12. Examen des seins (BD)

Question 1

Anatomie du sein

Nommez les différentes structures anatomiques du sein.

Answer 1

• Glande mammaire
• Fibres de soutien (ligaments de Cooper)
• Graisse (tissu adipeux)
• Recouvert par la peau
• Mamelon
• Nerfs
• Vaisseaux sanguines
• Vaisseaux lymphatiques

• La quantité de chacune de ses composantes peut varier d’une femme à l’autre.
• Le sein est situé au-dessus du muscle pectoral.
• La glande mammaire est divisée en 15 à 20 sections qu’on appelle lobes, composés de lobules. Ceux-ci sont reliés à des canaux qui se rendent sous le mamelon (situé au centre du sein).

Question 2

Anatomie du sein

Le tissu glandulaire du sein est maintenu par des _____ suspenseurs qui l’unissent à la peau et au fascia musculaire.

Answer 2

Ligaments

Question 3

Anatomie du sein

Certaines lésions tumorales ou inflammatoires peuvent produire des _____ ou des _____ visibles à l’inspection.

Answer 3

Asymétries ou des voussures

Voussure sein gauche

• Elles peuvent aussi exercer une traction sur les ligaments et entraîner des rétractions de la peau ou du mamelon.
• En présence de lésions tumorales, on peut aussi observer parfois des augmentations de volume des ganglions lymphatiques.

Question 4

Anatomie du sein

Quels sont les rôles des ganglions lymphatiques du sein?

Answer 4

• Filtrent les substances étrangères
• Protègent le corps contre l’infection et la maladie

Question 5

Anatomie du sein

Vrai ou Faux
Il est normal que la texture du sein soit nodulaire.

Answer 5

Vrai

Le sein est formé de lobules mammaires et de lobules graisseux; il est donc normal que sa texture soit nodulaire. Cette nodularité est plus marquée chez certaines femmes et peut rendre l’examen plus compliqué.

Question 6

Examen clinique des seins : Dépistage

Pourquoi l’examen clinique de seins (ECS) est-il important comme examen de dépistage?

Plusieurs raisons

Answer 6

• Demeure la 1^ère étape dans le diagnostic d’un symptôme mammaire
  > C’est parfois même le seul examen nécessaire!
• Dans certains cas, on évitera des délais en permettant des ponctions ou des biopsies cliniques menant au diagnostic.
• Parfois, l’examen physique permet de découvrir des tumeurs dans des situations d’imagerie faussement négatives.
• Environ 8% des cancers sont découverts à l’ECS seul.
• L’ECS est requis lors de la recherche d’un cancer primaire inconnu.

*Sensibilité pour la détection du cancer se situe entre 50% et 60%. *

Question 7

Examen clinique des seins : Dépistage

Vrai ou Faux
L’examen clinique des seins est suggéré avant la prescription de contraception hormonale ou d’hormonothérapie chez une adulte ou encore lorsqu’une femme se plaint de changements par rapport à ses seins, même si une imagerie récente est normale.

Answer 7

Vrai

Question 8

Examen clinique des seins : Dépistage

L’examen clinique des seins est pratiqué lors du suivi des femmes ayant fait un cancer du sein et est recommandé dans le suivi des femmes à risque _____ à _____.

Answer 8

Risque modéré à très élevé

• Les études ne permettent pas de conclure que l’examen clinique des seins peut servir de seul moyen de dépistage.
• Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs recommande de ne plus faire l’ECS en association ou non avec la mammographie dans un cadre de dépistage pour les femmes non à risque. Il pourrait être une solution de rechange pour les femmes refusant la mammographie de dépistage ou pour celles qui ne sont plus ciblées par celle-ci.

Question 9

Préalable à l’ECS

Décrire les préalables à l’examen clinique des seins.

Answer 9

• L’examen se fait la patiente dévêtue à partir de la taille.
• L’examen doit être expliqué à la femme avant et à mesure que l’on procède.
• Il est recommandé que l’examinateur de sexe masculin soit accompagné d’un témoin (conjoint, membre féminin du personnel médical).
• La palpation doit être ferme, mais délicate.
• L’examen se fait initialement en position assise (bras au repos puis bras élevés), puis couchée.
• La séquence inspection, palpation, examen ganglionnaire doit toujours être respectée.
• Préciser avec la femme la localisation de la lésion ressentie.

Question 10

Préalable à l’ECS

Quelles sont les 3 étapes de l’examen clinique des seins?

En ordre chronologique

Answer 10

1. Inspection
2. Palpation
3. Examen ganglionnaire

Doit toujours être respectée

Question 11

Préalable à l’ECS

Décrire les subdivisions possibles du sein.

