PLEXO BRAQUIAL + PO Flashcards
ONDE SE LOCALIZAM OS GÂNGLIOS DORSAIS (SENSITIVOS)?
DENTRO DOS FORÂMENS
RAMOS DORSAIS PARA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL
LESÕES POR AVULSÃO
PRÉ-GANGLIONARES (NÃO REPARA)
ESTIRAMENTO/RUPTURA (PÓS GANGLIONARES = REPARO)
NERVO E TRONCOS LOCALIZAM-SE
PLEXO SUPRACLAVICULAR
DIVISÕES ANTERIOR E POSTERIOR
PLEXO RETROCLAVICULAR
CORDAS E RAMOS TERMINAIS
PLEXO INFRACLAVICULAR
RAMOS DIRETOS DE C5
NERVO FRÊNICO/ DORSAL DA ESCÁPULA
C5-C6-C7 = TORÁCICO LONGO
RAMOS DIRETOS DO TRONCO SUPERIOR
NERVOS SUPRAESCAPULAR E N. SUBCLÁVIO
RAMOS DIRETOS DO PLEXO INFRACLAVICULAR
CORDÃO LATERAL = N. PEITORAL LATERAL
CORDÃO POSTERIOR = N. SUBESCAPULAR SUPERIOR/ TORACODORSAL/ SUBESCAPULAR INFERIOR
CORDÃO MEDIAL = N. PEITORAL MEDIAL, CUTANEO MEDIAL DO BRAÇO E ANTEBRAÇO
QUAIS AS RAIZES MAIS RESISTENTES?
C5,C6,C7 - ESTIRAMENTO
C8-T1 (FRACAS) - AVULSÃO
2/3 SUPRACLAVICULARES
1/3 RETRO E INFRA (PODE HAVER LESÃO EM 2 NÍVEIS)
LESÕES ASSOCIADAS
75% TCE/ TRAUMA TORAX/ FRATURAS CERVICAIS
20% TRAUMA VASCULAR (HEMATOMA, PSEUDOANEURISMA)
LESÃO C5 E C6
15% LESÃO DIRETAMENTE NO NERVO OU JUNÇÃO (ERB´S POINT)
OMBRO - limitação para estabilizar, abdução, RI/RE
COTOVELO - limitação flexão supinação antebraço
DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES DO PLEXO
C5 e C6 (Erb-Duchenne) = 15% C5,C6 e C7 (“Erb´s plus”) = 20 a 35% C8 e T1 ( Dejerine-Klumpke) = 10% GLOBAL (C5-T1) = 50 a 75% Lesão infraclavicular e dos ramos terminais
INDICATIVO DE LESÃO PRÉ-GANGLIONAR ALTA
ROMBOIDES - N.dorsal da escápula (ramo C5)
SERRÁTIL ANTERIOR - N. toracico longo (C5/6/7)
PLEXO PRÉ FIXADO = CONTIBUIÇÃO C4 (romboides funcionam na avulsão de C5)
PLEXO PÓS FIXADO = CONTRIBUIÇÃO T2
INDICATIVO DE LESÃO PRÉ-GANGLIONAR BAIXA
Síndrome de Claude-Bernard-Horner = Lesão avulsão C8 e/ou T1 (Ptose,anidrose,enoftalmia e miose ) = perda do efluxo simpático devido avulsão do gânglio simpático de T1 (intimamente relacionado com raiz de T1)
INDICATIVO DE LESÃO PRÉ-GANGLIONICA
AUSENCIA DO TINNEL (região cervical anterior) + ATROFIA PARAESPINHAL
INDICATIVO DE LESÃO PÓS-GANGLIONICA
TINNEL + (infra e supraclavicular) + minima mobilidade
ACHADOS NO RX - LESÃO DE PLEXO
COLUNA - FRATURA PROCESSO TRANSVERSO = AVULSÃO
TORAX - ELEVAÇÃO DE CUPULA - N. FRÊNICO (C3/4/5) - LESÃO PROXIMAL PRÉ GANGLIONAR (MAL PROGNÓSTICO)
FRATURA 1 E 2 COSTELA
MIELOGRAFIA E MIELOTC
MELHOR COM 3-4 SEMANAS (AVULSÃO)
RNM - PSEUDOMENINGOCELES/ NEUROMA/ ALTERAÇÃO DE RAIZES (EDEMA)
ELETRODIAGNÓSTICO NO PLEXO
ENMG = 3-4 SEMANAS (DEGENERAÇÃO WALLERIANA) - COMPLETA/PARCIAL/REINERVAÇÃO NCSs = conduçâo nervosa = SNAPs (potencial de ação do nervo SENSITIVO) = ÍNTEGRO + ANESTESIA DO MS = PATOGNOMONICO DE AVULSÃO RAIZ
O QUE É UMA LESÃO PÓS GANGLIONAR NÃO RECUPERÁVEL?
