RETALHOS E COBERTURAS Flashcards
Sobre os enxertos de pele parcial, como resposta a lesão, Stone e Maden disseram…
Enxertos parciais - não inibem contração
ENXERTOS PARCIAIS IMEDIATOS COM IMOBILIZAÇÃO DE 07 DIAS = INIBEM CONTRAÇÃO
Enxertos parciais tardios = não inibem contração
Características dos enxertos de pele total.
Melhor proteção, melhor sensibilidade, mais apêndices (exceto sudoríparas), contraem menos
Demoram mais para “pegar”, necessitam um leito melhor, maior risco de infecção
Como regra é utilizado na palma
FASES DO ENXERTO
- Absorção de plasma – até 48h
- Inosculação de vasos – 48h – 5d
- Crescimento de capilares – após 5d
Suprimento de retalhos ao acaso?
plexo subdérmico (subcutâneo)
relação 1:1 - comprimento/largura
Suprimento de retalhos axiais?
Suprimento vascular = Vaso único e constante
Vaso de calibre maior que o plexo subdérmico
ex.: Art. Circunflexa Superficial (Groin flap) 5x maior
Território vascular
Tipos de retalho local na mão
Transposição
Rotação
Avanço
Retalho de transposição
I - defeito secundário c/ enxerto
II - fechamento direto do secundário (zetaplastia)
RETALHO DE KITE
Primeira artéria metacárpica dorsal e veias
-Lado radial distal do 2° MTC ou art.MF (doppler)
Alcança dorso do polegar e art.IF (polpa polegar)
Distal para proximal
Sensitivo - n. sensitivo radial
RETALHO DA SEGUNDA ART. METACARPAL DORSAL
Baseada na art. Dorsal da segunda metacárpica
Sistema venoso do 2° espaço
Ponto de rotação: pedículo = base do 2° MTC
Uso do Doppler
Área falange proximal 3 dedo - dorso MF 2° dedo
RETALHO DIGITAL EM ILHA
Baseado na artéria digital ulnar ou radial
Fluxo arco palmar digital/Drenagem = finas veias
Melhor para 3° e 4° dedos
Art.digital = codominantes
Indicador e mínimo = vasos menores = intolerância ao frio
Sensorial ou vascular
MOBERG -EVITAR CONTRATURA EM FLEXÃO
Incisão da pele volar = enxerto pele
02 triângulos de BUROW´s
Retalho tenar - ponta digital (retalho regional ao acaso)
dividir com 2-3 sem
cuidado com n. digital radial (polegar)
Retalho regional AXIAL - LITTLER
Neurovascular - ponta do polegar (3-4 dedos)
Avaliação vascular prévia
RETALHOS FASCIOCUTÂNEOS
Retalho lateral do braço (Micro)
Retalho Chinês
Retalho da Artéria Interóssea posterior
Retalho dorso ulnar
RETALHO CHINÊS
Baseado no pedículo distal = Lesões da mão
Pedículo proximal = cobert. Cotovelo
Conteúdo: pele, fáscia, tendão ou osso
Duas Desvantagens:
Estética da área doadora
Necessidade de dissecção da artéria radial
Realizar Teste de Allen
RETALHO DA INTERÓSSEA POSTERIOR
ANATOMIA
emerge na borda distal do supinador (recorrente radial), acompanha uma linha X que vai do epicondilo lateral a ARUD, anastomose distal a 2 cm da ARUD, ramos proximal, médio e distal e irriga 2/3 da pele dorsal do antebraço.
RETALHO DA INTERÓSSEA POSTERIOR
Baseado num ramo perfurante da artéria interóssea posterior
Localizado entre os mm. EXTENSOR ULNAR DO CARPO E EXTENSOR PRÓPRIO DO 5º.