Answer 11

• Faite au moyen d’une ligne horizontale & d’une ligne verticale qui se croisent au niveau du mamelon, délimitant les quadrants :
  > Supéro-externe
  > Supéro-interne
  > Inféro-externe
  > Inféro-interne
• Certains subdivisent le sein comme le cadran d’une horloge (le mamelon au centre) et localiser les lésions selon l’heure et la distance en centimètres à partir du mamelon.

Question 12

Préalable à l’ECS

À l’examen du sein, il faut insister sur quel quadrant?

Answer 12

Quadrant supéro-externe (incluant le prolongement de tissu mammaire vers l’aisselle appelé « lobe de Spence » ou queue du sein)

On trouve aux quadrants supéro-externes 50% des tumeurs primaires du sein.

Question 13

Inspection du sein

L’inspection est une première exploration importante. Elle doit être faite dans quelle position?

Answer 13

Position assise

• Avec attention et de façon systématique, puisqu’une anomalie détectée à cette étape orientera grandement le reste de l’examen.
• Respectez toujours la même séquence afin que votre observation soit complète.

Question 14

Inspection du sein

Vrai ou Faux
Il est important d’expliquer à la femme pourquoi on regarde ses seins en lui demandant de prendre diverses positions.

Answer 14

Vrai

Question 15

Inspection assise, bras le long du corps

On commence l’inspection avec la patiente ayant les bras le long du corps. Que souhaite-t-on observer?
- Caractéristiques
- Éléments anormaux

Answer 15

Caractéristiques :
- Volume
- Contours
- Mamelons
- Peau

Éléments anormaux :
- Asymétrie
- Bosse
- Rétraction
- Écoulement du mamelon
- Lésion cutanée

Question 16

Volume des seins

Vrai ou Faux
Il est assez fréquent qu’un sein soit plus gros que l’autre.

Answer 16

Vrai

*Ce phénomène physiologique pourra expliquer une texture plus dense à la palpation de ce sein et parfois le fait qu’il soit plus douloureux à certains moments du cycle menstruel. *

Question 17

Volume des seins

Qu’est-ce qui peut nous permettre de différencier une tumeur vs un sein physiologiquement plus volumineux?

Answer 17

Augmentation de volume récente de façon unilatérale

Question 18

Mamelons

Que souhaite-t-on observer au niveau des mamelons?

Answer 18

• Symétrie
• Rétraction (N : absence)
• Lésion à leur surface (N : absence)

Question 19

Mamelons

La présence d’un eczéma persistant ou d’ulcération sur le mamelon doit mettre le clinicien sur la piste de quelles 2 maladies?

Answer 19

• Maladie de Paget du mamelon
• Autre lésion cancéreuse

Question 20

Mamelons

Un cancer plus profond peut entraîner quelles 2 conséquences sur le mamelon?

Answer 20

• Rétraction
• Déviation du mamelon vers la lésion (parfois)

Question 21

Mamelons

Des problèmes inflammatoires, comme la galactophorite aiguë, subaiguë ou chronique, peuvent donner quel observation au niveau du mamelon?

Answer 21

Rétraction du mamelon

Question 22

Mamelons

Vrai ou Faux
Certaines femmes ont 1 ou les 2 mamelons invaginés depuis leur adolescence, ce qui est sans signification pathologique.

Answer 22

Vrai

Question 23

Mamelons

On observe parfois une croûte sur les mamelons, qui est, la plupart du temps, un signe bénin, en particulier si quelle caractéristique est présente?

Answer 23

La croûte est symétrique.

Question 24

Mamelons

Lorsqu’une croûte sur les mamelons est unilatérale & récente, elle doit attirer davantage l’attention du clinicien, puisqu’elle témoigne souvent de quelle problématique?

Answer 24

Écoulement de sang qui est séché

Auquel cas la croûte sera plus foncée et pourra être secondaire à un cancer.

Question 25

# Mamelons On peut noter parfois la présence de **mamelons surnuméraires**. Ils sont habituellement retrouvées sur quel repère anatomique virtuel?

Answer 25

Sur une ligne virtuelle tirée entre le mamelon et la région inguinale

Question 26

# Peau La **peau** du **sein** peut donner beaucoup d’indices. Nommez des exemples de pathologies pouvant entraîner une **coloration rouge de la peau**.

Answer 26

- Mastite - Abcès - Furoncle - Cancer inflammatoire - Atteinte cutanée d’un cancer *(nodules de perméation)* - Récidive d’un cancer

Question 27

# Peau Un **œdème cutané ou peau d’orange** peut être visible sur un **sein** ou du moins sur une partie du sein. Cet œdème est un signe que l’on trouve en présence de quelle 5 pathologies / problématiques?