neuroma de continuidade sem resposta eletrofisiológica ou lesão pós-ganglionar por ruptura
LESÃO C5/C6 - OPÇÃO DE TRATAMENTO
faz-se a inervação do ombro (raiz de C5 = enxerto de interposição= divisão posterior tronco + transferência do n. acessório para o n.supraescapular
LESÃO C5/C7 - OPÇÃO DE TRATAMENTO
Enxerto de nervo e transferência de nervos (espinhal acessório, intercostais, ulnar e fascículos do mediano)
LESÃO C8/T1 - OPÇÃO DE TRATAMENTO
Enxerto de nervo NÃO é apropriado devido a longa distância de reinervação necessária.
Reconstruções: flexão do polegar, flexão dos dedos, oposição e correção da garra intrínseco-minus
LESÃO TOTAL - OPÇÕES DE TRATAMENTO
Flexão no cotovelo = reinervando bíceps/braquial
Estabilização do ombro,rot. externa,e abdução= reinervando o n.supraescapular e n.axilar
Sensibilidade na mão= reinervação da corda lateral (Distribuição de C6-C7)
Flexão dos dedos e punho. Quando possível a reinervação do tríceps deve ser considerada= antagonista da flexão do cotovelo além de potencializar a força nas transferências musculares funcionais que cruzam o cotovelo
Extensão dos dedos e punho
Funcionabilidade da musculatura intrínseca da mão
LESÃO TOTAL - TRATAMENTO GREEN
Prioridade MAIOR é a obtenção da FLEXÃO DO COTOVELO= transferência do n. intercostal para bíceps e neurotização de intercostal para m. grácil funcional
Rotação externa e estabilização do ombro= acessório para n.supraescapular/ transf. trapézio para stab.ombro
Flexão do cotovelo e extensão dos dedos= m.grácil funcional biarticular
Extensão do cotovelo= n. espinhal acessório
Sensibilidade n.mediano= transferências de ramos sensitivos do n. intercostal para o cordão lateral
TEMPO NECESSÁRIO PARA CIRURGIAS SECUNDÁRIAS NA LESÃO DO PLEXO
4-6 MESES APÓS EXPLORAÇÃO E REPARAÇÃO DO PLEXO (ARTRODESES).
