Rhumato - Monoarthrite aiguë (BD) Flashcards
Notes de cours locomoteur
Disclaimer
Les sections suivantes n’ont pas été incluses dans ces flashcards.
Les flashcards complètes sont disponibles dans la classe de locomoteur.
Goutte :
- Physiopathologie
- Traitement & sections associées
Pseudogoutte :
- Physiopathologie
- Traitement
Arthrite palindromique :
- 2e & 3e paragraphe
Arthrite septique :
- Traitement
- Pronostic
Généralités
Quelles 3 pathologies sont incluses dans la monoarthrite aiguë?
- Goutte
- Pseudogoutte & cristaux d’hydroxyapatite
- Arthrite septique
Liquide synovial
Quelles sont les caractéristiques du liquide normal lors de la ponction articulaire?
- Apparence claire / opaque
- Viscosité basse / élevée
- Leucocytes (nombre/mm3)
- Neutrophiles (%)
- Apparence claire
- Viscosité élevée
- Leucocytes < 200
- Neutrophiles < 25%
Liquide synovial
Quelles sont les caractéristiques du liquide d’arthrose lors de la ponction articulaire?
- Apparence claire / opaque
- Viscosité basse / élevée
- Leucocytes (nombre/mm3)
- Neutrophiles (%)
- Apparence claire
- Viscosité élevée
- Leucocytes 200 à 2000
- Neutrophiles < 50%
Liquide synovial
Quelles sont les caractéristiques du liquide d’arthrite inflammatoire lors de la ponction articulaire?
- Apparence claire / opaque
- Viscosité basse / élevée
- Leucocytes (nombre/mm3)
- Neutrophiles (%)
- Apparence opaque
- Viscosité basse
- Leucocytes 2000 à 100 000
- Neutrophiles > 50%
- Goutte : Leucocytes 15 000 à 30 000 (ad 70 000)
- La coloration de GRAM sera positive dans 40 à 70% des cas et la culture dans 95% des cas ce qui en fait l’examen le plus « payant » à faire en termes de valeur diagnostique.
Liquide synovial
Quelles sont les caractéristiques du liquide d’arthrite septique lors de la ponction articulaire?
- Apparence claire / opaque
- Viscosité basse / élevée
- Leucocytes (nombre/mm3)
- Neutrophiles (%)
- Apparence opaque (purulent)
- Viscosité basse
- Leucocytes > 50 000
- Neutrophiles > 75%
Goutte
Définir la goutte.
Arthrite microcristalline due aux cristaux d’urate de sodium
Goutte
Décrire l’épidémiologie de la goutte.
- Sexe
- Âge de début pour chaque sexe
- ♂ > ♀ (7:1)
- Âge de début ♂ : 40-50 ans
- Âge de début ♀ : > 60 ans
Beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine). Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf exception (déficits enzymatiques rares (ex : maladie de Lesch-Nyhan)).
Goutte
Décrire l’hérédité de la goutte.
- Goutte
- Urolithiases
% de parents du 1er degré atteint
- Goutte : Jusqu’à 40% a un parent du 1er atteint
- Urolithiase : Jusqu’à 20% a un parent du 1er atteint
Goutte
Quels sont les 4 modes de présentation de la goutte?
(Présentation de la déposition de cristaux d’acide urique)
Goutte / Arthrite goutteuse :
- Poussée d’arthrite aiguë (mono-, oligo- ou polyarticulaire)
- Arthrite chronique (oligo- ou polyarticulaire)
Goutte tophacée :
- Formation de tophi
Lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium :
- Formation de lithiases urinaires
Goutte
Le point de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium est l’hyper_____.
Hyperuricémie
- Même si elle est nécessaire, elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu. Par conséquent, un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique.
- De façon corollaire, l’hyperuricémie est le plus souvent asymptomatique.
Généralités
Décrire la présentation clinique de la goutte.
1. Atteinte(s) articulaire(s) (formes de goutte)
2. Laquelle est la plus fréquemment atteinte?
- Forme monoarticulaire (plus fréquente)
> Podagre (1ère MTP) - Forme oligoarticulaire
> Articulations contiguës - Forme polyarticulaire (rare)
75% des gouttes débutent avec un podagre et 90% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la maladie.
Goutte
Dans la goutte, plus le nombre d’articulations impliquées augmente, plus la réaction inflammatoire peut être sévère, allant jusqu’à donner quels 2 symptômes?
