Injúria Renal Aguda Flashcards
Em que consiste a IRA?
- Aumento abrupto das escórias nitrogenadas (função exócrina);
- DHE.
Quais os parâmetros utilizados pelas classificações de IRA?
- Níveis de creatinina;
- Débito urinário.
Quais as classificações utilizadas? E a preferencial?
- KDIGO;
- RIFLE;
- AKIN.
Critérios diagnósticos de IRA pelo KDIGO?
- Aumento de creatinina plasmática:
a. >/= 0,3 em 48h;
b. >/= 50% do basal (conhecido ou presumido) nos últimos sete dias.
OU
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/h nas últimas 06h.
OBSIMPACAS.: antes de classificar como IRA, TENTAR RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA E AFASTAR OBSTRUÇÃO!
Qual a importância da classificação da KDIGO?
(The Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
- Prevê mortalidade;
- Necessidade de UTI;
- Tempo de internação.
Estágio I do KDIGO?
- Aumento de 50-99% da creatinina sérica basal;
(1,5 - 1.9x)
- Aumento >/= 0,3 da creatinina sérica;
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 06-12h.
Estágio II da KDIGO?
- Aumento de 2-2.9x a creatinina sérica basal;
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/h por >/= 12.
Estágio III da KDIGO?
- Aumento da creatinina sérica >/= 3x o basal ou para >/= de 4 mg/dL;
- Débito urinário < 0.3 mL/kg/h por >/= 24h;
- Anúria >/= 12h;
- Terapia de substituição renal;
5. Se < 18 anos: TFG < 35 mL/min/1.73m2 (apenas na KDIGO)
Classificação RIFLE?
- Risk;
- Injury;
- Failure;
- Loss;
- End stage.
Risk?
Igual ao estágio I da KDIGO;
Acrescenta: REDUÇÃO DE 25% DA TFG.
Retira: aumento de 0,3 na creatinina.
Injury?
= KDIGO ESTÁGIO II
Acrescenta:
Redução de 50% na TFG.
Failure?
= Estágio III da KDIGO.
Acrescenta:
- Redução da TFG > 75%;
- Na Cr > 4, um aumento agudo de 0,5.
Loss?
TSR > 4 semanas.
End Stage?
TSR > 12 semanas (03 meses)
Critérios diagnósticos do AKIN?
- Aumento da Cr sérica > 0,3 mg/dL em 48h;
ou
- Aumento >/= 50% da creatinina sérica basal em 48h;
(Na KDIGO = 07 dias)
ou
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/h.
Como fazer a classificação de AKIN?
Estágio I = I KDIGO
Estágio II = II KDIGO
Estágio III = III KDIGO
(Com aumento agudo > 0,5)
Quais as limitações dos sistemas de classificação?
- Não definem etiologia - importante para tratamento e prognóstico;
- Os estudos ainda são controversos quanto à importância do débito urinário para prever uso de CTI, mortalidade e tempo de hospitalização.
-
Dificuldade de determinação da creatinina basal.
a. A creatinina reflete a TFG e a maior parte das IRAs é de componente tubular;
b. Pontos de cortes diferentes nos estudos;
c. Perde-se o parâmetro após diálise.
Qual a evolução RIFLE –> AKIN –> KDIGO?
Do RIFLE para AKIN –>
- Retirados os 02 últimos estágios, agora são desfechos.
- Antes de classificar como IRA, descartar hipovolemia e obstrução.
- Troca insuficiência por injúria;
- Critérios diagnósticos.
Do AKIN para KDIGO?
Mescla ambas as classificações.
Qual usar: creatinina ou débito urinário?
Sempre O PIOR PARÂMETRO!!!
Oligúrico x Não-oligúrico?
< 0,5 mL/kg/h ou maior!!
V ou F?
Embora oligúria seja comum, anúria é incomum.
Verdadeiro!!!
Principais causas:
- Choque;
- Obstrução bilateral;
- Obstrução unilateral em rim único.
V ou F?
Pacientes não oligúricos refletem menor lesão.
VERDADEIRO!!!
Apresentam:
- Menores picos de creatinina;
- Menor necessidade de diálise;
- Menor mortalidade.
Qual a pegadinha da forma não-oligúrica?
O atraso da TSR pode aumentar a mortalidade.
Balanço hídrico positivo (aumento ponderal > 10%) aumenta mortalidade em 60 dias.
Balanço hídrico negativo diminui mortalidade.
E os diuréticos?
Podem ser utilizados, porém
JAMAIS RETARDAR A DIÁLISE.
(Não devem ser utilizados para tratar ou prevenir IRA).
IRA PRÉ-RENAL - causas?
- Depleção de volume;
- Hipotensão;
- Estados edematosos (ICC e Cirrose);
- Síndrome nefrótica (sobretudo adultos com DLM);
- Isquemia renal seletiva (estenose bilateral ou unilateral em rim único + IECA ou BRA);
- AINEs.
