Distocias Flashcards
¿Qué son las distocias?
Situaciones del estado fetal o materno no satisfactorio o eventos adquiridos durante el TP que aumentan el riesgo para ambos.
¿Qué tipos de distocias hay?
- Pélvicas
- Tejidos blandos
- Fetales
- Anexos ovulares
- Dinámicas, entre otras
¿Cuáles son las principales lesiones asociadas a distocias?
Fracturas de húmero y de clavícula. Lesiones del plexo braquial: parálisis de Erb (C5-C6), parálisis de Kumpke (C8-T1). Hipoxia neonatal (atrapamiento fetal prolongado, más de 5 maniobras, promedio de 10.75 min entre entrega de cabeza y cuerpo)
Distocias pélvicas
Tipos de pelvis
- Ginecoide: 50%, la más adecuada, paredes no convergen, espinas ciáticas no prominentes
- Androide: 26%, paredes convergentes, espinas ciáticas prominentes, presentan dificultad para encajamiento y rotación de variedades posteriores
- Antropoide: 18% diámetro AP mayor que transverso, paredes convergen, espinas no prominentes, principalmente en negras, dificultad para encajamiento y descenso en el estrecho inf y en la rotación de variedades tranversa y post
- Platipeloide: 2%, diámetro tranverso mayor que AP, pareces amplias, espinas no prominentes, dificulta rotación interna y expulsivo
Estrechez pélvica del plano superior
Conjugado diagonal <11.5 cm o obstétrico <10 cm
Estrechez pélvica del plano medio
Espinas ciáticas prominentes, diámetro interespinoso <10 cm. Producen detención de la rotación en variedad posterior o tranversa profunda
Estrechez pélvica del plano inferior
Sospechar si espinas ciáticas prominentes, sacro inclinado hacia adelante, diminución del diámetro intertuberoso <8 cm
¿Qué son las DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS?
Tienen origen en los tejidos blandos, músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal y son en orden descendiente: anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva y el periné.
*Útero y anexos
Miomas uterinos en segmento inferior, quistes pediculados grandes >10 cm causando obstrucción mecánica y riesgo de ruptura de quiste. Se dx con eco, requiere cesárea.
*Cervicales
La dilatación y borramiento se dificulta por desgrarros previos, conizaciones y amputaciones o cauterizaciones. El CA de cérvix in situ no genera distocia a menos que sea avanzado: obstrucción o riesgo de sangrado.
*Vaginales y vulvares
Quistes de Gardner. Grandes condilomatosis VV o perioneales pueden sufrir laceraciones o desgarros ocasionando hemorragia severa. Fístula recto vaginal
¿Qué son las DISTOCIAS FETALES?
Incluye aquellas que no ponen en riesgo a la madre o al feto, pero que no permiten el parto vaginal
*Situación tranversa
Causas: prematuro, tumor útero o con alteración anatómica, multiparidad, inserción baja de placenta. Dx con Leopold y tacto, confirma con eco. Tranversa con dorso superior y ruptura de membranas es urgencia ante posibilidad de prolapso de cordón.
*Presentación de pelvis
Se asocia a prematurez, malforaciones fetales, miomatosis uterina y placentaria previa. Dx con Leopold, tacto, auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo. Confirmación con eco.
¿Cuál es la complicación más grave en presentación de pelvis?
Retención de cabeza: ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal, traumatismo de la médula espinal. Requiere cesárea. Si es parto vaginal debe ser hospitalario y por personal capacitado.
Indicaciones de cesárea en presentación de pelvis
Detención de la dilatación o descenso, periodo expulsivo prolongado (>1h en nulíparas o 30 min en multíparas)
*Modalidad de bregma, freten y cara
La deflexión altera los diámetros que se van a presentar en el estrecho superior. La cara mento anterior (9.5 cm) permite el parto mientras que la mento posterior (13.5 cm) no. Se asocia a DCP, prematuridad, RPM, circulares al cordón y anomalías fetales. Requiere cesárea porque crusa con progresión anromal del parto por falta de encajamiento.
*Mala posición fetal
La más frecuente es occipito posterior persistente, que impide la rotación inerna. Causa estrechez pélvica del estrecho medio y DCP. Sospechar el progreso lento de fase activa, dolor exágerado irradiado a región dorsal, prolongación del descenso. Se puede intentar rotación manual o instrumentadal, o si no: cesárea.
