finalizar la gestación se justifica ante la presencia de flujo reverso en ductus venoso o de un patrón de desaceleración en el monitoreo. Vía del parto = en cesárea (toleran mal el parto vaginal)