Prova de Título 4 Flashcards
Portais artroscópicos são mais comuns na parte volar ou dorsal?
DORSAL - menor risco de lesão neurovascular
Quais são os portais dorsais do punho?
Nomeados pelos compartimentos.
3-4 / 4-5 / 6R / 6U + 2 médio-carpais
2-3: ramo superficial radial e sensitivo ulnar
Como se procede ao inventário do punho na artroscopia?
Articulação rádio-carpal Ligamentos carpais volares Ligamento escafossemilunar Ligamento semiluno-piramidal CFCT ARTROSCOPIA MEDIOCARPAL Ligamentos intercarpais Lesões condrais Corpos livres
Quais são e o que avalia os portais VOLARES?
Portal volar radial (VR): ligamento escafossemilunar e os ligamento dorsais rádio-carpal e rádio-piramidal
Portal volar ulnar (VU): ligamento semiluno-piramidal e ligamento rádio-ulnar dorsal
O que se observa no portal 3-4?
ACIMA, a porção membranosa do ligamento escafossemilunar
ULNAR, encontram-se os ligamento semiluno-piramidal, CFCT e ligamentos ulno-carpais
Ligamento rádio-semilunar longo (LRL) e RSC podem ser acessados com um probe no portal 4-5
O que se observa no portal 4-5?
Visualiza metade ulnar do semilunar, CFCT e ligamentos ulno-carpais
O que se observa no portal 6R? E 6U?
6R: radial ao EUC, distal à cabeça da ulna
CFCT
Ligamento semiluno-piramidal
6U: ulnar ao EUC
Borda dorsal do CFCT
Desbridar volarmente o ligamento semiluno-piramidal
O que visualiza o portal 1-2?
Visualiza estilóide radial, cintura do escafóide,
ligamento rádio-carpal volar e cápsula dorsal
Qual cuidado na realização do portal 1-2?
Artéria radial e ramos do nervo radial superficial passam a 3 mm deste portal, com sobreposição completa ou parcial do nervo cutâneo lateral do antebraço
Quais os portais padrão da Art. Trapezio-Metacarpal?
Volar radial (1R) ao tendão abdutor longo do polegar; Dorsal ulnar (1U) ao tendão ALP
1R: visualiza o ligamento oblíquo posterior e o ligamento colateral ulnar
1U: visualiza o ligamento oblíquo anterior e o ligamento colateral ulnar.
Atenção para não lesionar ramos do nervo superficial radial; a artéria radial passa imediatamente posterior e ulnar ao campo artroscópico
Quais os portais acessórios da Art. Trapezio-Metacarpal?
Portal tenar: iluminando a eminência tenar, aproximadamente a 90º do portal 1U
Portal distal dorsal acessório: visualiza abaixo do trapézio, facilitando a ressecção de osteófitos marginais.
Sinovectomia artroscópica está indicada em que pacientes?
Artrite reumatóide sem resposta após 6 meses de tratamento adequado que possuem superfície articular preservada
Artrite reumatóide juvenil, LES
Sinovectomia artroscópica está CONTRA - indicada em que pacientes?
ARTRITE PSORIÁTICA (anquilose)
Classificação artroscópica de Outerbrigde para as lesões condrais do punho
I - amolecimento da superfície hialina (desbrida)
II- Fissura (desbrida)
III - Fibrilação (desbrida)
IV - Desfeito de espessura total (condroplastia/ perfuração subcondral)
Escala de instabilidade ligamentar interóssea (Geissler)
1 - Hemorragia do ligamento interósseo
2 - Ruptura parcial ou total SEM atenuação ligamento (PROBE não passa) - gap< 1mm
3 - Ruptura parcial ou total COM atenuação ligamento (PROBE PASSA)
4- Ruptura completa (ARTROSCOPIO 2,7mm PASSA)
GRAU 1 e 2 de Geissler corresponde a que tipo de instabilidade interóssea?
Ligamento alongado ou ruptura parcial: instabilidade ocula ou pré-dinâmica (Watson)
Achados da instabilidade radiográfica dinâmica?