- Fièvre
- Atteinte de l’état général
Goutte
- Le début d’une crise de goutte est souvent aigu, durant le/la _____ (jour/nuit).
- Le patient consulte typiquement une portant quoi à son pied atteint?
- Nuit
- Pantoufle (et non un soulier)
En effet, la réaction inflammatoire est souvent tellement intense que le patient ne peut même pas endurer le drap sur son pied, et encore moins porter une chaussure.
Goutte
Que peut-on observer à l’examen physique en présence d’une crise de goutte?
(3-4 réponses recherchées)
- Articulation touchée apparaît rouge violacé
- Hyperesthésie cutanée
- Présence de tophi
Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.
Goutte
La 1ère MTP est l’articulation la plus fréquemment atteinte par la goutte. Quels autres sites sont aussi des sites de prédilection de la goutte?
- Tarse
- Chevilles
- Genoux
- Articulations du membre supérieur (rare)
> IPD - Bourses
- Gaines tendineuses
Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).
Goutte
Vrai ou Faux
La goutte évolue naturellement en poussées & rémissions.
Vrai
- Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont auto-résolutifs sur quelques jours, en général aux maximums 2 semaines.
-
Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal. Le diagnostic différentiel sera important à faire avec la polyarthrite rhumatoïde (PAR) dans ces cas.
> Les principaux indices de goutte sont la présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques, l’atteinte des IPD (jamais dans la PAR) et la présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes.
Goutte
Que sont les tophi?
Dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés
- Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.
- ~50% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution.
Goutte
Quels sont les sites les plus fréquents où l’on pourra observer les tophi?
- 1ère MTP (hallux)
- Bourses olécrâniennes
- Gaines tendineuses
- Hélix (oreille)
En théorie, ils peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes ; par exemple, certains ont rapporté des tophi dans le myocarde, les valves cardiaques, l’espace épidural et les reins.
Goutte
Les calculs urinaires surviennent chez _____% des patients avec hyperuricémie et surtout chez les patients qui ont des symptômes de goutte.
10-15%
Les calculs peuvent être composés d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.
Goutte
- Nommez 2 complications rénales liées à la goutte?
- Expliquez le lien entre ces complications et la goutte.
- Insuffisance rénale aiguë post-rénale (Chimiothérapie → Précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux)
- Néphropathie aux urates (toxicité rénale de l’hyperuricémie)
Goutte
Nommez des pathologies souvent présentes de manière comorbides avec la goutte.
- Syndrome métabolique
- Maladie athérosclérotique
- Obésité
- Dyslipidémie avec hypertriglycéridémie
- HTA
- Diabète
- MCAS
- MVAS
Goutte
Décrire l’investigation de la goutte.
Ponction du liquide articulaire
(+) : Présence de cristaux d’acide urique intracellulaires
- Les cristaux sont phagocytés par les neutrophiles.
- Il est important de retenir que la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de monoarthrite pour exclure une arthrite septique.
Goutte
Vrai ou Faux
Les cristaux de goutte sont à biréfringence positive et de coloration jaune lorsque parallèles à la lumière polarisée.
Faux
Biréfringence négative
Goutte
Lors d’une suspicion de goutte, que faut-il questionner lors de l’anamnèse?
- Douleurs articulaires actuelles
- Épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé (poussée-rémission)
- ATCD personnels & familiaux de goutte
- ATCD personnels & familiaux d’urolithiase
- ATCD associés au syndrome métabolique
- Consommation d’alcool
- Prise de médicaments
Pseudogoutte
Quelles sont les principales différences entre la goutte et la pseudogoutte?
- Cristaux
- Goutte : Urate de sodium
- Pseudogoutte : Pyrophosphate de calcium
La physiopathologie de la pseudogoutte est très semblable à celle de la goutte à l’exception de la différence de nature des cristaux. Les cristaux sont libérés dans l’articulation (en provenance du cartilage ou des ménisques), puis sont phagocytés par les neutrophiles, ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage de substances pro-inflammatoires et déclenchement de la cascade inflammatoire.
Pseudogoutte
Quelles sont les principales différences entre la goutte et la pseudogoutte?
- Épidémiologie
> Sexe
> Âge
Sexe :
- Goutte : ♂ > ♀ (7:1)
- Pseudogoutte : ♂ = ♀
Âge :
- Goutte : 40-60 ans
- Pseudogoutte : > 90 ans (50%)
Pseudogoutte
Quelles sont les principales différences entre la goutte et la pseudogoutte?
