Rins em Estágio Terminal Flashcards
Causa mais comum de diálise no Brasil?
HAS!
2ª posição: DM.
(Inverte nos EUA)
Sobrevida em 05 anos?
< 40%
(Nos EUA!!)
Principais causas de morte?
DCV (IAM, IC, Arritmias) - 40%
Infecções (10%)
Fatores predisponentes de infecção?
- Imunodepressão;
- Acesso vascular da diálise;
- Acesso intra-abdominal (diálise peritoneal);
- Ambientes de saúde etc.
Qual a principal causa de morte NO DOENTE AGUDO?
INFECÇÃO!!
DCV
Principais preditores de mortalidade?
- Idoso;
- Diabético;
- Desnutrição;
- Homem;
- Cardiopata;
- Não-negros.
TIpos de TSR?
Aproximadamente 90% de hemodiálise;
a. Crônica - 3x/semana; 03-04h de duração;
b. Aguda -
b. 1 - convencional - 03-04h;
b. 2 - lenta - CCRT (24h) ou SLED (6-12h)
Diálise peritoneal;
a. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD);
O paciente troca os banhos de diálise.
b. Diálise Peritoneal com Ciclômetro (CCPD).
O ciclômetro é o responsável pelas trocas dos banhos.
Transplante renal.
Nos países mais pobres a diálise peritoneal costuma ser mais utilizada.
V ou F?
Verdadeiro.
Qual a melhor opção para o paciente agudo grave?
Hemodiálise lenta!!!
Contínua - CCRT
Slow Eficiency Dialysis - SLED
Qual é o melhor método dialítico?
No paciente crônico?
Qualquer um dos métodos - desfechos semelhantes.
(Analisar as preferências do médico e do paciente).
Paciente agudo?
Hemodiálise!!!
E nos pacientes pediátricos agudos?
A diálise peritoneal é um pouco mais aceitável que no adulto!
No paciente agudo - diálise intermitente ou contínua?
Geralmente opta-se pela contínua.
(Não há diferenças impactantes práticas, embora teóricas).
Cursa com menos hipotensão;
Necessita-se de uma equipe preparada.
Quais são as principais indicações do método contínuo?
- Instabilidade hemodinâmica;
- Hipervolemia grave;
- Edema cerebral.
Principais indicações de diálise crônica?
- Sintomas urêmicos;
- Diátese hemorrágica;
- ClCr < 10 mL/min;
- Hipercalemia;
- Hipervolemia;
- Acidose.
4, 5, 6 - REFRATÁRIOS.
Principais indicações de diálise aguda?
- Hipercalemia;
- Hipervolemia;
- Acidose;
Refratárias.
- Uremia aguda;
- Certas intoxicações.
Em qual momento iniciar a diálise no caso agudo?
Início precoce ou tardio?
Ureia > 200 na ausência de melhora?
Inicia!
Quais os princípios físico-químicos da diálise?
“Diálise” = difusão de solutos em uma membrana semi-permeável, a favor de um gradiente de concentração.
Colocou fluxo? Removidas o tempo inteiro!
“Ultrafiltração” = movimento de solvente (água) a favor de um gradiente de pressão.
Quais os determinantes da taxa de difusão?
- Magnitude do gradiente;
- Área de superfície da membrana;
- Coeficiente de transferência de massa (membrana).
a. Porosidade;
b. Espessura;
c. Tamanho da molécula;
d. Fluxo nos dois lados.
Em que consiste o “clearence de convecção”
O solvente ultrafiltrado “arrasta” solutos consigo
(solvent drag)
Como o processo de hemodiálise consegue remover ESCÓRIAS?
- Difusão;
- Convecção.
Como o processo de diálise consegue remover LÍQUIDO?
Ultrafiltração.
Componentes básicos da máquina de hemodiálise?
- Dialisador - membrana semipermeável;
Dá pra trocar - uma pra cada paciente;
Polissulfona (biocompatível - não ativa o sistema complemento)
Podem ser reutilizáveis.
- Solução de diálise;
É possível manipular a solução;
Água “supertratada” (120 litros/sessão);
Concentrações variáveis de solutos.
- Circuito de sangue.
Qual o principal distúrbio hidroeletrolítico após a diálise?
HIPOCALEMIA!!!
Em que consiste o “modelamento do sódio”?
Primeiro se dá sal e água pro paciente e depois vai retirando…
Evita hipotensão, sobretudo em pacientes agudos!!
Quais são as bases utilizadas para tratar a acidose do paciente?
Antigamente: lactato e citrato.
Lactato é convertido em bicarbonato no fígado, beleza. Mas e na acidose láctica?
O citrato em grandes quantidades podem causar hipotensão arterial - vasodilatador e cardiodepressor (a despeito do modelamento do sódio).
Hoje: Bicarbonato!!
Qual o problema do bicarbonato?
Se associado com cálcio - precipita-se, entra nada!
Faz-se uma infusão em separado, com microprocessador!
Função da heparina?
Evitar a coagulação do sangue na bomba!
Como são os fluxos sanguíneo e do dialisável?
Em sentidos opostos - favorece uma maior troca de substâncias.