Alinhamento normal ao Rx, aumento do gap escafossemilunar (> 3 mm) (grau 4 de Geissler)
O que indica a Diástase escafossemilunar estática ou DISI?
Lesão CRÔNICA
Quais as indicações de artroscopia na lesão do ligamento SL?
Estagiar e tratar lesões agudas
Instabilidade dinâmica
Casos crônicos sintomáticos refratários ao tratamento conservador
Quais as CONTRA - indicações de artroscopia na lesão do ligamento SL?
Lesão completa e reparável do ligamento escafossemilunar (aberto)
Instabilidade estática carpal (aberto)
Lesão do ligamento semiluno-piramidal associada à deformidade VISI (aberto)
Indicações de tratamento artroscópico nas lesões da CFCT?
Lesões sintomáticas incompletas II A ou B: desbridamento artroscópico
II C com perfuração central, sem instabilidade semiluno-piramidal: excisão artroscópica do tipo wafer
Classificação artroscópica de RIZARTROSE
BADIA
Estágio I: cartilagem articular intacta
Estágio II: amolecimento de 50% da borda ulnar da base do metacarpiano e central do trapézio
Estágio III: perda disseminada da cartilagem em ambas as superfícies
Indicação de tratamento artroscópico da RIZARTROSE
Rizartrose isolada e refratária ao tratamento conservador
Hemitrapeziectomia
CONTRA - Indicação de tratamento artroscópico da RIZARTROSE
Distorção da anatomia, lesão de pele instável ou friável, infecção recente
Artrose pan-trapezial
Fouxidão ligamentar
Hiperexensão da MF
3 Grupos de ligamentos Extrínsecos do punho
Geralmente rompem no meio da substância
Radiocarpal palmar
Ulnocarpal palmar
Radiocarpal dorsal
Não há ligamentos dorsais ulno-carpais
Onde fica o espaço de Poirier?
Entre rádio-escafo-capitato e rádio-semilunar LONGO
Grupo Radiocarpal Palmar
Rádio-escafóide, Rádio-escafo-capitato, Rádio-semilunar longo, Rádio-semilunar curto.
Grupo Ulnocarpal Palmar
Ulno-capitato (origem - base do estilóide), ulno-piramidal (origem - FCT), ulno-semilunar (origem - FCT).
Quem forma o ligamento ARQUEADO?
Ulno-capitato e rádio-escafo-capitato formam um “V” distal: ligamento arqueado
Quais os ligamentos intrínsecos do punho?
lig escafo-semilunar, lig semiluno-piramidal, ligg medio-carpais, liggs interósseos da fileira distal.
Qual o principal estabilizador semiluno-capitato?
ligamento intercarpal dorsal (não há ligamentos entre o semilunar e o capitato).
O que acontece na flexão do punho?
Fileira distal roda em flexão e DU
O que acontece na extensão do punho?
Fileira distal roda em extensão e DR
Onde acontece o movimento de atirador de dardos?
Ocorre mais na médio-carpal
Fileira proximal fica estacionária
Quais os estabilizadores da fileira distal?
Tendões tendem a abrir a concavidade carpal palmar (FS e FP do 5o X FLP)
Retináculo flexor e lig intercarpal transverso mantém estabilidade transversa
Lesão = instabilidade axial ou longitudinal
Quais os estabilizadores da medio-carpal?
Sob carga escafóide tende a fletir e pronar (orientação oblíqua)
Se ligg da fileira proximal íntegros, toda a fileira tende a fletir
Só não flete e colapsa por causa dos ligg escafo-trapézio-trapezoidal, escafo-capitato e pirmidal-capitato-hamato
Lesão = VISI
Quais os estabilizadores da fileira proximal?
Ligg escafo-semilunar e semiluno-piramidal
Lesão do 1o = subluxação rotatória do escafóide e DISI
Lesão do 2o = VISI (escafóide e semilunar fletem)
Quais os estabilizadores da radio-carpica?
