Episiorrafia Flashcards
Músculos del periné
Isquiocavernoso. Vulvocavernoso. Transverso superficial del periné.
Episiotomía
Incisión qx del periné que se realiza al final del segundo periodo del parto, con la finalidad de impedir los desgarros del piso pélvico y vulvovaginoperineales.
Indicaciones maternas de episiotomía
- Inminencia de desgarro vulvovaginoperineal: un arco subpúbico alto y estrecho casi siempre obliga a su realización
- Abreviar el expulsivo y la intesidad de los esfuerzos de pujo: pre-eclampsia, eclampsia, HTA, HTN endocraneana, patología vascular SNC, HTN ocular, cardipatía, neumopatía.
- Parto vaginal instrumentado: utilización de fórceps, maniobras para distocia de hombros o extracción podálica.
Indicaciones fetales de episiotomía
Macrosomía (más de 4 kg). Feto con RCIU. Sufrimiento fetal agudo en segundo periodo del parto, podálica, presentación cefálica en variedades deflexionadas, presentación vértice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.
Contraindicaciones de episiotomía
Relajación y flacidez del piso pélvico. Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento. Enfs granulomatosas activas. Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal. Fístulas recto-perineales. Antecedentes de perineoplasia. CA anorectal.
¿Qué tipos de episiotomía existen?
- Mediana
- Mediolateral
Mediana
Inicia en la horquilla vulvar posterior y corta el rafe medio en dirección medial, extendiéndose normalmente hacia el ano, sin seccionar el esfinter anal. A nivel del extremo vaginal la línea de
corte se extiende hasta unos 2 ó 3 cm por
detrás de las carúnculas himeneales y el
extremo perineal no se compromete más
allá de la fascia del esfínter externo. En el plano se ve las fibras más externas del transverso profundo.
Mediolateral
Se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la incision (derecha) en ángulo de 45° en relación con el rafé medio, extendiéndose su límite inferior hasta la intersección formada con una línea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano.
Diferencias entre medial y mediolateral
La media es más fácil de reparar, es rara la cicatriz defectuosa, el dolor pop es mínimo, los resultados anatómicos son excelentes, hay menos pérdida de sangre, es rara la dispareunia, son comunes las extensiones.
Episiorrafia
Con suturas reabsorbibles (Catgut, vicryl). Realizar después del alumbramiento si estabilidad hemodinámica.
Aspectos claves de la técnica
Punto de anclaje 1 cm por detrás del vértice vaginal. Sutura continua y cruzada hasta inmediatamente antes de las carúnculas. Al llegar a carúnculas en sentido medial se pasa por debajo de ellas hacia adelante fijandola con una puntada de mucosa a mucosa por delante de ellas. Sutura continua sin cruzar hasta horquilla vulvar. Se repara parte profunda con sutura continua hasta vértice perineal inferior. Sin interrumpir se pasa a piel con puntos simples y separados se asciende hasta fosa navicular.
Complicaciones
Desgarros y prolongaciones, sangrado, hematomas, dolor, infección, deshisencia, granulomas, fibrosis, fístulas (muchas de estas con la lateral más que con la medial)
Clasificación de los desgarros
- Primer grado: lesión de piel perineal
- Segundo grado: lesión de músculo del periné sin afectar el esfínter anal
- Tercer grado: lesión del esfínter anal (3a. lesión del esfínter externo <50 % 3b lesión del esfínter externo >50 % 3c lesión del esfínter externo e interno)
- Cuarto grado: lesión del esfínter anal y la mucosa rectal
Secuelas de los desgarros
Dolor perineal crónico. Dispareunia. Incontinencia urinaria y fecal
Reparación de desgarros de primer y segundo grado
Suturar mucosa vaginal (identificar ángulo de desgarro, punto de anclaje a 1 cm por encima de él), hacer sutura continua desde el ángulo hasta el anillo himeneal. Suturar los músculos perineales (aproximar los cabos con sutura continua), identificar vulvocavernoso y ponerle punto suelto. Suturar la piel sin tensión ya sea con sutura continua subcutánea o puntos sueltos.