(O dialisado em fluxo mais rápido que o sangue).
Gera-se pressão negativa - ULTRAFILTRADO!!
Como fazer um acesso vascular?
- Fístula artério-venosa** (FAV);
- Enxerto de PTFE (Politetrafluoretileno);
- Cateter (simples ou tunelizado).
Qual o método de escolha para hemodiálise em pacientes crônicos? (Por quê?)
FAV!!
- Maior patência;
- Maior duração;
- Menor risco de infecções.
Obs.: Fazer de distal para proximal!!
Em que consiste a maturação de uma FAV?
Há uma dilatação + hipertrofia das paredes venosas - “arterialização da veia”.
(01-03 meses)
Permite a inserção de agulhas de grosso calibre na veia do paciente, para o alto fluxo da hemodiálise.
Qual a FAV mais indicada?
Fístula de Brescia-Cimino:
V. Cefálica
+
Artéria radial (término-lateral)
Como avaliar a maturação da fístula?
Percebe-se um frêmito intenso.
Quando usar o enxerto de PTFE?
Quando não se consegue arterializar a veia!!
Veias finas/danificadas;
Várias venóclises
Maturação do PTFE?
Uma semana!
Qual a principal complicação e sua causa?
Estenose!!
Hiperplasia íntima do lado venoso.
Como tratar a estenose do enxerto de PTFE?
Angioplastia percutânea com balão!
Como fazer por punção venosa?
-
CDL - Cateter Duplo Lúmen;
a. Simples - casos agudos, com técnica de Seldinger, em veia profunda.
b. Permcath - (CDL “tunelizado”) - através de cirurgia vascular.
Dificulta a chegada de bactérias no sistema venoso do paciente, pela maior distância.
Qual a grande complicação do acesso venoso?
Infecção!
Quais veias devem ser evitadas?
1. Subclávia - estenose, “perde o lado” ´para FAV;
2. Femoral - infecção.
E em pacientes fim-de-linha, todo trombosados?
Acesso translombar ou trans-hepático para a VEIA CAVA INFERIOR!!
(Inclusive se trombose de veia cava superior).
Qual é a dose “ideal” de hemodiálise?
Controverso!!
Medida de Eficácia = Clearence Fracional da Ureia
Ideal: entre 65-70% da ureia deve ser retirada por sessão!!
Abaixo desses valores = maior morbimortalidade.
Acima desses valores = não agrega benefício.
KT/V = índice que normatiza o fracionado pela água corporal!
K = clearence fracional de ureia (Ureia pré e pós diálise; ureia do dialisado);
T = tempo de diálise;
V = volume.
A partir de qual dose a ureia começa a ser tóxica no organismo do indivíduo?
Acima de 360!
Qual o valor ideal do KT/V?
Entre 1,2 - 1,3
Quanto tempo é necessário para se atingir esse KT/V em pacientes crônicos, no geral?
09-12h/semana!
Em três sessões!
Igual duração!
E nos pacientes agudos?
Individualizar!
Se convencional:
Podem fazer diariamente!
Em dias alternados!
Se contínua: fazer enquanto durar o estado crítico!
Quais as principais complicações da hemodiálise?
- Hipotensão arterial**;
- Cãimbras;
- Reações anafilactoides.
Quais as principais características da hipotensão arterial induzida por HD?
Principal complicação aguda!!
IAM/Taquiarritmias malígnas
(Fazer dentro do hospital, preferencialmente)
Quais os pacientes mais propensos à hipotensão?
1. Diabéticos (disautonomia);
2. Excesso de ultrafiltração (fluxo muito rápido);
3. Uso de anti-hipertensivos;
4. Baixa reserva cardíaca.
Tratamento da hipotensão?
- Paciente em Trendelenburg;
2. Interromper ou não a diálise;
3. 100-250 mL de SF 0.9%.
Como prevenir a hipotensão na HD?
1. Estimar o peso seco do paciente! (Fórmulas);
2. “Modelagem” do ultrafiltrado;
3. Resfriar dialisado;
4. Evitar grandes refeições durante o procedimento;
5. IRA: preferir métodos contínuos!
Qual a causa das cãimbras?
Retirada rápida e/ou excessiva de líquido - hipoperfusão tecidual muscular
Vasoconstricção periférica - TETANIA - DOR PRA CARAMBA!
Como prevenir as cãimbras?
1. Diminuir velocidade do ultrafiltrado;
2. Modelagem de sódio!
Quais são as reações anafilactoides?
- Tipo A;
- Tipo B.
Características das reações anafiláticas TIPO A?
- Imediata;
- Mediada por IgE;
(Contra resíduos de óxido de etileno)
- Franca anafilaxia;
- Interromper HD;
- Epinefrina/Corticoide.
“SÍNDROME DO PRIMEIRO USO!”
Já fez diálise antes, já foi sensibilizado ao óxido de metileno. Trocou o filtro, a primeira sessão… TCHAU!
Características das reações anafiláticas TIPO B?
- Imediata;
- Mediada por complemento;
- Cursa com dor torácica/lombar;
- Manter HD;
- Melhora espontânea.
Era observada com os filtros não-biocompatíveis!