Tendência à deslocamento ulnar e volar do carpo em relação ao rádio
Ligg radiocarpais volares e dorsais
Lesão = translocação cárpica
Quais os estágios de MAYFIELD?
Estágio I (dissociação escafo-semilunar ou fx escafóide)
Estágio II (luxação semiluno-capitato)
Estágio III (dissociação semiluno-piramidal ou fx piramidal)
Estágio IV (luxação do semilunar)
Tipo I (rotação <90o) / tipo II (rotação >90o) / tipo III (enucleação palmar do semilunar c/ ruptura da cápsula)
Qual a instabilidade perilunar reversa?
Possível se estresse for c/ hiperextensão, DR, hiperpronada e força na região hipotenar
Dissociação semiluno-piramidal seria estágio I e os demais ocorreriam no sentido horário
O que avalia e com se faz o teste da gaveta palmar ou dorsal?
avalia ligg mediocarpais
DU ou DR forçado
Quais as medidas de alinhamento carpal (RX EM PERFIL)?
Semiluno-capitato
Normal = 0o (+-15o)
Escafo-semilunar
Normal = 30-60o (média 47o)
>80o = ruptura o lig escafo-semilunar
Rádio-semilunar
> 15o = DISI
> -15o = VISI
Quais as medidas de alinhamento carpal (RX EM PA)?
Razão da altura carpal
Base 3o MTC até rádio / 3o MTC = 0,54 (+-0,03)
Base 3o MTC até rádio / Capitato = 1,57 (+-0,05)
Qual a classificação de LARSEN para instabilidade carpal?
I - Cronicidadde II - Severidade III - Etiologia IV - Localização V - Direção VI - Padrão
Qual a classificação de LARSEN para instabilidade carpal CATEGORIA I (CRONICIDADE)?
< 1s = agudo (ótimo potencial cicatrização)
1-6s = subagudo (reduzido potencial)
> 6s = crônico (improvável redução aceitável e cicatrização lig primária)
Qual a classificação de LARSEN para instabilidade carpal CATEGORIA II (SEVERIDADE)?
Pré-dinâmica (lesões parciais s/ mal-alinhamento sob estresse)
Dinâmica (lesões completas c/ mal-alinhamento sob estresse)
Estática (lesões completas c/ mal-alinhamento permanente)
Qual a classificação de LARSEN para instabilidade carpal CATEGORIA III (ETIOLOGIA)?
Congênita Traumática Inflamatória Neoplásica Iatrogênica Miscelânea
Qual a classificação de LARSEN para instabilidade carpal CATEGORIA IV (LOCALIZAÇÃO)?
Radiocarpal Intercarpal proximal Mediocarpal Intercarpal distal Carpo-metacárpica Ossos específicos
Qual a classificação de LARSEN para instabilidade carpal CATEGORIA V (DIREÇÃO)?
VISI DISI Translocação ulnar Translocação radial Translocação dorsal Outras
Qual a classificação de LARSEN para instabilidade carpal CATEGORIA VI (PADRÃO)?
Instabilidade carpal dissociativa (ICD)
Dentro ou entre ossos da mesma fileira
Instabilidade carpal não-dissociativa (ICND)
Disfunção entre o rádio e a fileira proximal ou entre esta e a distal
Instabilidade carpal complexa
Características de ICD e ICND
Ex: luxações perilunares
Instabilidade carpal adaptativa
Mal-alinhamento não tem origem no punho, mas distal ou proximal a ele
Ex: adaptação a uma fx de rádio distal c/ consolidação viciosa
O que significa o fenômeno de “Double Crush”?
Compressão nervosa em um nível tornará o nervo suscetível a dano em outro nível
Explica: ↑ STC em cervicopatias , DM e bilateral
Qual o ponto fraco da ENMG?
Avalia somente as melhores gds fibras mielinizadas (moto-sensitivas).
NÃO AS NORMAIS OU LESADAS
Quais os 4 padrões de LANZ para o ramo motor do nervo MEDIANO?
