Código rojo Flashcards
¿Cuánto es la pérdida normal de sangre durante el parto normal?
500 cc
¿Cómo se define hemorragia severa?
Pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 h o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 min causaría la pérdida del 50% del volumen)
¿Cómo se define hemorragia postparto?
Una pérdida estimada de 1000 cc o mas o una pérdida menor asociada a signos de choque.
¿Cómo se clasifica el choque hipovolémico en la mujer gestante?
- Compensado
- Leve
- Moderado
- Severo
¿Qué característica tiene el choque compensado?
- Pérdida de volumen: 10-15% (500 - 1000 ml).
- Sensorio: normal
- Perfusión: normal
- Pulso: 60-90
- PAS: >90 mmHg
- Cristaloides: no se infunden
¿Qué característica tiene el choque leve?
- Pérdida de volumen: 16-25% (1000-1500 ml)
- Sensorio: normal y/o agitada
- Perfusión: palidez, frialdad
- Pulso: 91-100
- PAS: 80-90 mmHg
- Cristaloides: 3000-4500 ml
¿Qué característica tiene el choque moderado?
- Pérdida de volumen: 26-35% (1500-2000 ml)
- Sensorio: agitada
- Perfusión: palidez, frialdad, más sudoración
- Pulso: 101-120
- PAS: 70-79 mmHg
- Cristaloides: 4500-6000 ml
¿Qué característica tiene el choque severo?
- Pérdida de volumen: >35% (>2000 ml)
- Sensorio: letárgica o inconciente
- Perfusión: palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar >3 segundos
- Pulso: >120
- PAS: <70 mmHg
- Cristaloides: >6000 ml
¿Qué sucede cuando la pérdida es mayor del 45% del volumen plasmático?
Es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de actividad eléctrica sin pulso y requiere además de recuperación de volumen, de reanimación cardio-cerebro-pulmonar.
¿Cuáles son los principios fundamentales del manejo del choque hipovolémico en la gestante?
- Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal
- Trabajar en equipo
- La reposición del volumen se debe hacer con cristaloides (SSN 0.9% o solución de Hartman)
- La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución cristaloide por cada ml de sangre perdida
- Si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico, ya se debe considerar una CID establecida
- En caso de choque severo la primera unidad de GR se debe iniciar en un lapso de 15 min
¿Cuál es la secuencia temporal del código rojo?
- Tiempo cero: activación del código rojo
- Tiempo 1-20 min: reanimación y diagnóstico
- Tiempo 20-60 min: estabilización
- Tiempo 60 min: manejo avanzado
Tiempo cero: activación del código rojo
La primera persona del equipo que identifique el choque lo activa. Evalúa los parámetros en la siguiente secuencia: sensorio, perfusión, pulso y por último la PA. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado-
Además se debe:
- Alertar al banco de sangre si disponible
- Alertar al servicio de transporte y si no está llamar al centro regulador
- Calentar líquidos a 39°C (2 min en microondas)
Tiempo 1-20 min: reanimación
- 2 catéteres #14 y #16
- Suministrar oxígeno garantizando FIO2 max ya sea con máscara-reservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4l/min
- Muestras en 3 tubos: tapa roja, morada y gris para Hb, Hto, plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP, TPT y fibrinógeno. Si no se cuenta con estos labs, enviar los tubos
- Administrar en bolo 2000 ml de cristaloides
- Clasifique el grado de choque y corrija los líquidos de acuerdo a eso
- Identifique causa del sangrado
- Evacue la vejiga y deje una sonda para medir eliminación.
- Temperatura estable: frazadas
- En choque severo transfundir 2 UGR O-, si no hay, entonces O+
- Define según la causa si es para asumir o para remitir
- Mantenga informada a la familia
¿Cuáles son las causas del choque?
- Primer trismestre: descartar aborto y sus complicaciones, ectópico y la mola hidatiforme
- Segundo trimestre: placenta previa, abruptio y la posibilidad de ruptura uterina
- Postoparto: 4T: Tono (70%), Trauma (20%), Tejido (10%) y Trombina (1%), igualmente descartar ruptura uterina
Tiempo 20-60 min: estabilización
- Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, mantener sostenimiento de cristaloides a 300 cc/h (vigilar auscultación por si edema agudo)
- Si es por atonía, mantener maniobras de hemostasia como masaje uterino permanente, uterotónicos, masaje uterino bimanual y compresión externa de la aorta
- Vigilar signos de perfusión: conciencia, llenado capilar, pulso, PA y eliminación. Ver FR.
- Si después de reposición adecuada permanece hipotensa = vasoactivos e inotrópicos.
- Si es por atonía considerar en su orden: taponamiento uterino, suturas B-Lynch, ligadura de art uterinas y por último histerectomía
Tiempo 60 min: manejo avanzado
Después de 1 h de hemorragia, es posible una CID, proceder así:
- Vigilancia avanzada de CID, reevaluar pruebas: TP, TPT, fibrinógeno y dimero D
- Evaluar siempre la posibilidad de remitir si no se cuenta con los recursos
- Corregir CID siempre antes de cx:
• Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5.000 - 8.000 plaquetas por mL.
• Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
- El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand , 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.
• Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el ionograma y la oxigenación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácidobásico, de la oxigenación y de la temperatura.
¿Quiénes son los responsables del código rojo?
- Coordinador del código rojo
- Asistente 1
- Asistente 2
- Circulante
Coordinador del código
Debe ser el médico general de la institución o si hay gine, el ginecobstétra.