A ilha de pele é obtida a 9 cm do epicodilo lateral do úmero e tamanho de 9 X11 cm (face dorso lateral)
Ponto pivô : mais ou menos 2 cm do estilóide ulna
RETALHO MUSCULOCUTÂNEO
MATHES E NAHAI
Tipo I – Um único pedículo vascular
(ex.: m.tensor da fáscia lata)
Tipo II – Um pedículo dominate e um menor
( ex.: m.grácil)
Tipo III – Dois pedículos dominantes
(ex.: m glúteo máximo)
Tipo IV – Vários pedículos, igualmente e segmentares
(ex.: m.sartório)
Tipo V – Um pedículo dominante e outro periférico
(ex.: m. grande dorsal)
GRANDE DORSAL
Arco de rotação: Reconstrução da mama, cabeça, pescoço e ombro Diâmetro do pedículo 1-2,5mm Tamanho do pedículo - 11 cm Transposição funcional para bíceps ARTÉRIA TORACODORSAL
GROIN FLAP - RETALHO INGUINAL
Vaso axial = Art. CIRCUNFLEXA ILÍACA SUPERFICIAL
Constante em 96%
Emerge da artéria femoral ou art.epigástrica superficial
Tamanho do pedículo - 15 cm
GROIN FLAP - RETALHO INGUINAL
Indicações: Lesões na mão, antebraço Doppler 2cm abaixo do lig.Inguinal Tubulização Iniciar dissecção lateralmente Terminar dissecção justamedial ao sartório Divisão do retalho em 3-4 semanas
Indicações de retalho livre vascularizado (micro)
Exposição óssea sem periósteo Cartilagem Tendão sem paratendão Zona de atrito (impossibilade de enxerto) Possibilidade de reconstrução posterior
ARTÉRIAS DO RETALHOS
Pedioso dorsal = a. tibial anterior / pediosa dorsal GROIN = a. circunflexa ilíaca SUPERFICIAL/ profunda Escapular = Ramo transverso a. circunflexa escapular Paraescapular = Ramo descendente ANTEROLATERAL COXA = RAMO DESCENDENTE a. CIRCUNFLEXA FEMORAL LATERAL Chinês = a. radial Dorso ulnar (corine becher) = a. ulnar LATERAL DO BRAÇO = a. COLATERAL RADIAL POSTERIOR Fibular - a. fibular GRÁCIL = A. CIRCUNFLEXA FEMORAL MEDIAL GRANDE DORSAL = A. TORACODORSAL
Soluções para pedículo curto
Escolha de um retalho diferente
Fístula arteriovenosa com enxerto de veia
Shunt arteriovenoso (termino-lateral)
Alteração da cor dos retalhos
Insuficiência arterial: Branca -> cinza-escuro
Insuficiência venosa: Vermelho escuro => Vermelho-violeta => Azul-violeta
RETALHO LATERAL DO BRAÇO
Retalho fasciocutâneo
Dez cm2 ou toda circunferência do braço/antebraço proximal
Fino; pode ser inervado
Segmento de úmero - acima de 10 cm e 25% (1,5cm) de circunferência; segmento de tendão do tríceps
Desvantagens = cicatriz antiestética (mulheres)
Fascial puro
RETALHO LATERAL DO BRAÇO
ARTÉRIA COLATERAL RADIAL POSTERIOR = ramo terminal art. braquial profunda
Marcação: inserção do deltóide -> epicondilo lateral
Iniciar dissecção POSTERIOR na pele
Elevar pele e fascia até o osso
Elevar pele anterior e fáscia
Dissecar pedículo de distal p/ proximal
Cuidado com nervo radial junto com pedículo
RETALHO LATERAL DO BRAÇO
Tamanho médio do pedículo = 06 cm Diâmetro médio da artéria = 1,5 mm N. cutâneo lateral do braço Defeitos (< 7cm) -> fechado primário Defeitos maiores -> enxerto de pele
RETALHO ESCAPULAR
Origina-se 2 cm do início da art. subescapular
Diâmetro externo arterial 1,72 mm
Passa pelo espaço triangular: redondo maior, deltóide e redondo menor/escápula
Retalho Escapular = ramo transverso da art. circunf. escápula
Retalho Paraescapular = Ramo descendente da art. Circunf. escápula
Borda lateral da escápula associada=defeitos ósseos de MTCs
RETALHO ESCAPULAR
Defeitos de tamanho moderado no MS
Defeitos com perda óssea
Boa utilização no meio da mão (MTCs)
Vantagens: Retalho cutâneo de grande dimensões com pedículo longo, confiável e calibroso
Desvantagens: Decubito lateral, dissecção pedículos junto a escápula
RETALHO ANTEROLATERAL DA COXA
Área suprida: perfurantes septocutâneos ou musculocutâneos
RAMO DESCENDENTE DA ART. CIRCUNFLEXA FEMORAL LATERAL