Padrão + comum: Divisão extraligamentar- 50 a 90%
Padrão subligamentar: 31%
Padrão transligamentar- 20%
Pode originar-se do lado ulnar do Mediano
Quais os locais de compressão do MEDIANO no cotovelo?
Processo supracondilar, lig Struthers, lacertus fibrosus, cabeça profunda do Pronador Redondo e arcada flexores.
M = PS - SLAP
Quais as variações encontradas na compressão do n,. MEDIANO na sd. do pronador?
m. Gantzer, m. palmar profundo, m. Flexor Curto Radial do Carpo, 3ª cabeça do Bíceps
Onde fica o M. Gantzer e sua relação com n. interosseo anterior?
Origem - flexor superficial dos dedos
Inserção - flexor longo polegar
Inervador - n. interósseo anterior (passa posterior ao músculo = compressão).
Testes provocativos da síndrome do pronador?
Pronação contra resistência com cotovelo estendido
Flexão contra resistência com antebraço supinado
Flexão contra resistência do dedo médio
Pressão direta sobre pronador redondo
Qual o diagnóstico diferencial da Sd. Interósseo ANTERIOR?
MOTOR
Mononeurite de PERSONAGE-TURNER
Quais os limites do CANAL DE GUYON?
Paredes: Pisiforme e Hamato
Teto: Lig. Piso-hamato e carpal tranverso
Quais os ramos do n. ULNAR após passar pelo canal de GUYON?
Superficial- sensitivo
Profundo- motor: Hipotenar, 2 lumbricais, Interósseos , adutor do polegar e cabeça profunda do flexor curto
Classificação de MCGOWAN para sd. túnel cubital
Grau I- Parestesia ulnar
Grau II- fraqueza interósseos
Grau III- atrofia interósseos
Onde ocorre a compressão da Sd. do Sensitivo Radial?
Comprimido entre os tendões Braquiorradial e ERLC, aproximadamente 9cm do estilóide radial
Locais de compressão do NERVO RADIAL
Bandas fibrosas = cabeça do rádio, na entrada do túnel
Conjunto arteriovenoso de Henry (leash de Henry), que vasculariza os m. braquiorradial e ERLC
Parte tendínea do m. ERCC
Arcada de Fhrose
Banda fibrosa na borda distal do Supinador onde o nervo passa a se chamar de interósseo posterior.
R = SABERcA
Testes provocativos da SD. do SUPINADOR (radial)
a) -cotovelo totalmente fletido, antebraço supinado, punho em neutro;
b) - cotovelo em 90 graus, antebraço pronado, punho totalmente fletido;
c) - cotovelo e punho estendidos, exercendo extensão contra resistência do dedo médio (MAUSDLEY)
Diagnóstico diferencial da sd. do supinador
processos inflamatórios, EPICONDILITE LATERAL do cotovelo, STC, Síndrome do desfiladeiro torácico, HD cervical
Quem é inervado pelo n. radial?
Radial -> braquioradial, ERLC, ERCC, ancôneo
Quem é inervado pelo NIP?
NIP -> supinador, AbLP, ELP, ECP, EPI, ECD, EC5º
Quem é inervado pelo n. MEDIANO?
Mediano -> pronador redondo (PR), palmar longo, flexor radial do carpo (FRC), flexor curto do polegar (FCP), abdutor curto do polegar (AbCP), oponente do polegar, flexor superficial dos dedos, adutor do polegar (AdP) –cabeça superficial, lumbricais 2 e 3
Quem é inervado pelo NIA?
(NIA) -> flexor longo do polegar (FLP), pronador quadrado (PQ), flexor profundo dos dedos (FPD) (2 e 3)
Quem é inervado pelo ULNAR?
ULNAR -> flexor ulnar do carpo (FUC), FPD (4 e 5), AdP – cabeça profunda, oponente do dedo mínimo, abdutor do quinto dedo (Ab5ºD), flexor curto do 5ºD, lumbricais 4,5; interósseos
O que é a ARCADA de Struthers?
Banda fascial que conecta a cabeça medial do tríceps ao septo intermuscular cruza o nervo a cerca de 8 cm proximal ao epicôndilo medial
Que estruturas formam o teto do TÚNEL CUBITAL?
