Ruptura prematura de membranas

Question 1

Definición de RPM

Answer 1

La RPM se define como la ruptura de las membranas 1 h antes del inicio del trabajo de parto y RPM pretérmino cuando se presenta antes de la semana 37.

Question 2

¿Por qué se presenta la RPM?

Answer 2

Se presenta por varios mecanismos: aumento de la actividad uterina, sobredistención (como en el polihidramnios y el embarazo gemelar), la hemorragia, la isquemia y principalmente por procesos de infección-inflamación .

Question 3

Factores de riesgo para RPM

Answer 3

• Bajo nivel socioeconómico
• Sangrado anteparto
• Bajo peso (IMC < 19)
• Cigarrillo
• Deficiencias nutricionales (vitamina C y cobre)
• Enfermedades del tejido conectivo
• Antecedente de conización o cerclaje
• ITS
• Amenaza de parto pretérmino
• Amniocentesis
• -> En la mayoría de las pacientes que se presentan como RPM no se logra identificar ningún factor de riesgo.

Question 4

¿Cómo se diagnostica la RPM?

Answer 4

Básicamente con una historia clínica (la mujer refiere salida abundante de líquido por la vagina que se presenta de manera inmotivada e indolora, con un olor similar al hipoclorito, algunas pueden relatar actividad uterina previa) y el exámen físico (espéculo para observar salida de líquido por el cérvix. OJO NO HACER TACTO, no sirve para nada y disminuye el periodo de latencia). Si no se logra el dx con esto, se utilizan otras medidas.

Question 5

1. Opciones de diagnóstico: pH

Answer 5

Por medio del papel de nitrazina, se toma una muestra del líquidos evitando contaminar el aplicador con moco cervical y se pone en el papel, si cambia a azul, indica pH alcalino (>6) que indica líquido amniótico. Falsos positivos: 4-15% por presencia de jabón, sangre, semen entre otras en vagina.

Question 6

2. Opciones de diagnóstico: arborización en helecho

Answer 6

Se toma una muestra del líquido, se extienede en el portaobjetos, se deja secar 10 minutos y posteriormente se mira al microscopio, si tiene forma de helecho fino es líquido amniótico. El moco cervical también puede formar el helecho pero es más grueso y más oscuro.

Question 7

3. Opciones de diagnóstico: ecografía

Answer 7

Permite evaluar el volumen del líquido, si se encuentra disminuído y la historia es sugestiva, se confirma el diagnóstico. Si no, no se puede descartar la RPM.

Question 8

4. Opciones de diagnóstico: amnioinfusión de colorante

Answer 8

Última opción cuando no se ha podido dar con el dx con los métodos anteriores. Se instila dentro de la cavidad amniótica un colorante estéril diluido (generalmente índigo de carmín) 2 cc en 18 ml de SSN, se deja una gasa en vagina. Se esperan 30 min a 2 h y se retira la gasa, si sale pintada se confirma el dx.

Question 9

Tratamiento según edad gestacional

Answer 9

El tratamiento es una balanza entre las complicaciones de la prematuridad y los riesgos del tratamiento conservador (infección, abruptio, compresión del cordón). Es fundamental aclarar la edad gestacional idalmente con ecografía del primer trimestre, evaluar el bienestar fetal y búscar infecciones.
Si amnionitis, abruptio, muerte fetal, malformación fetal severa, estado fetal no tranquilizador, trabajo de parto avanzado&raquo_space; inducción.

Question 10

Tratamiento: infección

Answer 10

Cuando se realiza la especuloscopia tomar muestras para directo y gram de flujo, cultivo para Streptococo del grupo B y Chlamydia, de igual manera, solicitar urocultivo y hemograma.

Question 11

Tratamiento: evaluación del bienestar fetal

Answer 11

Valorar desde el ingreso la FCF en búsqueda de signos de compresión del cordón o abruptio y re sealiza monitoreo fetal o perfil biofísico.