Sensitivo = N. cutâneo femoral lateral
RETALHO ANTEROLATERAL DA COXA
Pedículo: Doppler 3-5 cm de raio = ponto médio da linha longitudinal
Tamanho do pedículo: 8-12 cm
Pode ser emagrecido para espessura = 2 – 4 mm
RETALHO ANTEROLATERAL DA COXA
VANTAGENS Grande área de pele (20-15 cm) Pedículo vasc. longo Sensitivo Posição supina Mínimo defeito área doadora
RETALHO GRANDE DORSAL
ARTÉRIA TORACODORSAL
Diâmetro do vaso: 1- 2,5 mm
Tamanho do pedículo: 11-16 cm
RETALHO GRANDE DORSAL
Indicações
Defeitos pequenos e grandes da mão
Defeitos complexos
Feridas abertas pós desbrid. e osteomielite
Contraindicação = mastectomia prévia/cicatriz local
( dissecção artéria axilar)
RETALHO PERFURANTE DA ARTÉRIA TORACODORSAL (TAP)
Cutâneo puro /Associado a ilhas de músculo grande dorsal, serrátil, paraescapular
Pedículo: perfuantes/regional = sistema da artéria toracodorsal
RETALHO PERFURANTE DA ARTÉRIA TORACODORSAL (TAP)
Vantagens: Pele mais fina que o paraescapular, defeito doador = fechado primariamente
Desvantagens: Dificulade técnica - perfurantes mais finas do que anterolateral da coxa
Indicações: Antebraço e mão; pode ser emagrecido
RETALHO SERRÁTIL ANTERIOR
Dois grandes pedículos (tipo III de Mathes e Nahai)
ARTÉRIA TORACODORSAL para a 7a, 8a e 9a costelas
Indicações = Defeitos pequenos à moderados no MS: dorso da mão, face palmar mão, OMC cavitária
Retalho Sensorial da Primeira Comissura do Pé (Wrap Around)
Retalho fasciocutâneo da face lateral do hálux e da primeira comissura
Baseado na PRIMEIRA ARTÉRIA METATARSAL DORSAL
Sensitivo: Nervo Fibular Profundo
Retalho Sensorial da Primeira Comissura do Pé (Wrap Around)
Perda da polpa ou do polegar
Restauração da sensibilidade em outras reconstruções complexas
TRANSFERENCIA MUSCULAR LIVRE (FUNCIONAL)
Indicações
Flexores extrínsecos (+ comum) / Extensores extrínsecos / Bíceps / Tríceps / Deltóide
+ utilizado - grácil
MUSCULO GRÁCIL
Função: flexão, RI, Adução da coxa – sem déficit funcional com a retirada
Origem: púbis e ísquio
Ventre muscular posterior ao adutor longo e sartório
distal - passa posteriormente ao sartório e anteriormente ao semitendíneo
n. motor ramo do obturador
Proximal é o dominante:= a. femoral profunda 12cm da origem
PLANEJAMENTO DE REINERVAÇÃO
NERVO MOTOR PURO Flexão dos dedos = NIA/ MEDIANO/ULNAR (FPD) Extensores: n. radial Bíceps = n. músculocutâneo Deltóide = n. axilar Tríceps = n. radial
PASSOS DA TRANSFERENCIA MUSCULAR
Revascularização Neurorrafia Fixação do tendão Posicionamento na tensão adequada Cobertura adequada
INDICAÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO VASCULARIZADO
Defeitos ósseos maiores que 6-8cm em ressecção tumoral, trauma, infecção, pseudoartrose; Falha biológica de consolidação óssea; Necrose avascular; Perdas teciduais complexas; Lesão fisária;
USO DA FÍBULA NO UMERO
Anastomose: término-lateral com a. braquial e término-terminal com v. cefálica ou braquial
ENXERTO VASCULARIZADO NO ANTEBRAÇO
Anastomose término-lateral com aa. radial ou ulnar, e término-terminal venosas (vv. cefálica ou basílica, ou concomitantes radial ou ulnar);
ENXERTO DA FÍBULA
Pedículo: artéria fibular (terço médio do osso) - 6 a 8cm;
Fise proximal: suprida por uma arcada vascular ( a. genicular inferior lateral e ramo da a. tibial anterior);
supre também os 2/3 superiores da diáfise fibular via periósteo!
ENXERTO DA CRISTA ILÍACA
aa circunflexas ilíacas superficial e PROFUNDA (sai da a. ilíaca externa, 1cm proximal ao lig. Inguinal);
Osteocutaneo e osteomuscular (porção do m. oblíquo interno); Osso curvo: 10cm é o limite;
RETALHO CORTICOPERIOSTEAL OU PERIOSTEAL DO CONDILO FEMORAL MEDIAL
pediculo baseado nas aa. GENICULARES DESCENDENTES OU SUPERIOR MEDIAL.