- Articulations touchées
Goutte :
- 1ère MTP
- Tarse
- Chevilles
- Genoux
- Articulations du membre supérieur (rare)
> IPD
- Bourses
- Gaines tendineuses
Pseudogoutte :
- Genoux
- Poignets
- Épaules
- Chevilles
- Coudes
Pseudogoutte
La pseudogoutte peut être divisée en quelles 4 catégories?
- Héréditaire
- Sporadique
- Associée à des maladies métaboliques
- Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
Pseudogoutte
Nommez 5 causes traitables de pseudogoutte.
5H
- Hyperparathyroïdie
- Hémochromatose
- Hypothyroïdie
- Hypomagnésémie
- Hypophosphatasie
Pseudogoutte
Nommez les 3 présentations cliniques de la pseudogoutte.
- “Pseudo” goutte
- Forme chronique
- Chondrocalcinose
Pseudogoutte
La forme chronique de la pseudogoutte se présente comme une arthrite chronique progressive qui peut mimer une PAR. Quelle est la principale différence entre ces 2 pathologies?
PAR : Polyarthrite rhumatoïde
Pseudogoutte est plus souvent asymétrique
- Les patients présentent typiquement des douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises).
- Tout comme dans la PAR, ils ont des raideurs matinales.
- Ces patients vont éventuellement développer de l’arthrose secondaire.
Pseudogoutte
Qu’est-ce que la chondrocalcinose?
Description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples
→ Opacités punctiformes ou linéaires a/n des cartilages
(conséquence de la déposition des cristaux)
- Ces calcifications sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite, mais peuvent aider au diagnostic si elles sont présentes.
- Typiquement, la chondrocalcinose du genou est au niveau du cartilage articulaire et des ménisques et celle du poignet dans le ligament triangulaire du carpe. Elle est aussi plus facilement vue à la hanche, à la symphyse pubienne et à la colonne vertébrale.
- Les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique. En effet, les IPD pourront être touchées (et non dans la PAR) et les modifications sont des changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) plutôt que des érosions (présentes dans la PAR).
Pseudogoutte
Décrire l’investigation de la pseudogoutte.
- Ponction articulaire
- Exclure maladies métaboliques associées (5H) :
> Calcium & Magnésium
> Ferritine & %saturation de la transferrine
> Phosphatase alcaline (PA)
> TSH
> Recherche gène HFE (hémochromatose) - Radiographies (chondrocalcinose)
5H :
- Hyperparathyroïdie
- Hémochromatose
- Hypothyroïdie
- Hypomagnésémie
- Hypophosphatasie
Ponction articulaire
Goutte ou Pseudogoutte?
- Forme : Rhomboïdes
- Biréfringence positive (faible)
- Couleur bleue sous lumière polarisée
Pseudogoutte
Ponction articulaire
Goutte ou Pseudogoutte?
- Forme : Aiguilles
- Biréfringence négative
- Couleur jaune sous lumière polarisée
Goutte
Cristaux d’hydroxyapatite
Quelle est la manifestation clinique la plus fréquente des cristaux d’hydroxyapatite?
Périarthrite aiguë
(Souvent confondue avec une arthrite septique)
- Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee.
- Malheureusement, le diagnostic est très difficile à poser puisque les cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique.
Palindrome / Arthrite palindromique
Qu’est-ce qui caractérise l’arthrite palindromique?
Épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures)
- Un épisode survient soudainement sans aucun événement déclencheur évident ni symptôme d’avertissement.
- La cause sous-jacente de l’arthrite palindromique n’est pas connue.
Palindrome / Arthrite palindromique
Quelles articulations sont plus fréquemment touchées dans l’arthrite palindromique?
- Doigts
- Poignets
- Genoux
(Toute articulation peut être affectée.)
Les symptômes sont :
- Douleur
- Enflure
- Raideur
- Rougeur
- Certaines personnes présentent des symptômes systémiques comme une hyperthermie.
Palindrome / Arthrite palindromique
Vrai ou Faux
Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes.
Vrai
L’intervalle entre les épisodes peut durer de quelques jours à plusieurs mois.
Arthrite septique
Définir l’arthrite septique.
Inflammation articulaire secondaire à une infection
- L’infection qui s’installe au niveau d’une articulation entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs.
- Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation vont contribuer à cette destruction d’où l’importance d’agir rapidement.
Arthrite septique
L’arthrite septique est le plus souvent _____articulaire.
Mono- ou Poly-
Monoarticulaire
(90%)
Arthrite septique
Quels symptômes accompagnent habituellement l’arthrite septique?