Answer 27

- Mastite - Abcès - Lymphangite - Cancer - Post-op ou post-radiothérapie ## Footnote - Causée le plus souvent par une **tumeur maligne ou un cancer inflammatoire** - *La peau d’orange peut aussi être consécutive à une chirurgie et à la radiothérapie.* - *Photo : A → Secondaire à radiothérapie. B → Secondaire à cancer*

Question 28

# Peau Une **coloration bleue** de la peau du **sein** peut être la signe de _____ _____ lors de mastites ou de cancer.

Answer 28

Veines engorgées ## Footnote - *Il est à noter que les veines peuvent devenir plus apparentes lors de la ménopause ou en cas de grossesse, en raison de l’augmentation du volume des seins.* - *Parfois, la couleur bleutée peut nous faire penser à des angiomes ou à des angiosarcomes de croissance rapide.* - *On peut aussi observer une coloration bleutée quelques semaines après l’injection de colorant bleu utilisé dans la technique de recherche d’un ganglion sentinelle.*

Question 29

# Contours des seins Que souhaite-t-on objectiver lors de l'inspection des **contours des seins**?

Answer 29

- Voussures - Plis - Rétractions - Déformations ## Footnote *On s’assure que les deux bras sont symétriques et qu’il n’y a **pas** de lymphœdème.*

Question 30

# Inspection assise, bras levés, légère flexion du thorax On examine ensuite la patiente les bras en l’air, mais avec une flexion du tronc vers l’avant, à la recherche de quoi?

Answer 30

Rétraction | Signe d'une fixation du sein au thorax

Question 31

# Inspection assise, bras levés, légère flexion du thorax 1. Quelle manoeuvre supplémentaire peut-on demander à la patiente d'exécuter dans cette position? 2. Comment peut-elle effectuer cette manoeuvre?

Answer 31

1. Manœuvre de contraction du muscle pectoral 2. En demandant à la dame de serrer sa taille avec ses mains *(ADDuction de l'épaule)* ## Footnote *Il est normal que les prothèses sous-pectorales remontent lors de cette manœuvre.*

Question 32

# Inspection assise, bras levés, légère flexion du thorax Lors de la **manœuvre de contraction du muscle pectoral**, que pourra-t-on observer si une **tumeur** appuie sur un ligament s'attachant à l'aponévrose du muscle pectoral et à la peau?

Answer 32

Rétractions | *Puisque le sein est « couché » sur l’aponévrose de ce grand muscle* ## Footnote - *Observez alors attentivement les côtés des seins, à la recherche de rétractions de la peau ou du mamelon.* - *Notez en même temps s’il y a présence de voussure parasternale signant une atteinte de la chaîne mammaire interne située sous le gril costal.*

Question 33

Lors de la **manœuvre de contraction du muscle pectoral**, il faut aussi noter s’il y a présence de **voussure parasternale** qui signe quelle atteinte?

Answer 33

Atteinte de la chaîne mammaire interne | *(située sous le gril costal)*

Question 34

# Palpation du sein La **palpation du sein** confirme la présence ou l’absence d’une lésion lorsqu’elle est palpable. Cette palpation s’effectue dans quelle(s) position(s)?

Answer 34

- Assise - Couchée ## Footnote *Il est possible que ce soit le seul examen permettant de poser un diagnostic.*

Question 35

# Palpation en position assise Décrire la **technique** de **palpation du sein** en _position assise_.

Answer 35

1. Placer une main en appui sous le sein 2. Placer l’autre main par-dessus le sein pour prendre le sein en étau en rapprochant délicatement, mais fermement, les 2 mains l’une de l’autre à la recherche d’une lésion profonde. ## Footnote - La région rétro-mamelonnaire est souvent plus facile à évaluer avec cette technique de palpation. - Certains nodules sont plus apparents lors de cette manœuvre.

Question 36

# Palpation La **palpation des seins** doit être effectuée dans quelle **position** afin de mieux sentir le **prolongement axillaire**?

Answer 36

Position **assise** ## Footnote *Parfois plus difficile à évaluer en position couchée, lorsque l’examinateur est en présence de seins volumineux.*

Question 37

# Palpation La **palpation des seins** doit être effectuée dans quelle **position** afin de mieux sentir les **aires ganglionnaires**? | *(Autant axillaires que sus-claviculaires)*

Answer 37

Position **assise**

Question 38

# Palpation en position assise Vrai ou Faux Il arrive qu’une **douleur au sein** soit d’origine **musculosquelettique avec irradiation** mammaire.

