Inducción del parto Flashcards
¿Cuál es el objeto de la inducción del parto?
Estimular las contracciones antes de su inicio espontáneo para tener un parto vaginal.
Indicaciones maternas de la inducción
Preeclampsia, diabetes, HTAC, HTAG, enfermedad renal, enf pulmonar crónica, SAF
Indicaciones fetales de la inducción
Muerte fetal (óbito), malformación incompatible con la vida, embarazo prolongado, embarazo entre 41-42 semanas para disminuir el riesgo de embarazo prolongado, RCIU, isoinmunización, oligohidramnios.
Indicaciones ovulares de la inducción
Ruptura de mbs ovulares a término, RMO + signos de infx, RMO a las 34 semanas o más, corioamnionitis
Justificaciones relativas
Pacientes que viven en áreas rurales lejanas con pobre acceso, razones psicosociales. Establecer EG y madurez pulmonar previa semana 39.
Contraindicaciones de la inducción
Sufrimiento fetal, situación transversa, ppt de pelvis, hemorrágico de tercer trimestre no controlada, placenta previa, miomectomía previa cuando ha habido entrada a cavidad abdominal, prolapso de cordón, herpes genital activo, cesárea anterior, embarazo múltiple, DCP, RCIU severo con compromiso confirmado del estado fetal, CA invasor de cuello, anormalidad estructural de pelvis.
Precaución en la inducción
Gran multiparidad, vértice no encajado en pelvis, ppt cefálica modalidad cara o frente, sobredistención del útero (polihidramnios o multifetal), cicatriz en segmento uterino inferior, hipertonía preexistente, historia previa de parto diatócico o nacimiento traumático.
¿Cuáles serían los pasos del protocolo de inducción?
Confirmar y documentar EG. Confirmar: ppt fetal, Bishop, presencia o ausencia de © uterinas y estado fetal. Solicitar consentimiento con indicaciones, riesgo y beneficios. Evaluar cuello con Bishop. Definir meds o px para dilatar cérvix antes de iniciar protocolo. Inducción con oxitocina o prostaglandina. Amniotomía o estimulación del pezón para desprender MO.
¿Qué es la escala de Bishop?
Escala cuantitativa para establecer el grado de maduración cervical, ppal factor determinante del desenlace de la inducción. A mayor grado de maduración, mayor puntuación, más posibilidad de éxito. <6 = baja posibilidad de éxito (20%). >9 = alta probabilidad de éxito, similar a espontáneo. Se determina con la dilatación, el % de borramiento, consistencia del cuello, Posición del cuello y estación de la ppt.
¿Qué es la maduración cervical?
Es el resultado del realineamiento del colágeno y su degradación por enzimas proteolíticas y sumado a estos cambios, las contracciones ocasionan dilatación y borramiento del cervix. Si al inicio el cuello tiene un Bishop <5 o una longitud >15 mm, debe iniciarse maduración cervical.
Dilatadores mecánicos
Reduce riesgo de hiperestimulación uterina con cambios de la FCF cuando se compara con prostaglandinas.
Catéter o sonda Foley (14-16 F)
balón se pone en canal endocervical por encima del OCI, insuflado con agua 10 cc c/30 min hasta 30 u 80 cc. Correcta aplicación: tracción del catéter hasta sentir resistencia en el OCI. Tras esto se realiza tracción distal del mismo, cuando el cuello esté dilatado deja salir el balón. Útil cuando urge desembarazar en presencia de un cuello muy inmaduro. + AB amplio espectro. Complicaciones: sangrado, fiebre, RPM. Contraindicado: infx cervical, placenta previa o sangrado de 3 Tri. Ventajas: bajo costo, bajo riesgo de taquisistolia, con o sin alteraciones de FCF.
Opciones de métodos farmacológicos para la maduración
Oxitocina. Prostaglandinas: Dinoprostona (gel prepidil), Presario, Misoprostol
*Oxitocina
En bajas dosis, infusión continua (max 4mU/min). Madura cuello con pocos efectos adversos y en 8-12 h se da el TP. Muy efectivo en RPMO.
*Prostaglandinas
Para madurar e inducir. Vía IV NO por efectos adversos. Su uso aumenta parto en 24 h, pero hay mayor riesgo de ruptura uterina si hay cicatriz previa.
