Distocias

Question 1

¿Qué son las distocias?

Answer 1

Situaciones del estado fetal o materno no satisfactorio o eventos adquiridos durante el TP que aumentan el riesgo para ambos.

Question 2

¿Qué tipos de distocias hay?

Answer 2

• Pélvicas
• Tejidos blandos
• Fetales
• Anexos ovulares
• Dinámicas, entre otras

Question 3

¿Cuáles son las principales lesiones asociadas a distocias?

Answer 3

Fracturas de húmero y de clavícula. Lesiones del plexo braquial: parálisis de Erb (C5-C6), parálisis de Kumpke (C8-T1). Hipoxia neonatal (atrapamiento fetal prolongado, más de 5 maniobras, promedio de 10.75 min entre entrega de cabeza y cuerpo)

Question 4

Distocias pélvicas

Answer 4

Tipos de pelvis

• Ginecoide: 50%, la más adecuada, paredes no convergen, espinas ciáticas no prominentes
• Androide: 26%, paredes convergentes, espinas ciáticas prominentes, presentan dificultad para encajamiento y rotación de variedades posteriores
• Antropoide: 18% diámetro AP mayor que transverso, paredes convergen, espinas no prominentes, principalmente en negras, dificultad para encajamiento y descenso en el estrecho inf y en la rotación de variedades tranversa y post
• Platipeloide: 2%, diámetro tranverso mayor que AP, pareces amplias, espinas no prominentes, dificulta rotación interna y expulsivo

Question 5

Estrechez pélvica del plano superior

Answer 5

Conjugado diagonal <11.5 cm o obstétrico <10 cm

Question 6

Estrechez pélvica del plano medio

Answer 6

Espinas ciáticas prominentes, diámetro interespinoso <10 cm. Producen detención de la rotación en variedad posterior o tranversa profunda

Question 7

Estrechez pélvica del plano inferior

Answer 7

Sospechar si espinas ciáticas prominentes, sacro inclinado hacia adelante, diminución del diámetro intertuberoso <8 cm

Question 8

¿Qué son las DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS?

Answer 8

Tienen origen en los tejidos blandos, músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal y son en orden descendiente: anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva y el periné.

Question 9

*Útero y anexos

Answer 9

Miomas uterinos en segmento inferior, quistes pediculados grandes >10 cm causando obstrucción mecánica y riesgo de ruptura de quiste. Se dx con eco, requiere cesárea.

Question 10

*Cervicales

Answer 10

La dilatación y borramiento se dificulta por desgrarros previos, conizaciones y amputaciones o cauterizaciones. El CA de cérvix in situ no genera distocia a menos que sea avanzado: obstrucción o riesgo de sangrado.

Question 11

*Vaginales y vulvares

Answer 11

Quistes de Gardner. Grandes condilomatosis VV o perioneales pueden sufrir laceraciones o desgarros ocasionando hemorragia severa. Fístula recto vaginal

Question 12

¿Qué son las DISTOCIAS FETALES?

Answer 12

Incluye aquellas que no ponen en riesgo a la madre o al feto, pero que no permiten el parto vaginal

Question 13

*Situación tranversa

Answer 13

Causas: prematuro, tumor útero o con alteración anatómica, multiparidad, inserción baja de placenta. Dx con Leopold y tacto, confirma con eco. Tranversa con dorso superior y ruptura de membranas es urgencia ante posibilidad de prolapso de cordón.

Question 14

*Presentación de pelvis

Answer 14

Se asocia a prematurez, malforaciones fetales, miomatosis uterina y placentaria previa. Dx con Leopold, tacto, auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo. Confirmación con eco.

Question 15

¿Cuál es la complicación más grave en presentación de pelvis?

Answer 15

Retención de cabeza: ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal, traumatismo de la médula espinal. Requiere cesárea. Si es parto vaginal debe ser hospitalario y por personal capacitado.

Question 16

Indicaciones de cesárea en presentación de pelvis

Answer 16

Detención de la dilatación o descenso, periodo expulsivo prolongado (>1h en nulíparas o 30 min en multíparas)

Question 17

*Modalidad de bregma, freten y cara

Answer 17

La deflexión altera los diámetros que se van a presentar en el estrecho superior. La cara mento anterior (9.5 cm) permite el parto mientras que la mento posterior (13.5 cm) no. Se asocia a DCP, prematuridad, RPM, circulares al cordón y anomalías fetales. Requiere cesárea porque crusa con progresión anromal del parto por falta de encajamiento.

Question 18

*Mala posición fetal

Answer 18

La más frecuente es occipito posterior persistente, que impide la rotación inerna. Causa estrechez pélvica del estrecho medio y DCP. Sospechar el progreso lento de fase activa, dolor exágerado irradiado a región dorsal, prolongación del descenso. Se puede intentar rotación manual o instrumentadal, o si no: cesárea.