Answer 38

Vrai

Question 39

# Palpation en position assise Comment peut-on différencier une **douleur costale ou pectorale** d'une **douleur mammaire**? | **Astuce**

Answer 39

- Une douleur costale ou pectorale **demeure toujours au même endroit sur la côte** ou le muscle, peu importe la position de la patiente. - Une douleur mammaire **change d’endroit en fonction de la palpation effectuée**, en position assise ou couchée.

Question 40

# Palpation en position couchée Décrire la **technique** de la la **palpation du sein** en _position couchée_.

Answer 40

1. Utiliser la face interne des doigts, à plat & parallèle au thorax 2. Exercer une pression douce, comme si on voulait palper les côtes 3. On peut se déplacer de façon linéaire de l’extérieur vers l’intérieur, ou de façon circulaire, sans oublier la région centrale du mamelon. *L’important est de ne **pas** omettre une région.* ## Footnote *Comme les cancers ne sont pas tous à 5 millimètres de la peau, il faut exercer une pression ferme qui doit s’adapter à la tolérance de la patiente.*

Question 41

# Palpation en position couchée Quelle est l'avantage de la **palpation bimanuelle des seins** en _position couchée_?

Answer 41

- Permet d’immobiliser certains petits nodules *(qui, autrement, pourraient échapper à la palpation avec une seule main)* - Permet de dépister des kystes **non** sous tension dont la texture est rénitente ## Footnote *Texture rénitente : Qui s’apparente à un sac à congeler pas encore congelé*

Question 42

# Palpation en position couchée Le **sein** s’étend jusqu’à quelle ligne du membre supérieur?

Answer 42

Ligne infra-claviculaire & axillaire

Question 43

# Palpation en position couchée Vrai ou Faux Il est recommandé de débuter la **palpation du sein** par le côté qui est douloureux / problématique. | **Astuce**

Answer 43

Faux ## Footnote - **Astuce : Commencez la palpation par le côté qui ne présente _pas_ de problème.** - En effet, on risque d’écourter ou d’escamoter l’examen si notre attention est concentrée sur un symptôme ou un signe évident sur un sein, alors que le problème pourrait être plus sérieux du côté opposé. - *Par exemple, une dame consulte pour une douleur récente droite qui s’avère être une costochondrite, mais votre examen du sein gauche démontre une masse suspecte dont la patiente ignorait l’existence.*

Question 44

# Masses & nodules multiples En présence de quelles 2 caractéristiques doit-on s'inquiéter lorsque les seins sont pleins de bosses?

Answer 44

- Masse différente des autres - Texture générale du sein est très nodulaire ## Footnote *Le sein normal est effectivement fait de tissu graisseux et glandulaire se présentant sous forme de nodularités plus ou moins perceptibles selon les femmes.*

Question 45

# Masses & nodules multiples Les **nodules multiples** font partie le plus souvent de la maladie _____ du sein.

Answer 45

Maladie **fibrokystique** du sein ## Footnote *Souvent appelée dysplasie mammaire (terme clinique qui ne témoigne **pas** d’une anomalie pathologique).*

Question 46

# Masses & nodules multiples Vrai ou Faux Les **kystes** peuvent être mous et rénitents lorsqu’ils ne sont **pas** sous tension, mais ils peuvent devenir plus fermes lorsqu’ils sont pleins, pouvant passer pour des **fibroadénomes** et parfois même pour des **cancers** lorsque leurs contours sont imprécis *(en région centrale, par exemple)*.

Answer 46

Vrai ## Footnote *En cas d’incertitude diagnostique, le clinicien doit pousser l’investigation.*

Question 47

# Masses & nodules multiples La **dysplasie** peut donner des zones indurées ou placards qui, s’ils ne sont **pas** symétriques ou proportionnels à la taille du sein, peuvent être difficiles à différencier d’un _____. ## Footnote Maladie **fibrokystique** du sein

Answer 47

Cancer ## Footnote *En cas d’incertitude diagnostique, le clinicien doit pousser l’investigation.*

Question 48

# Masses & nodules multiples La **dysplasie** se présente sous quelles 3 formes?

Answer 48

- Scléreuse - Nodulaire - Scléronodulaire ## Footnote *En cas d’incertitude diagnostique, le clinicien doit pousser l’investigation.*

Question 49

# Nodule unique Le **diagnostic différentiel** du **nodule unique** est assez vaste. Nommez-en 4 exemples.

Answer 49

- Kystes épidermoïdes de la peau - Kystes du mamelon *(plus évidents parce qu’ils sont assez superficiels)* - Fibroadénomes *(nodules fermes bien délimités & mobiles, de façon générale)* - Certains cancers peuvent parfois les imiter.