Ligamento de Osborne lateralmente e cabeça do FUC posteromedialmente.
O que é o NERVO DE HENLE?
(58%) -> contribuição palmar inconsistente do nervo ulnar que passa proximalmente a cerca de 5-11 cm distal ao epicôndilo medial e leva a inervação da pele hipotênar e fibras simpáticas da artéria ulnar
Quais e onde ocorrem as conexões internervosas?
MOTORES
Martin-Gruber -> anastomose proximal. Ocorre em 10,5 – 25% da população.
Richeau –Cannieu -> anastomose distal -> ocorre distalmente a comunicação entre ramos cutâneo palmar dos nervos mediano.
SENSITIVOS
Berritini - distal
Marinacci - MARTIN-GRUBER
Classificação de SHU para MARTIN-GRUBER
I – NIA e ulnar
II -> mediano e ulnar
III -> ramos do FPD e ulnar
IV -> combinação entre I,II, III.
Locais de compressão do N.ULNAR
1- Septo intermuscular medial 2- Arcada de Struthers 3- Túnel cubital –mais comum 4- Fáscia do FUC 5- Canal de Guyon
U = TuFUC AS SIMGuyON
Qual o trauma que resulta em dissociação escafolunar?
Hiperextensão + Desvio ULNAR + Supinação Mediocarpal.
Estágios da Dissociação escafolunar.
Lesão lig E-S palmar + membrana proximal = instab. pré-dinâmica
Se lesão completa do lig E-S = instab. dinâmica
Se lesão completa do lig E-S + falha dos estabilizadores 2os do escafóide (rádio-escafo-capitato, escafo-capitato e STT) = mal-alinhamento permanente; DISI
Quais os 03 grupos correspondentes as fraturas de ossos do carpo?
1) lesões perilunares (arco menor)
2) lesões axiais
3) lesões por avulsão/impacção local
Quais são as lesões do arco maior?
Fxs do escafóide, capitato, piramidal ou todos os 3, em conjunto com instabilidade perissemilunar
Onde ocorrem as lesões por avulsão?
Aspecto volar/dorsal do piramidal secundário às inserções ligamentares, mas fxs da tuberosidade do trapézio, hâmulo do hamato e do pisiforme
Sequencia de lesão dos ossos do carpo (crescente)
Escafóide > piramidal > trapezio > capitato> hamato > pisiforme > trapezóide > semilunar
kienbock = semilunar em 2º.
Qual padrão mais comum da fratura do piramidal?
Fratura da cortical dorsal (93%)
Avulsão de ligamento radiopiramidal e piramidal-escafóide.
Dorsiflexão com desvio ulnar.
2º tipo de fratura mais comum do piramidal?
Fratura do CORPO do piramidal.
=> lesões ligamentares associadas (perilunar)
Como são divididas as fraturas do corpo do piramidal?
Sagitais Tuberosidade Medial Transversas do pólo proximal Transversas do corpo Cominuidas
Qual melhor incidência para as fraturas do piramidal? e fratura oculta?
Punho parcialmente pronado (perfil).
TC para fraturas ocultas.
Tratamento de fraturas do piramidal?
Conservador (4-6 sem)
Procurar lesões ligamentares (operar) ou união fibrosa dolorosa.
Fraturas do trapezio (3ª) ocorrem isoladas?
Não. Associadas as fraturas do rádio ou metacarpo.
Fratura do trapézio mais comum?
CORPO, dessas a Transarticular Vertical.
Qual a incidência de BRETT para fraturas do trapézio?
cotovelo levantado do cassete, polegar estendido e abduzido, e a mão parcialmente pronada
Melhor incidência para fraturas da tuberosidade do trapézio?
tunell carpal view (ligamento transverso do carpo - avulsão)
Classificação de PALMER para fraturas da tuberosidade do trapézio?
Tipo I - Base
Tipo II - Ponta (avulsão)
Fraturas do trapézio podem evoluir para que patologias?