INDICAÇÃO PARA NEURÓLISE
INTRA-OP = NEUROMA PÓS GANGLIONAR DE CONTINUIDADE E A PRESENÇA DE NAPs = LIBERAÇÃO DO EPINEURO
SEM NAPS = ENXERTO
RECONSTRUÇÃO ANATOMICA DO PLEXO
C5 = OMBRO (enxerto = n. supraescapular/ divisão posterior + tronco superior) C6 = FLEXOR COTOVELO (enxerto = divisão anterior/ tronco superior) C7 = EXTENSORES (enxerto = divisão posterior/ tronco médio)
ENXERTO PARA GRANDES PERDAS OU DIÂMETROS (C7 CONTRALATERAL)
NERVO ULNAR VASCULARIZADO
INDICAÇÕES PARA NEUROTIZAÇÃO
1) Lesão pré-ganglionar irreparável
2) pós ganglionar selecionada
3) reinervar tML
NERVO ESPINHAL ACESSÓRIO (XI PAR) PARA N. SUPRAESCAPULAR
C5-6 / (C5-7 / TOTAL - PIOR)
POUPAR RAMO PROXIMAL/ APENAS DISTAL
IMOBILIZA OMBRO 3 SEMANAS
REINERVA COM 6 MESES
RAMO MOTOR DO TRÍCEPS (RADIAL) PARA N. AXILAR
CABEÇA LONGA (STIMUPLEX)
C5-6 / C5-7 COM TRÍCEPS BOM (FORÇA>4)
DELTOIDE = 6 MESES
OBERLIN (FASCICULAR DO ULNAR PARA MOTOR DO BÍCEPS - MUSCULOCUTÂNEO)
C5-C6 / C5-7 COM MEDIANO E ULNAR BOM
FASCICULOS FLEXORES DO PUNHO (STIMUPLEX)
IMOB OMBRO 3 SEM
REINERVA 3-6 MESES
DUPLO OBERLIN
OBERLIN + MEDIANO PARA MOTOR DO M. BRAQUIAL
INTERCOSTAL PARA MUSCULOCUTÂNEO
TOTAL / C5-6/ C5-7
3 AO 6 ARCOS COSTAIS
DERRAME PLEURAL / TENSÃO DA SUTURA
REINERVA 6-9 MESES
C7 CONTRALATERAL
CONTROVERSO (C7 PARA MEDIANO)
C7 PARA N. SUPRAESCAPULAR (ACEITO)
CONTRA-INDICADO SE ALGUMA ATIVIDADE NA MÃO FOR DETECTADA (ESTIMULO)
TRANSFERENCIA MUSCULAR LIVRE - INDICAÇÕES
3-6 MESES APÓS LESÃO DO PLEXO = RESTAURAR FLEXORES DE DEDOS E POLEGAR/ EXTENSORES/ ESTABILIZAR OMBRO (SUBLUXAÇÃO)/ COTOVELO + FLEXÃO
TRANSFERENCIA MUSCULAR
M. GRACIL (MAIS USADO - PEDICULO PROXIMAL)/ RETO FEMORAL/ GRANDE DORSAL (6-9 MESES IPSILATERAL)
DUPLA TRANSFERENCIA
1 - FLEXÃO DO COTOVELO + EXTENSORES PUNHO (N. ACESSORIO)
2 - FLEXÃO DEDOS (N. INTERCOSTAIS - GRACIL + RAMO MOTOR TRÍCEPS - NEUTRALIZAR FLEXOR DO COTOVELO)
ARTRODESE DE PUNHO, CMC POLEGAR OU PUNHO PARA AUMENTAR ESTABILIDADE
RESTAURAÇÃO DO OMBRO (ABDUÇÃO + RE)
TRANSFERENCIA TRAPEZIO (parte alta preservada)
TRANSFERENCIA GRANDE DORSAL
ARTRODESE (FUNÇÃO NORMAL DO TRAPEZIO E ROMBOIDES)
STEINDLER - RECONSTRUÇÃO DA FLEXÃO DO COTOVELO
TRANSFERE A MASSA FLEXO-PRONADORA PARA PARTE ANTERIOR DO ÚMERO (CUIDADO COM NERVO MEDIANO E ULNAR + VASOS BRAQUIAIS)
FLEXÃO DO COTOVELO - OPÇÕES
GRANDE DORSAL
PEITORAL MAIOR
TRICEPS PARA BICEPS
CESARIANA PREVINE TOTALMENTE A LESÃO DE PLEXO?
NÃO
QUAL O PADRÃO MAIS COMUM DE P.OBSTÉTRICA?