Question 50

# Nodule unique Quel test peut faire le **diagnostic** du **kyste** et agir comme **traitement**?

Answer 50

Ponction

Question 51

# Nodule unique Qui suis-je? - Rarement palpable en raison de son habituelle petitesse - Granulomes observés en général après un traumatisme ou une chirurgie A. Papillome intracanalaire (PIC) B. Tumeur phyllode C. Cancer

Answer 51

A. Papillome intracanalaire (PIC)

Question 52

# Nodule unique Qui suis-je? - Peut être bénigne ou maligne - Croissance est rapide - Polylobulée - Déforme souvent le sein *(voussure)* A. Papillome intracanalaire (PIC) B. Tumeur phyllode C. Cancer

Answer 52

B. Tumeur phyllode

Question 53

# Nodule unique Qui suis-je? - Se présente le plus souvent comme une masse ferme, peu mobile et à contours imprécis A. Papillome intracanalaire (PIC) B. Tumeur phyllode C. Cancer

Answer 53

C. Cancer ## Footnote *Astuce: Une caractéristique à rechercher est le signe du plateau; lorsqu’on pince la masse cancéreuse entre les doigts, une rétraction cutanée apparaît.*

Question 54

# Nodule unique À quelle pathologie est relié le **signe du plateau**? A. Papillome intracanalaire (PIC) B. Tumeur phyllode C. Cancer

Answer 54

C. Cancer

Question 55

# Écoulement du mamelon Un écoulement au mamelon pendant l’examen doit attirer l’attention de l’examinateur et doit être recherché si la patiente rapporte un tel événement. **Quelle pathologie** se présente par un écoulement unilatéral, unicanalaire, séreux ou sérosanguinolent et facilement reproductible?

Answer 55

Papillome intracanalaire (PIC)

Question 56

# Nodule unique Vrai ou Faux Les **prothèses mammaires** sont une contre-indication à l’**examen du sein**.

Answer 56

Faux | Il s'agit d'un **mythe**. ## Footnote - *Bien au contraire, les prothèses font souvent un appui en projetant le sein en avant et permettent souvent aux femmes de palper un minime changement. On doit donc procéder à l’examen clinique comme habituellement.* - *Les prothèses sont maintenant le plus souvent insérées en sous-pectoral. Ainsi placées, elles se soulèvent lors de la manœuvre de contraction du pectoral.*

Question 57

# Écoulement du mamelon Le **diagnostic différentiel** d’un **écoulement du mamelon bénin** est à faire avec un **cancer intracanalaire infiltrant ou *in situ***, auquel cas l’écoulement pourrait avoir quelles 4 colorations possibles?

Answer 57

- Citrin **ou** - Séreux **ou** - Sérosanguinolent **ou** - Aqueux (incolore) ## Footnote Une masse palpable associée à un écoulement d’une telle couleur au mamelon indique le plus souvent une tumeur maligne.

Question 58

# Écoulement du mamelon Les **écoulements du mamelon** sont le plus souvent provoqués par la palpation. Ils sont habituellement multicanalaires et sont le signe de quelle pathologie bénigne?

Answer 58

**Ectasie canalaire** bénigne

Question 59

# Écoulement du mamelon L’**écoulement de lait** peut persister au moins combien de temps après la fin de l’allaitement?

Answer 59

Au moins **1 an** | *et parfois plus!* ## Footnote *La galactorrhée peut être secondaire à :* - *Certains médicaments* - *Traumatisme thoracique* *ou être le signe d’un problème endocrinien (prolactinome).*

Question 60

Quel est le **diagnostic** le plus probable? A. Mastite B. Abcès C. Furoncle D. Cancer inflammatoire E. Atteinte cutanée d’un cancer *(nodules de perméation)* F. Récidive d’un cancer

Answer 60

D. Cancer inflammatoire

Question 61

Quel est le **diagnostic** le plus probable? A. Mastite B. Abcès C. Furoncle D. Cancer inflammatoire E. Atteinte cutanée d’un cancer F. Récidive d’un cancer

Answer 61

E. Atteinte cutanée d’un cancer | (Nodules de perméation)

Question 62

Quel est le **diagnostic** le plus probable? | *(Tu auras vu cette photo-là au moins 1x dans ton étude.)*

Answer 62

Nodules secondaires à un cancer

Question 63

Quel est le **diagnostic** le plus probable pour le bras gauche?

Answer 63

Lymphoedème