*Asinclitismo
Debe sospecharse desproporción fetopélvica. Cuando el asinclitismo no corrige y si persiste requiere cesárea.
*Presentación compuesta
Situaciones en las que 1 o 2 extremidades entran simultáneamente con la parte fetal que se presenta al canal pélvico. La más común cefálica-mano. Procidencia de miembro cuando mb rotas y procúbito de miembro cuando están intactas. La ppal complicación es prolapso de cordón. Si se dx al comienzo, dejar progresar porque resuelve espontáneamente. Si etapas avanzadas, intentar reducir
*Macrosomía fetal
Peso >4000 gr. Puede producir distocia del estrecho superior al no permitir descenso y encajamiento, o en el estrecho inferior generando distocia de hombros. Manejo por cesáerea. Sospechar en madre diabética, obesa o feto macrosómico previo.
*Distocia de hombro
Impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis, en lugar de sobrepasarlo; a veces el posterior es obstruído por el promontorio.
¿Qué la causa?
Macrosomía fetal, extracción instrumentada rápida de cabeza fetal. Sospechar en fetos macros y cuando en la eco el diámetro toracoabdominal es 1.5 cm mayor que el diámetro biparietal, o cuando la circunferencia del tórax está 1.6 cm por encima de la circunferencia cefálica.
¿Qué complicaciones puede generar?
Puede ocasionar muerte fetal. Fx de hombro y clavícula, lesión del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías.
En la madre: hemorragia intensa, hematomas cervicales y vaginales.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Una vez emerge la cabeza fetal, el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace rotación externa (signo de la tortuga)
Factores de riesgo para distocia de hombro
EG ≥ 42 semanas, DM controlada, peso materno >90 kg, antecedentes de feto macro y distocia de hombro, feto masculino y peso estimado mayor de 4000 gr.
*Hidrocefalia congénita
Aumento del LCR en sistema ventricular y espacios subaracnoideos. Causas: genético, infx virales y congénita del SNC, ppal/m lesiones obstructivas en el sistema ventricular. 50% se presenta con otras anomalías intra o extracraneanas. Se sospecha clínica/m al tacto, se confirma con eco. Hidrocefalia no complicada manternerse hasta madurez pulmonar, si no hay macrocefalia, puede haber parto. Cesárea si es macrocefalia.
*Parto múltiple
Generalmente cursa sin problemas. Complicaciones: colisión y enganche en estrecho superior y parto de gemelos unidos (1/25000). Se dx por eco y se hace cesárea.
*DISTOCIA CORPORAL FETAL
Ocasiona distocias absolutas. Puede ser por hidrops fetal: dificultad para extracción de abdomen fetal. Tumores fetales: tumor de Wilms (tumor renal maligno), poliquistosis renal, teratomas sacrococcigeos, tumores sólidos del higado, quistes de ovario, etc. Se hace cesárea.
DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE LOS ANEXOS OVULARE
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*Brevedad del cordón
Impide el descenso de la presentación. Provoca desprendimiento de placenta adecuada/m insertada. Puede ocasionar abruptio placentae y prolongar el TP. Sosepechar ante anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento, dolor uterino localizado y el desprendimiento prematuro de placenta. Manejo por cesárea.
*Circulares del cordón
Sospechar ante desaceleraciones variables de la monitoría fetal, asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente o falta de descenso de la presentación. Dx por eco con cordón en cuello. Si no hay encajamiento o hay sufrimiento fetal = cesárea. Cuando hay encajamiento puede haber sufrimiento fetal en el expulsivo = terminar parto con forceps o espátulas.
*Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón (prolapso del cordón)
No es una verdadera distocia pero pone en riesgo la vida fetal cuando el cordón es el que se presenta en el estrecho superior. Mbs intactas (procúbito) Mbs rotas (procidencia). En procúbito intentar rechazarlo manual/m, si no se logra = cesárea. Procidencia es una emergencia obstétrica, requiere cesárea con un operador sosteniendo la presentación vía vaginal y la paciente en Trendelemburg.
*Alteraciones de la placenta
- Placenta previa: placenta está implantada total o parcial/m en el segmento uterino inf, obstrucción para el descenso, signo clínico es sangrado indoloro y se comprueba por eco, cesárea electiva.