C5-C6 (47%)
C5-C7 (30%)
C8-T1 RARO (PRÉ- GANGLIONAR = AVULSÃO)
QUAL O LADO MAIS AFETADO?
C5-C6 - DIREITO = APRESENTAÇÃO OEA
PÉLVICO = AVULSÃO (BILATERAL)
CLASSIFICAÇÃO DE NARAKAS E SLOOF
I = ERB (LEVE) - C5-C6 = AUSENTE (Abdução + RE ombro + flexão cotovelo + supinação do antebraço) -RECUPERA 90% II= C5-6 + C7 = AUSENCIA (extensores de punho e dedos) = GORGETA DE GARÇOM - PIOR PROGNÓSTICO III = TOTAL SEM HORNER - FLÁCIDO IV = TOTAL COM HORNER - MAIS GRAVE (PARALISIA DO FRÊNICO)
SINAIS DE AVULSÃO - NÃO RECUPERA
HORNER/ DIAFRAGMA (FRENICO)/ ESCAPULA ALADA (TORACICO LONGO)/ GRANDE DORSAL (TORACODORSAL)/ ROMBOIDES (DORSAL DA ESCAPULA)/ MANGUITO (SUPRAESCAPULAR)
SINAIS DE MELHORA COMPLETA
NARAKAS I COM RETORNO DO BÍCEPS COM 4 MESES.
INDICAÇÃO DE CIRURGIA - P.O
MAIORIA - AGUARDA - BICEPS COM 3 MESES = COMPLETO COM 1-2 ANOS
BICEPS < M3 COM 6 MESES = CIRURGIA
DEFORMIDADE OMBRO PELO DESEQUILIBRIO MUSCULAR
DEFORMIDADE GLENOUMERAL
REVERSIVEL COM CIRURGIA
MEMBRO AFETADO = 10% MENOR E NÃO DOMINANTE
DEFORMIDADE GLENOUMERAL (SEVERINS MODIFICADO POR WATERS)
I = NORMAL II = AUMENTO DA RETROVERSÃO GLENOIDE III= SUBLUXAÇÃO POSTERIOR COM DISPLASIA POSTEIROR DA GLENOIDE IV= FALSA GLENOIDE V= ACHATAMENTO DA CABEÇA E GLENOIDE VI = DEFORMIDADE VERDADEIRA
MEDIR RETROVERSÃO GLENOIDE
LINHA DA ESPINHA DA ESCAPULA PARA CABEÇA UMERAL - ANGULO POSTEROMEDIAL DIMINUIR DE 90º PARA DAR RETROVERSÃO (NL 5º)
ENXERTO C5-C6
Divisão anterior do tronco superior = n. musculocutâneo
n. supraescapular
divisão posterior do tronco superior - n. axilar e radial
LESÃO TOTAL EM CRIANÇAS - PRIORIDADES
MÃO/PUNHO> COTOVELO> OMBRO
UNICO MOVIMENTO NÃO COMPENSADO PELA ART. ESCAPULOTORÁCICA?
ROTAÇÃO EXTERNA
CIRURGIAS DO OMBRO
WATERS - I E II = LIBERAÇÕES E TRANSFERENCIAS TENDINOSAS
II E IV = OSTEOTOMIAS
CIRURGIAS DO OMBRO - ABDUÇÃO E RE
GRANDE DORSAL E REDONDO MAIOR PARA GRANDE TUBEROSIDADE (MANGUITO)
ALONGAMENTO DO PEITORAL MAIOR E SUBESCAPULAR
CONTRATURA EM FLEXÃO DO COTOVELO
FISIO
> 60º = LIBERAÇÃO ANTERIOR/ ALONGAMENTO DO BICEPS E DO BRAQUIAL
TRANSFERENCIAS = DELTOIDE POSTEIROR (MOBERG)/ BÍCEPS (FREIDENBERG) OU BRAQUIRRADIAL
DEFICIT DE C7
TRANSFERIR FUC PARA EXTENSOR DOS DEDOS