STC, tendinopatias ou ruptura do FRC ao passar pelo trapézio.
Quais os padrões de fratura do capitato?
Transversa do polo proximal / transversa do colo / verticofrontal / parasagital
Transversas mais comuns (associadas a luxações - FENTON)
Classificação de MILLIEZ para necrose avascular do capitato
Tipo I: envolvimento proximal
Tipo II: envolvimento distal ou do corpo
Tipo III: envolvimento total
O tipo I parece ser o mais comum
Quem se origina no hamulo do hamato?
Origem do flexor do dedo mínimo, oponente do mínimo, músculos hipotenares, ligs pisohamato e inserção distal do LCT
Quem mais fratura o hamulo do hamato?
Atletas de BASTÃO. (trauma direto), mão mais proxima ao bastão - Golf e Baseball (NÃO dominante) / Tenis (DOMINANTES).
Como se observa a fratura do hamulo do hamato (simão 2010)?
RX com leve supinação e desvio radial total.
(ausência do gancho, sinal do anel)
tunel carpal view (dor)
Obliqua supinada com punho fletido
Perfil através da primeira comissura com polegar abduzido
Rx piramidal X RX Hamato
Piramidal = Prona hAmato = Abre a mão (supinA)
Qual o exame mais sensível e específico para fratura do hamato?
TC com mãos em posição de oração (S=100% E=94%)
Indicências para fraturas do pisiforme
RX oblíquas com o punho supinado a 45° da posição lateral em leve extensão / AP com punho cerrado e desvio ulnar.
Pode-se excisar o trapezóide fraturado ou complicação de fratura?
NÃO (migração proximal do metacarpo)
Artrodese melhor.
Fratura do trapezóide é comum?
NÃO - osso do carpo menos fraturado.
Classificação de fraturas do SEMILUNAR
Teisen e Hjarbaek
1) Frontais do polo palmar (art. nutrientes palmares)
2) Osteocondrais proximal
3) Frontais do polo dorsal
4) Transversa do corpo
5) Transarticulares frontais do corpo (mais comum).
Qual sinal radiográfico de fratura secundária da Kienbock?
TC - separação do corpo e superfície articular proximal (crescente).
Quais os padrões de vascularização do Semilunar?
Anastomose entre 3 vasos (66%)
Padrão X, Y e I (vaso único = necrose avascular)
Diferenças radiográficas no trauma e na doença de Kienbock
Alterações na densidade do semilunar = transitórias (fx luxações) X Progressivas (Kienbock - causa multifatorial).
Qual a correlação de ZAPICO entre forma do semilunar e comprimento da ulna na doença de Kienbock?
Semilunar Tipo I: Presente nos pacientes ulna minus e é caracterizado por um ápice proximal ou crista (trabecular mais fraco - fragmentação)
Semilunares Tipo II : retangulares ou quadrados e coexistem com variação neutra ou positiva
Semilunar Tipo III: pentagonal; 0 ou ulna-plus
Classificação de Litchman para Kienbock
I - Rx normal ou linha de fratura (RNM diminuição difisa do sinal em T1) Cintilo +
II - Esclerose do semilunar
IIIA - Colapso do semilunar com alinhamento carpal mantido.
IIIB - Colapso do semilunar com migração proximal do capitato e rotação fixa do escafóide (colapso carpal)
IV - Artrose radiocarpal e mediocarpal.
Exame mais sensível para o tipo II de Litchman
Rx perfil
INDEX carpal (altura)
comprimento carpal / comprimento do 3° MTC (45-60% - 0.45 a 0.6)
Tratamento kienbock I, II e IIIA com ulna minus
encurtamento do rádio (2-3 mm / 4mm instabilidade ARUD) = não altera ADM - não precisa ulna neutra ou plus, apenas encurtamento artrodese STT (altera a ADM final)
Tratamento kienbock IIIB
artrodese - STT / escafocapitato
carpectomia proximal
Tratamento kienbock IV
carpectomia se cabeça do capitato boa
ARTRODESE TOTAL DO PUNHO.