Até 8cm;
Incisão longitudinal sobre o adutor magno e o sartório
ENXERTO ARCO COSTAL
Suprimento pelas aa. mamaria interna ou supracostal (periósteo), ramo dorsal da a. intercostal posterior (porção posterior do arco costal);
ENXERTO VASCULARIZADO DO CARPO
Dorsal do rádio: vasos originados da a. radial ou da a. interóssea anterior (DIVISÃO POSTERIOR); Volar do rádio (pedículo do m. pronador quadrado ou do arco radiocarpal palmar); Pisiforme (ramos carpais dorsal e volar da a. ulnar); Segundo metacarpo (1 ° artéria MTC dorsal);
INDICAÇÕES DE REIMPLANTE
Polegar
Múltiplos dígitos
Mão parcial
Praticamente qualquer parte em criança
Punho ou antebraço
Cotovelo ou abaixo ( guilhotina ou mod. avulsão)
Dedo individual distal ao flexor superficial
CONTRAINDICAÇÃO DO REIMPLANTE
Esmagamento grave
Amputações em varios níveis
Amputações em pacientes com outras graves lesões ou comorbidades
Pacientes com grave ateriosclerose
Tempo prolongado de isquemia quente (>6hs;>12hs)
Pacientes psiquiátricos instáveis
Dedo individual no adulto proximal a inserção do FS
LESÃO POR ANEL (URBANIAK)
Classe I: Circulação adequada. Tratamento (osso e partes moles) suficiente
Classe II: Circulação inadequada. Viabilidade preservada quando vasos reparados
Classe III: Desluvamento completo ou completa amputação = Pior prognóstico (pp proximal FSD)
SEQUENCIA CIRÚRGICA - REIMPLANTE
Localização de vasos e nervos Debridamento Encurtamento e fixação óssea Reparo tendões extensores Reparo tendões flexores Anastomose arterial Reparo do nervo Anastomose veia Cobertura cutânea
RED LINE SIGN NO REPARO ARTERIAL
MAU PROGNÓSTICO
IMPOSSIBILIDADE DE REPARO VENOSO
Reparo de veias volares Fístula arteriovenosa Ressecção da unha + escarificação com heparina Corte transversal periungueal + heparina Sangue-sugas Massagem digital periódica
TAMANHO DO ENXERTO VASCULARIZADO DE FÍBULA
ATÉ 25 CM
PARTICIPAÇÃO DOS DEDOS NA FUNÇÃO DA MÃO
Polegar = 40% da função da mão, 2° e 3° dedos = 20% cada, 4° e 5° dedos = 10% cada
Articulações: salvar ou artrodesar?
IFD toleram bem a artrodese, assim com MF (ADM de 35° é bem tolerada);
IFP devem ser reconstruídas ou até mesmo considerar amputação;
Punho: 5-10° de flexão e 30-35° de extensão são suficientes para AVDs;
ENCURTAMENTO ÓSSEO
05-1,5 cm DEDOS (FALANGES)
ATÉ 4cm OSSOS DO ANTEBRAÇO
INDICAÇÃO PARA TRANSPORTE DE DEDO DO PÉ PARA MÃO
AMPUTAÇÃO DISTAL A IFP
COBERTURA DO COTOVELO
RETALHOS MUSCULARES PEDICULADOS LOCAIS = BR, FUC, ERLC E ANCONEO
AXIAIS A DISTÂNCIA = TORACOEPIGÁSTRICO (a. MAMÁRIA INTERNA E EPIGÁSTRICA SUPERFICIAL - ANTERIOR) / OBLÍQUO EXTRENO = POSTERIOR / RETO TRANSVERSO = a. EPIGÁSTRICA SUPERIOR - BOA ROTAÇÃO.
US DO FUC PARA COBERTURA DO COTOVELO
Prejudica punho.
Cobertura anterior, enxertos vasculares, DM, IRC
A. recorrente ulnar posterior = 2-3cm.
USO DO BRAQUIORRADIAL PARA COTOVELO
MELHOR = antero e posteroLATERAL
A. recorrente radial
FLEXORES COTOVELO FUNCIONANTES
POSIÇÃO DE ARTRODESE CMC POLEGAR
40° de abdução,15° de extensão e 120° de pronação
RECONSTRUÇÃO OSTEOPLASTICA DO POLEGAR
PROCEDIMENTO DE GILLIES - enxerto tricortical de ilíaco (falange proximal) + cobertura / 2 tempos - Littler (inervação)