- Desprendimiento de la placenta normal/m inserta: emergencia obs caracterizado por sangrado uterino + dolor intenso, definir rápida/m la vía del parto, cesárea si no hay inminencia de parto.
- Insuficiencia placentaria: placenta disfuncional incapaz de aportar oxígeno y nutrientes suficientes, evitar el parto porque las contracciones aumentan riesgo de asfixia neonatal
¿Qué es la DISTOCIA DINÁMICA O DISFUNCIONAL?
Contractilidad uterina inadecuada que puede ser de tipo cualitativo o cuantitativo, siendo estas pro aumento de la actividad (hiperdinamia) o por disminución de la actividad (hipodinamia)
Hiperdinamias
Por: mayor excitabilidad uterina, aumento secreción oxitocina, contextura vigorosa del miometrio. Al inicio del TP es iatrogénica (admin exagerada de oxitóxicos) o provocadas por obstrucción. Hay aumento exagerado de dolor durante la contracción, útero consistencia leñosa, aumento de duración (>70 seg9 e intensidad (>50 mmHg) de contracciones y del tono uterino. SI no se maneja»_space; hipodinamia hipertónica (tétanos uterino) o hipodinamia hipotónica por cansancio de la fibra muscular. Tratamiento etiológico según causa.
Hipodinamias
Al comienzo del TP por: inmadurez cercvical, psicógenas (aumento adrenalina), dllo insuficiente del musculo uterino, patología concomitante de miometrio (adenomiosis, miomas). O tras el inicio del TP por cansancio de la fibra muscular. Falta de percepción de contarcciones, útero flácido, disminución de la intensidad (<20 mmHg), frecuencia (<2 en 10 min) y duración (<10-15 seg). Tratamiento etiológico: hidratar, sedación, en polihidramnios evacuación cuidadosa y parcial del líquido,parto obstruido»_space; reevaluar y definir vía; están indicadas oxitócicos para mejorar dinámica uterina.
Distocias dinámicas cuantitativas
Se altera el tono uterino, la frecuencia e intensidad de las contracciones
*Hipetonía uterina
Tono normal durante TP: 8-12 mmHg. > 12 mmHg =hipertonía uterina, no hay relajación normal entre una contracción y otra. Se presenta cuando: hiperdinamia por aumento en la intensidad o frecuencia de las contracciones; incoordinación de segundo grado; sobredistención uterina; desprendimiento prematuro de placenta. Se presenta además hipoxia fetal porque el restablecimiento del flujo uteroplacentario se da en relajación uterina.
*Hipotonía uterina
Tono uterino <8 mmHg. No ocurre en forma aislada, sino asociada a otras distocias dinámicas (hipodinámicas) tales como bradisistolia e hiposistolia. Puede causar: prolongación del TP, agotamiento materno y aumento del riesgo de infx.
*Alteración de la frecuencia de las contracciones
Puede ser por defecto o por exceso. Ausencia absoluta de contracciones = asistolia; puede ser primaria por gestación prolongada o secundaria, tras haber iniciado TP en pte con ifx amniótica, deshidratación o desequilibrio electrolítico y agotamiento. <2 contracciones en 10 min = bradisistolia. >5 contracciones en 10 min = taquisistolia.
*Alteración de la intensidad de la contracción
Hiposistolia: intensidad < 25 mmHg
Hipersistolia: intensidad > 50 mmHg
Distocias dinámicas cualitativas
Se altera el triple gradiente descendiente o el sitio de origen de la contracción uterina
Inversión parcial o total
Componentes del triple gradiente: duración, intesidad y sentido. Cuando la inversión afecta un solo componente se denomina inversión parcial, si afecta los 3, inversión total.
Incoordinación uterina
Marcapasos: zona uterina donde nace la contracción, normal/m a nivel de los cuernos uterinos, siendo prediminante el derecho. Las contraciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencias entre ambos. Cuando existe interferencia hay incoordinación uterina (es anormal).
Primer grado: los 2 marcapasos difieren en ritmo y se interfieren mutua/m.
Segundo grado: fibrilación uterina, aparecen otros marcapasos en diferentes zonas del útero.
¿Cómo manejar la incoordinación uterina?
Se maneja con despegamiento de membranas y amniotomía. Se da hidratación adecuada a la madre, sedación con meperidina, admin analgesia peridural y de acuerdo a la evolución, conducción del TP de acurdo a partograma con oxitócicos y monitoría fetal permanente.