Symptômes systémiques :
- Fièvre
- Frissons
- Atteinte de l’état général
Arthrite septique
De quels endroits peut provenir l’infection liée à l’arthrite septique?
(Physiopathologie)
- Infection à distance (ex : pneumonie) et voyager par le sang
- Peut se propager à l’articulation à partir d’une structure contiguë (ex : ostéomyélite chez l’enfant)
- Peut pénétrer directement dans l’articulation (ex : trauma avec plaie ouverte, post-opératoire, mal perforant plantaire chez un diabétique)
La physiopathologie de l’arthrite septique dépend de la provenance de l’agent infectieux.
Arthrite septique
Nommez des facteurs de risque de l’arthrite septique.
- Facteurs liés au patient
- Facteurs articulaires
Facteurs liés au patient :
- Immunosuppression
- Patient utilisateur de drogue IV (UDIV)
Facteurs articulaires :
- Pathologie articulaire pré-existante (ex : PAR)
- Prothèse articulaire (ex : PTG)
- Trauma
- Manipulation articulaire récente
PTG : Prothèse totale de genou
Arthrite septique
Décrire la présentation clinique de l’arthrite septique.
- Atteinte de l’état général
- Fièvre & frissons
- Douleur monoarticulaire (90%)
Certaines présentations atypiques sont possibles, soit par le germe impliqué (N. Gonorrhoeae et N. Meningitidis peuvent donner une atteinte polyarticulaire, les mycobactéries et mycoses peuvent donner des présentations subaiguës et indolentes), par des sites articulaires touchés peu fréquemment (sterno claviculaire, sacro-iliaque) ou encore à cause de la maladie articulaire sous jacente ou des conditions propres au patient (immunosupprimé, enfant, patient comateux).
Arthrite septique
Vrai ou Faux
L’arthrite septique touche le plus souvent les petites articulations (doigts, poignets, MTP, etc.).
Faux
Touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches & coudes).
Arthrite septique
Quelles sont les 6 bactéries les plus fréquemment impliquées dans l’arthrite septique?
- Staphylococcus aureus (37-56%)
- Streptococcus pyogènes
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococci coagulase négative
- Haemophilus influenzae
- Escherichia coli
Arthrite septique
Quels sont les 2 modes de présentation de l’arthrite gonococcique?
- Monoarthrite à culture positive
ou - Syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée
L’incidence de l’arthrite gonococcique à beaucoup diminué au cours des dernières années.
Arthrite septique
Que pourra-t-on observer à l’examen physique en présence d’une arthrite gonococcique?
- Ténosynovites (fréquentes)
- Petites pustules ou vésicules hémorragiques (lésions cutanées caractéristiques)
Arthrite septique
Décrire l’investigation de l’arthrite gonococcique.
- Hémocultures (souvent positives)
- Culture du liquide articulaire (souvent négative)
Arthrite septique
Les arthrites virales se présentent presque toujours de façon _____articulaire.
Mono- ou Poly-
Polyarticulaire
Arthrite septique
Quelles sont les arthrite virales les plus fréquentes?
- Hépatite B
- Parvovirus B19
La rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés.
Arthrite septique
Les arthrites fongiques se présentent presque toujours de façon _____articulaire.
Mono- ou Poly-
Monoarticulaire
Évolution chronique & indolente
- Les mycoses et mycobactéries sont des causes rares d’arthrite.
- Investigation : Biopsie de la membrane
Arthrite septique
Les maladies causées par des spirochètes peuvent également donner des arthrites. Nommez 2 de ces maladies.
(Bactéries en forme de spirale)
- Maladie de Lyme
- Syphilis
Arthrite septique
Décrire l’investigation de l’arthrite septique.
- Hémocultures (positives chez 10-60%)
- Ponction articulaire
> Coloration de GRAM + Culture - Biopsie synoviale avec examen histologique & culture (mycose / mycobactéries)
Il est important de penser à rechercher les sites d’infection à distance et de les cultiver (ex : Si on suspecte une pneumonie à pneumocoque qui aurait essaimé à l’articulation par bactériémie, il faut penser à faire des cultures des expectorations et la recherche de l’antigène urinaire du pneumocoque).
Il faut retenir que la monoarthrite est une arthrite _____ jusqu’à preuve du contraire.
Arthrite septique
Il faut faire un prélèvement de liquide synovial sans faute pour établir le diagnostic ou l’exclure.