Funciones:
- Asigne asistente 1 y 2
- Clasifique el estado de choque
- Busque la causa: recordar 4T. Verificar que el útero este duro y por debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar revisión del canal cervico-vaginal y la cavidad uterina
- Evacuar vejiga y dejar Foley
- Tomar desición de asumir o trasladas
- Ordene aplicación de meds y hemoderivados
- Verifique que los demás cumplan las funciones
- Brinde información a la familia
Asistente 1
Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería.
- Se posiciona en la cabeza del paciente, expliquele los procedimientos y bríndele confianza.
- Si feto in utero y >20 w: posición de la paciente hacia la izquierda
- Garantice oxígeno
- Tome PA y pulso, conserve T° con frazadas, monitorice oximetría de pulso
- Informe al coordinador estado de infusión de líquidos y signos clínicos de choque para ajustar
- Anote eventos en la hoja de registro del código rojo
Asistente 2
Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería
- Posicionado al lado izquierdo de la paciente
- Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías #14 y #16, tome las muestras (gris, roja y morada) e inicie infusión de 2000 cc a 39°C
- Realice órdenes de lab para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y hemoclasificación. En alta complejidad además: dimero D, ionograma y pH y gases arteriales
- Si choque severo solicite 2 UGR O-, si no hay O+
- Aplique líquidos y medicamentos definidos por coordinador.
Circulante
Puede ser auxiliar de enfermería u obra persona de la institución.
- Entregue al asistente 2 los primeros 500 cc de cristaloides que se encuentre, después caliente los demás
- Identifique los tubos y verifique que lleguen oportuna/m al lab
- Mantenga contacto con coordinador para información oportuna a los familiares
- Colabore con el coordinador
- Reclute más personal si se requiere
Medicamentos usados en código rojo
- Oxitocina: prepara 3 amp de 10 U en 500 cc (queda 1:1). Dosis va desde 80-200 mU/min (dosis max 6 amp en 24 h)
- Misoprostol (segunda línea)
- Sedación con Midazolam (0.01-0.1 mg/kg IV) y Ketamina (0.2-0.5 mg/kg IV) para realizar revisión uterina y taponamiento con balón.
- Dopamina: 200 mg en 500 cc SSN iniciar mínimo a 6 mcg/kg/min cuando ya se ha garantizado un adecuado reemplazo del volumen
- Ácido tranexámico: 1 g (100 mg/ml) IV a 1ml/min (administrado en 10 min) con una segunda dosis de 1 g IV si el sangrado continua después de 30 min o si el sangrado se reanuda en las 24 h de la primera dosis. (Se pone desde el principio, si han pasado 3 h después del parto, ya no sirve)–> WOMAN trial
Líquidos de sostenimiento
150-300 cc/h de acuerdo a parámetros clínicos (SOLO cuando se controle la hemorragia)
Globulos rojos
En choque grave iniciar 2 UGR O-, administración guiada por clínica. Una unidad de glóbulos rojos contiene aproximadamente 300 ml de volumen y aumenta un 3% el hematocrito y 1 g/dl la hemoglobina, si la paciente ha dejado de sangrar. Debido a su alta viscosidad pueden diluirse en 100 ml de suero salino normal para infundirlos más rápidamente.
Plasma fresco (1U:250 ml)
Dosis: 12-15 ml/kg.
Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas de la sangre total.
Indicaciones: reemplazar los factores de la coagulación
en hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada (CID) y reversar el efecto de la warfarina.
Indicaciones:
• TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal
• Cuando se calcula que ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos.
Se debe utilizar plasma tipo específico, pero no es
necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene que ser Rh
específico
Plaquetas
1U aumenta 8000 a 10000 plaquetas.
Indicaciones:
• En la paciente obstétrica con sangrado activo la transfusión de plaquetas está indicada para mantener el nivel por encima de 50.000/ mm3
• Si la paciente va a ser llevada a cirugía se debe llevar el nivel a 80- 100.000/mm3.
En la paciente Rh negativa lo ideal es que las plaquetas a transfundir sean negativas, pero si no hay disponibles se puede transfundir con positivas y colocar después inmunoglobulina anti D.
Crioprecipitado
Indicaciones:
• Fibrinógeno < 100 mg/dl
• Si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco congelado.
Cada bolsa de crioprecipitado de 15 a 20 ml. contiene 200 a 300 mg de fibrinógeno y 100 unidades de factor VIII, von Willebrand, XIII y fibronectina. Dosis: 1-2 ml/k.
Recordar maniobras
- Compresión externa de la aorta
- Revisión del canal cervical (ver desgarros en comisuras del cérvix) y del útero (guante largo, sedación y analgesia, y dirigir en dirección a las manecillas del rejos buscando restos de tejido o ruptura uterina)
- Taponamiento con balón
Taponamiento uterino con balón
- Se necesita: sonda Nelaton, condón, sutura de seda, tijeras.
- Desenrrollar el condón una vez puesta la parte superior en la sonda, dejar el reservorio libre (sin que quede la punta de la sonda dentro de el). Atar mas o menos a 10 cm (para que quede en forma redonda). Verificar que no se salga la sonda (halar)
- Ubicación: pinzar labio anterior del cérvix, luego con otra pinza sostener el balón e introducirlo en el útero hasta que toque el fondo, inflar el balón con SSN hasta que observemos que se detenga el sangrado, doblar la sonda y amarrarla.
- Retirada: cortar el nudo de la sonda, evacuar lentamente, un chorro, paramos, otro chorro y paramos y así hasta que se evacúe toda. Finalmente se retira la sonda. Si el condón que adentro se puede retirar con pinzas.