Question 19

*Asinclitismo

Answer 19

Debe sospecharse desproporción fetopélvica. Cuando el asinclitismo no corrige y si persiste requiere cesárea.

Question 20

*Presentación compuesta

Answer 20

Situaciones en las que 1 o 2 extremidades entran simultáneamente con la parte fetal que se presenta al canal pélvico. La más común cefálica-mano. Procidencia de miembro cuando mb rotas y procúbito de miembro cuando están intactas. La ppal complicación es prolapso de cordón. Si se dx al comienzo, dejar progresar porque resuelve espontáneamente. Si etapas avanzadas, intentar reducir

Question 21

*Macrosomía fetal

Answer 21

Peso >4000 gr. Puede producir distocia del estrecho superior al no permitir descenso y encajamiento, o en el estrecho inferior generando distocia de hombros. Manejo por cesáerea. Sospechar en madre diabética, obesa o feto macrosómico previo.

Question 22

*Distocia de hombro

Answer 22

Impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis, en lugar de sobrepasarlo; a veces el posterior es obstruído por el promontorio.

Question 23

¿Qué la causa?

Answer 23

Macrosomía fetal, extracción instrumentada rápida de cabeza fetal. Sospechar en fetos macros y cuando en la eco el diámetro toracoabdominal es 1.5 cm mayor que el diámetro biparietal, o cuando la circunferencia del tórax está 1.6 cm por encima de la circunferencia cefálica.

Question 24

¿Qué complicaciones puede generar?

Answer 24

Puede ocasionar muerte fetal. Fx de hombro y clavícula, lesión del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías.
En la madre: hemorragia intensa, hematomas cervicales y vaginales.

Question 25

¿Cómo se hace el diagnóstico?

Answer 25

Una vez emerge la cabeza fetal, el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace rotación externa (signo de la tortuga)

Question 26

Factores de riesgo para distocia de hombro

Answer 26

EG ≥ 42 semanas, DM controlada, peso materno >90 kg, antecedentes de feto macro y distocia de hombro, feto masculino y peso estimado mayor de 4000 gr.

Question 27

*Hidrocefalia congénita

Answer 27

Aumento del LCR en sistema ventricular y espacios subaracnoideos. Causas: genético, infx virales y congénita del SNC, ppal/m lesiones obstructivas en el sistema ventricular. 50% se presenta con otras anomalías intra o extracraneanas. Se sospecha clínica/m al tacto, se confirma con eco. Hidrocefalia no complicada manternerse hasta madurez pulmonar, si no hay macrocefalia, puede haber parto. Cesárea si es macrocefalia.

Question 28

*Parto múltiple

Answer 28

Generalmente cursa sin problemas. Complicaciones: colisión y enganche en estrecho superior y parto de gemelos unidos (1/25000). Se dx por eco y se hace cesárea.

Question 29

*DISTOCIA CORPORAL FETAL

Answer 29

Ocasiona distocias absolutas. Puede ser por hidrops fetal: dificultad para extracción de abdomen fetal. Tumores fetales: tumor de Wilms (tumor renal maligno), poliquistosis renal, teratomas sacrococcigeos, tumores sólidos del higado, quistes de ovario, etc. Se hace cesárea.

Question 30

DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE LOS ANEXOS OVULARE

Answer 30

:)

Question 31

*Brevedad del cordón

Answer 31

Impide el descenso de la presentación. Provoca desprendimiento de placenta adecuada/m insertada. Puede ocasionar abruptio placentae y prolongar el TP. Sosepechar ante anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento, dolor uterino localizado y el desprendimiento prematuro de placenta. Manejo por cesárea.

Question 32

*Circulares del cordón

Answer 32

Sospechar ante desaceleraciones variables de la monitoría fetal, asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente o falta de descenso de la presentación. Dx por eco con cordón en cuello. Si no hay encajamiento o hay sufrimiento fetal = cesárea. Cuando hay encajamiento puede haber sufrimiento fetal en el expulsivo = terminar parto con forceps o espátulas.

Question 33

*Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón (prolapso del cordón)

Answer 33

No es una verdadera distocia pero pone en riesgo la vida fetal cuando el cordón es el que se presenta en el estrecho superior. Mbs intactas (procúbito) Mbs rotas (procidencia). En procúbito intentar rechazarlo manual/m, si no se logra = cesárea. Procidencia es una emergencia obstétrica, requiere cesárea con un operador sosteniendo la presentación vía vaginal y la paciente en Trendelemburg.