Question 12

Tratamiento: hospitalización y traslado

Answer 12

Si se considera tratamiento expectante, la paciente necesita tralado a un centro que cuente con los recursos para realizar un cesárea de emergencia en caso de requerirlo y UCI neonatal para atender al prematuro. Está contraindicado el tratamiento ambulatorio por los riesgos para la madre y el feto.

Question 13

Contraindicaciones del tratamiento espectante

Answer 13

• Amnionitis
• Abruptio
• Muerte fetal
• Malformación fetal severa
• Estado fetal no tranquilizador
• Trabajo de parto avanzado

Question 14

Edad gestacional <24 semanas

Answer 14

Pronóstico muy malo. Se hace consejería a la madre, se explica el pobre pronóstico del caso. Lo ideal sería realizar feticidio y hacer una inducción del parto. Si la paciente desea continuar el embarazo, se hospitaliza para evaluación inicial y una vez estable y dependiendo de las caracteristicas particulares se deja hospitalizada hasta el parto o se envía a la casa para que reingrese a las 24-25 semanas para iniciar el tratamiento expectante.

Question 15

Embarazo >34 semanas

Answer 15

Como las complicaciones son poco frecuentes después de la 34 w y no existe evidencia del uso de esteroides, se recomienda terminar el embarazo para disminuir el riesgo de infección. En los casos entre 34-37 w trasladas a la madre a un centro que cuente con los recursos para el tratamiento de estos recién nacidos.

Question 16

Edad gestacional entre 24-34 semanas

Answer 16

Si la paciente no está en TP y no hay contraindicaciones, se hospitaliza para manejo espectante, hasta la semana 34 o hasta que se demuestre madurez pulmonar.
Si hay TP se brinda uteroinhibición mientra se aplica el esteroide y se logra el traslado, si la actividad uterina cesa se suspende tocolisis 24 h después de la última dosis; si entra nueva/m en TP antes de las 34 w, se deja evolucionar pues las contracciones pueden ser el signo inicial de una ifnección.

Question 17

¿De qué se compone el tratamiento expectante?

Answer 17

• Reposo (hospitalización y reposo relativo, brindar tromboprofilaxis según el caso)
• Evaluación de infección y bienestar fetal
• Esteroides
• Antibióticos

Question 18

Evaluación de infección y bienestar fetal

Answer 18

Por medio del exámen físico (fiebre, taquicardia materna o fetal), reactantes de fase aguda como hemograma y PCR que se realizan diaria/m o de manera alterna con el monitoreo o perfil biofísico. Signos de infección: aumento súbito de reactantes, pérdida de la variabilidad, oligoamnios persistente, disminución de movimientos fetales y respiratorios.

Question 19

Esteroides

Answer 19

Es el pilar del tratamiento, si hay actividad uterina se da tocolisis solo por el tiempo necesario para lograr su efecto.
Tener presente: su uso se asocia a leucoscitosis y alteraciones de pruebas de bienestar fetal, disminución de variabilidad y en los movimientos fetales y respiratorios, por lo que se debe tener en cuenta a la hora de evaluar estos exámenes, este efecto es pasajero y dura hasta 48 h.

Question 20

Antibióticos

Answer 20

Se ha encontrado que disminuyen el riesgo de amnionitis y aumentan periodo de latencia, pero no disminuyen mortalidad perinatal, ni beneficios a largo plazo. En Sanvi no los usan por eso. En el resto del mundo usan Ampicilina + Eritromicina por 7 días.

Question 21

Terminación del embarazo

Answer 21

Se termina el embarazo a las 34 semanas o antes si hay signos de infección, abruptio o estado fetal no tranquilizador. La vía del parto depende de las condiciones obstétricas.
Cuando la RPM se presenta después de 37 w, se aconseja inducción inmediata, pues en comparación con el manejo espectante (esperando que inicie de manera espontánea la activdad uterina) hay menor riesgo de infección y no se aumenta el riesgo de cesárea.
RECORDAR: sulfato de magnesio para neuroprotección cuando parto inminente.