*Dinoprostona
Prepidil (gel) de 0,5 mg para uso intracervical, bajo visión directa con espéculo. Es análogo de PGE2. Cambios se ven en 6h. Puede repetirse dosis cada 6 h hasta 1,5 mg/24 h. Paciente debe permanecer acostada 1 h después de aplicación y realizar monitoreo fetal electrónico y materno cada 30 a 120 min. Adversos: náuseas, pirexia y © uterinas.
Pesario
Cervidil: 10 mg libera 0,3 mg/h x 24 h. Se coloca en fondo de saco post y se retira cuando el cuello madura y 30 min antes de inducción. Ante hiperestimulación tras aplicación se retira u se aplica tocolítico (terbutalina, nitroglicerina 50-250 mcg IV o spray sublingual una o dos dosis de 400-800 mcg)
Misoprostol
Análogo de la prostaglandina E1, potencia el transporte de Ca en Mb celular, regula AMPc en musc liso provocando contracción y estimula colagenasas facilitando maduración cervical. Se da vía vaginal, oral o sublingual así: VO 20-25 mg mcg c/2h; vaginal 25 mcg c/4h. En CO sólo hay ppt de 200 mcg. NO USAR en 3 Tri en pte con cesárea previa o cx uterina mayor por riesgo de ruptura uterina.
¿En qué consiste la inducción propiamente dicha?
Inducción simple: cuando el cervix está maduro, sólo se requiere una técnica y precede el parto en horas o max 1-2 días. La infusión de oxitocina no debe iniciarse menos de 2 h después de la última dosis de PGE2 en gel o 30 min luego de retirar el pesario.
Oxitocina
Más usada. Vida media corta (2-3 min). Producida en núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Acción en células musculares del útero y mioepiteliales de la mamá: contracción.
Dosis de inducción de oxitocina
500 cc de SSN + 1 amp de 10 U de oxitocina. Si se pasa a 30 cc/h, las unidades siempre van a hacer iguales a las mU. Si quiero 5 mU por ej lo paso a 15cc/h. Si lo que quiero es una infusión de 2mU/min lo pongo a 6cc/h.
Esquema de inducción con oxitocina
- Informar y consentimiento
- Maniobras de Leopold y tacto vaginal para Bishop. Si es <4 se debe madurar antes de iniciar la inducción.
- Acceso venoso catéter 16 o 18
- 500-1000 cc de Ringer o SSN
- Dilución oxitocina, dar por infusión 2mU/min en embarazo a término (pretérmino requieren dosis mayores).
- Incrementar 2mU/min cada 20 min hasta obtener contracciones de 60-90 seg de duración, frecuencia 3 en 10 min de adecuada intensidad. Incremento hasta 16 mU/min. En cada incremento revisar SV maternos, la FCF y la frecuencia, duración e intensidad de las ©
- Al lograr actividades uterina deseada, realizar monitoría fetal intraparto
- Si a las 16 no se logra Rta, se interrumpe infusión, se admin sólo cristaloides (80cc/h), se da comida, reposo durante 6-8 h, al cabo de las cuales se realiza segunda inducción
Complicaciones de la inducción
Hiperdinamia uterina: la más frecuente, puede ser taquisistolia o hipertonía lo que lleva a cambios de la FCF. Puede generar sufrimiento fetal, abrupcio placenta, muerte fetal. Suspender infusión e hidratar con 1000 cc de cristaloides, considerar tocolisis. Intoxicación hídrica: por efecto antidiurético de la oxitocina por su estructura similar a la ADH, se da con altas concentraciones de oxitocina con grandes cantidades de soluciones hipotónicas, da hipoNa, convulsiones, alteración conciencia. Sufrimiento fetal: secundario a hiperdinamia uterina.
Hiperbilirrubinemia neonatal: ictericia precoz leve. Inducción fallida. Prolapso de cordón: riesgo potencial de amniotomía, precauciones: asegurar encajamiento, examen obstétrico previo para detectar cordón por delante de ppt, inserción baja de placenta, antes de intentar tanto el desprendimiento de las mbs como la amniotomía. Ruptura uterina: puede resultar de una hipertonía no tratada, con oxitocina es rara, más con miso en pacientes con cesárea anterior.
Definición de inducción fallida
Si luego de 3 inducciones no ocurre actividad uterina suficiente, se procede con cesárea.