Question 34

*Alteraciones de la placenta

Answer 34

• Placenta previa: placenta está implantada total o parcial/m en el segmento uterino inf, obstrucción para el descenso, signo clínico es sangrado indoloro y se comprueba por eco, cesárea electiva.
• Desprendimiento de la placenta normal/m inserta: emergencia obs caracterizado por sangrado uterino + dolor intenso, definir rápida/m la vía del parto, cesárea si no hay inminencia de parto.
• Insuficiencia placentaria: placenta disfuncional incapaz de aportar oxígeno y nutrientes suficientes, evitar el parto porque las contracciones aumentan riesgo de asfixia neonatal

Question 35

¿Qué es la DISTOCIA DINÁMICA O DISFUNCIONAL?

Answer 35

Contractilidad uterina inadecuada que puede ser de tipo cualitativo o cuantitativo, siendo estas pro aumento de la actividad (hiperdinamia) o por disminución de la actividad (hipodinamia)

Question 36

Hiperdinamias

Answer 36

Por: mayor excitabilidad uterina, aumento secreción oxitocina, contextura vigorosa del miometrio. Al inicio del TP es iatrogénica (admin exagerada de oxitóxicos) o provocadas por obstrucción. Hay aumento exagerado de dolor durante la contracción, útero consistencia leñosa, aumento de duración (>70 seg9 e intensidad (>50 mmHg) de contracciones y del tono uterino. SI no se maneja&raquo_space; hipodinamia hipertónica (tétanos uterino) o hipodinamia hipotónica por cansancio de la fibra muscular. Tratamiento etiológico según causa.

Question 37

Hipodinamias

Answer 37

Al comienzo del TP por: inmadurez cercvical, psicógenas (aumento adrenalina), dllo insuficiente del musculo uterino, patología concomitante de miometrio (adenomiosis, miomas). O tras el inicio del TP por cansancio de la fibra muscular. Falta de percepción de contarcciones, útero flácido, disminución de la intensidad (<20 mmHg), frecuencia (<2 en 10 min) y duración (<10-15 seg). Tratamiento etiológico: hidratar, sedación, en polihidramnios evacuación cuidadosa y parcial del líquido,parto obstruido&raquo_space; reevaluar y definir vía; están indicadas oxitócicos para mejorar dinámica uterina.

Question 38

Distocias dinámicas cuantitativas

Answer 38

Se altera el tono uterino, la frecuencia e intensidad de las contracciones

Question 39

*Hipetonía uterina

Answer 39

Tono normal durante TP: 8-12 mmHg. > 12 mmHg =hipertonía uterina, no hay relajación normal entre una contracción y otra. Se presenta cuando: hiperdinamia por aumento en la intensidad o frecuencia de las contracciones; incoordinación de segundo grado; sobredistención uterina; desprendimiento prematuro de placenta. Se presenta además hipoxia fetal porque el restablecimiento del flujo uteroplacentario se da en relajación uterina.

Question 40

*Hipotonía uterina

Answer 40

Tono uterino <8 mmHg. No ocurre en forma aislada, sino asociada a otras distocias dinámicas (hipodinámicas) tales como bradisistolia e hiposistolia. Puede causar: prolongación del TP, agotamiento materno y aumento del riesgo de infx.

Question 41

*Alteración de la frecuencia de las contracciones

Answer 41

Puede ser por defecto o por exceso. Ausencia absoluta de contracciones = asistolia; puede ser primaria por gestación prolongada o secundaria, tras haber iniciado TP en pte con ifx amniótica, deshidratación o desequilibrio electrolítico y agotamiento. <2 contracciones en 10 min = bradisistolia. >5 contracciones en 10 min = taquisistolia.

Question 42

*Alteración de la intensidad de la contracción

Answer 42

Hiposistolia: intensidad < 25 mmHg
Hipersistolia: intensidad > 50 mmHg

Question 43

Distocias dinámicas cualitativas

Answer 43

Se altera el triple gradiente descendiente o el sitio de origen de la contracción uterina

Question 44

Inversión parcial o total

Answer 44

Componentes del triple gradiente: duración, intesidad y sentido. Cuando la inversión afecta un solo componente se denomina inversión parcial, si afecta los 3, inversión total.

Question 45

Incoordinación uterina

Answer 45

Marcapasos: zona uterina donde nace la contracción, normal/m a nivel de los cuernos uterinos, siendo prediminante el derecho. Las contraciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencias entre ambos. Cuando existe interferencia hay incoordinación uterina (es anormal).
Primer grado: los 2 marcapasos difieren en ritmo y se interfieren mutua/m.
Segundo grado: fibrilación uterina, aparecen otros marcapasos en diferentes zonas del útero.

Question 46

¿Cómo manejar la incoordinación uterina?

Answer 46

Se maneja con despegamiento de membranas y amniotomía. Se da hidratación adecuada a la madre, sedación con meperidina, admin analgesia peridural y de acuerdo a la evolución, conducción del TP de acurdo a partograma con oxitócicos y monitoría fetal permanente.