V ou F?
A noradrenalina e a ATII aumentam a produção de prostaglandinas.
VERDADEIRO!!!
Causas de NTA?
- Isquemia renal;
Ex.: grandes cirurgias:
a. Aneurisma de aorta;
b. Utilização de CEC;
c. Cirurgias biliodigestivas.
2. Sepse.
Causa vasodilatação arteriolar (AE >>> AA), causando hipoperfusão renal.
V ou F?
Em alguns pacientes uma isquemia renal de minutos pode levar à NTA. Em outros, são necessárias horas.
VERDADEIRO!!!
Mecanismos de lesão das nefrotoxinas?
- Lesão tubular;
- Vasoconstricção;
- Vasoconstricção = lesão tubular.
Drogas responsáveis por lesão tubular?
CAM
- Cisplatina;
- Aminoglicosídeos;
- Metotrexato.
Quais drogas podem causar NTA por vasoconstricção?
CCT
- Contraste iodado;
- Ciclosporina;
- Tacrolimus.
Quais drogas levam tanto à lesão tubular quanto à vasoconstricção?
- Anfotericina;
- Mioglobina.
Qual o mecanismo de lesão dos aminoglicosídeos?
Absorvidos no TCP, sofrem deposição e lesam o túbulo.
Mecanismo de lesão da Anfotericina B?
Dissolve o ergosterol dos fungos e, em grandes concentrações, do colesterol da alça de henle e do túbulo coletor.
Causas de IRA com HIPOCALEMIA?
- Anfotericina B;
- Aminoglicosídeos;
- Leptospirose;
- Nefrosclerose hipertensiva malígna.
Quais os três principais parâmetros na diferenciação entre NTA e IRA pré-renal?
- EAS;
- Fração de excreção de sódio;
- Resposta à reposição de fluidos.
Achados no EAS?
- Pré-renal:
Normal. No máximo, cilindros hialinos ou granulares NÃO-pigmentados.
- NTA:
a. Cilindros granulosos pigmentares (podem não estar presentes nas formas fármaco-induzidas e não oligúricas);
b. Proteinúria;
c. Hematúria (dismórfica se de origem glomerular).
V ou F?
Hiperbilirrubinemia pode levar a cilindros granulosos pigmentados na ausência da NTA.
VERDADEIRO!!
Partir para a fração de excreção de sódio!!
Fração de excreção de sódio?
- Na Pré-renal:
< 1%
- Na NTA:
> 1%
Obs.1: as células, na pré-renal, estão ávidas por absorverem sódio e água - o que não acontece na pré-renal.
Obs.2.: só utilizável se NÃO ESTIVER EM USO DE DIURÉTICOS!!!
Obs.3: mesmo em NTA, a FeNa < 1% em CIRRÓTICOS E ICC!!
Fórmula da FeNa?
Na ur x Cr plas
__________________________
Na plas x Cr u
x
100
Resposta à reposição de fluidos - o que esperar?
PADRÃO OURO!!!
Somente a pré-renal responderá. Espera-se uma redução da creatinina sérica após 24-72h.
Em quem fazer resposta à reposição de fluidos?
PACIENTES DESIDRATADOS!!
Se congestos, adeus!
Bom parâmetro para pacientes em uso de diurético?
(Ur/Cr)plasmáticos
> 40 = Ira pré-renal
< 20 = NTA
Situações que aumentam a relação Ur/Cr?
- Hemorragias digestivas;
- Lesões teciduais;
- Uso de corticosteroides;
- Idosos (baixa creatinina).
Como está a densidade urinária?
PR > 1020
NTA < 1015
Como está o sódio urinário?
PR < 20
NTA > 40
Como está a osmolaridade urinária?
PR > 500
NTA < 350
Como está a relação Na ur/ (Cr u x Cr p)?
Ira PR < 1
NTA > 1
Posso utilizar-me desses parâmetros para DRC?
JAMAIS!!!
Marcadores de injúria renal precoce?
NGAL - gelatinase neutrofílica associada à lipocalina.
AKIM-1 - molécula de injúria renal tipo 1.
(A creatinina só começa a elevar-se após um tempo de injúria tubular).
Como repor volume?
Muito desidratados?
1-2 litros de isotônica rapidamente.
Leva a moderado?
Perdas sensíveis + insensíveis (30-50 mL/h)
+
50-100 mL/h
Até hidratas.
Indicações de diálise de urgência?
- Hipervolemia;
- Hipercalemia;
- Acidose.
Refratárias às medidas clínicas!!! - Claramente urêmico:
a. Encefalopatia urêmica;
b. Sangramento;
c. Derrame pericárdico.
O que não indica:
Nível de escórias.
