Ruptura prematura de membranas Flashcards
Definición de RPM
La RPM se define como la ruptura de las membranas 1 h antes del inicio del trabajo de parto y RPM pretérmino cuando se presenta antes de la semana 37.
¿Por qué se presenta la RPM?
Se presenta por varios mecanismos: aumento de la actividad uterina, sobredistención (como en el polihidramnios y el embarazo gemelar), la hemorragia, la isquemia y principalmente por procesos de infección-inflamación .
Factores de riesgo para RPM
- Bajo nivel socioeconómico
- Sangrado anteparto
- Bajo peso (IMC < 19)
- Cigarrillo
- Deficiencias nutricionales (vitamina C y cobre)
- Enfermedades del tejido conectivo
- Antecedente de conización o cerclaje
- ITS
- Amenaza de parto pretérmino
- Amniocentesis
- -> En la mayoría de las pacientes que se presentan como RPM no se logra identificar ningún factor de riesgo.
¿Cómo se diagnostica la RPM?
Básicamente con una historia clínica (la mujer refiere salida abundante de líquido por la vagina que se presenta de manera inmotivada e indolora, con un olor similar al hipoclorito, algunas pueden relatar actividad uterina previa) y el exámen físico (espéculo para observar salida de líquido por el cérvix. OJO NO HACER TACTO, no sirve para nada y disminuye el periodo de latencia). Si no se logra el dx con esto, se utilizan otras medidas.
- Opciones de diagnóstico: pH
Por medio del papel de nitrazina, se toma una muestra del líquidos evitando contaminar el aplicador con moco cervical y se pone en el papel, si cambia a azul, indica pH alcalino (>6) que indica líquido amniótico. Falsos positivos: 4-15% por presencia de jabón, sangre, semen entre otras en vagina.
- Opciones de diagnóstico: arborización en helecho
Se toma una muestra del líquido, se extienede en el portaobjetos, se deja secar 10 minutos y posteriormente se mira al microscopio, si tiene forma de helecho fino es líquido amniótico. El moco cervical también puede formar el helecho pero es más grueso y más oscuro.
- Opciones de diagnóstico: ecografía
Permite evaluar el volumen del líquido, si se encuentra disminuído y la historia es sugestiva, se confirma el diagnóstico. Si no, no se puede descartar la RPM.
- Opciones de diagnóstico: amnioinfusión de colorante
Última opción cuando no se ha podido dar con el dx con los métodos anteriores. Se instila dentro de la cavidad amniótica un colorante estéril diluido (generalmente índigo de carmín) 2 cc en 18 ml de SSN, se deja una gasa en vagina. Se esperan 30 min a 2 h y se retira la gasa, si sale pintada se confirma el dx.
Tratamiento según edad gestacional
El tratamiento es una balanza entre las complicaciones de la prematuridad y los riesgos del tratamiento conservador (infección, abruptio, compresión del cordón). Es fundamental aclarar la edad gestacional idalmente con ecografía del primer trimestre, evaluar el bienestar fetal y búscar infecciones.
Si amnionitis, abruptio, muerte fetal, malformación fetal severa, estado fetal no tranquilizador, trabajo de parto avanzado»_space; inducción.
Tratamiento: infección
Cuando se realiza la especuloscopia tomar muestras para directo y gram de flujo, cultivo para Streptococo del grupo B y Chlamydia, de igual manera, solicitar urocultivo y hemograma.
Tratamiento: evaluación del bienestar fetal
Valorar desde el ingreso la FCF en búsqueda de signos de compresión del cordón o abruptio y re sealiza monitoreo fetal o perfil biofísico.
Tratamiento: hospitalización y traslado
Si se considera tratamiento expectante, la paciente necesita tralado a un centro que cuente con los recursos para realizar un cesárea de emergencia en caso de requerirlo y UCI neonatal para atender al prematuro. Está contraindicado el tratamiento ambulatorio por los riesgos para la madre y el feto.
Contraindicaciones del tratamiento espectante
- Amnionitis
- Abruptio
- Muerte fetal
- Malformación fetal severa
- Estado fetal no tranquilizador
- Trabajo de parto avanzado
Edad gestacional <24 semanas
Pronóstico muy malo. Se hace consejería a la madre, se explica el pobre pronóstico del caso. Lo ideal sería realizar feticidio y hacer una inducción del parto. Si la paciente desea continuar el embarazo, se hospitaliza para evaluación inicial y una vez estable y dependiendo de las caracteristicas particulares se deja hospitalizada hasta el parto o se envía a la casa para que reingrese a las 24-25 semanas para iniciar el tratamiento expectante.
Embarazo >34 semanas
Como las complicaciones son poco frecuentes después de la 34 w y no existe evidencia del uso de esteroides, se recomienda terminar el embarazo para disminuir el riesgo de infección. En los casos entre 34-37 w trasladas a la madre a un centro que cuente con los recursos para el tratamiento de estos recién nacidos.
Edad gestacional entre 24-34 semanas
Si la paciente no está en TP y no hay contraindicaciones, se hospitaliza para manejo espectante, hasta la semana 34 o hasta que se demuestre madurez pulmonar.
Si hay TP se brinda uteroinhibición mientra se aplica el esteroide y se logra el traslado, si la actividad uterina cesa se suspende tocolisis 24 h después de la última dosis; si entra nueva/m en TP antes de las 34 w, se deja evolucionar pues las contracciones pueden ser el signo inicial de una ifnección.
¿De qué se compone el tratamiento expectante?
- Reposo (hospitalización y reposo relativo, brindar tromboprofilaxis según el caso)
- Evaluación de infección y bienestar fetal
- Esteroides
- Antibióticos
Evaluación de infección y bienestar fetal
Por medio del exámen físico (fiebre, taquicardia materna o fetal), reactantes de fase aguda como hemograma y PCR que se realizan diaria/m o de manera alterna con el monitoreo o perfil biofísico. Signos de infección: aumento súbito de reactantes, pérdida de la variabilidad, oligoamnios persistente, disminución de movimientos fetales y respiratorios.
Esteroides
Es el pilar del tratamiento, si hay actividad uterina se da tocolisis solo por el tiempo necesario para lograr su efecto.
Tener presente: su uso se asocia a leucoscitosis y alteraciones de pruebas de bienestar fetal, disminución de variabilidad y en los movimientos fetales y respiratorios, por lo que se debe tener en cuenta a la hora de evaluar estos exámenes, este efecto es pasajero y dura hasta 48 h.
Antibióticos
Se ha encontrado que disminuyen el riesgo de amnionitis y aumentan periodo de latencia, pero no disminuyen mortalidad perinatal, ni beneficios a largo plazo. En Sanvi no los usan por eso. En el resto del mundo usan Ampicilina + Eritromicina por 7 días.
Terminación del embarazo
Se termina el embarazo a las 34 semanas o antes si hay signos de infección, abruptio o estado fetal no tranquilizador. La vía del parto depende de las condiciones obstétricas.
Cuando la RPM se presenta después de 37 w, se aconseja inducción inmediata, pues en comparación con el manejo espectante (esperando que inicie de manera espontánea la activdad uterina) hay menor riesgo de infección y no se aumenta el riesgo de cesárea.
RECORDAR: sulfato de magnesio para neuroprotección cuando parto inminente.
