Prolapsos genitais e Incontinência urinaria

Question 1

Prolapso de órgão pélvicos - FATORES DE ETIOPATOGENIA

Answer 1

• Predisponentes: genéticas e raça (brancas = desequilíbrio Colágeno 1 x colágeno 3)
• Iniciantes: numero de partos, partos demorados, numero de gestações (aumento do peso sobre o assoalho pélvico e isquemia da a. pudenda por compressão do polo cefálico => necrose de fibras musculares)
• promotores: obesidade, tabagismo (nicotina compete com o estrogênio nos receptores → hipoestrogenismo e aumento da velocidade de envelhecimento)
  Doença pulmonar (tosse crônica, bronquite, asma)
  Constipação (orientar dieta rica em fibra e aumento da ingestão hídrica
  Esforço físico (quem carrega muito peso, faz ginastica de alto impacto)
  Anomalias congênitas (doenças do colágeno, espinha bífida, agenesia sacrococcígea)
• descompensadores Idade (avançar da idade leva à menopausa - hipoestrogenismo); Neuropatia (Parkinson, esclerose, diabetes - desmielinizante); Miopatias e Medicações

Question 2

Estruturas Suspensão e Sustentação

Answer 2

• Estruturas de Suspensão
  Anteriores = Fáscia Pubovesicouterinos
  Laterais = L. Parametrios (cardinais)
  Posteriores = Uterossacros
• Estruturas de Sustentação
  Diafragma Pélvico: Elevador do anus (puborretal, íliococcígeo e pubococcígeo) + Coccígeo
  Diafragma urogenital
  Fáscia endopelvica

Question 3

Assoalho Pélvico- Triângulo urogenital

Answer 3

M. bulbocavernoso
Ramo isquiopúbico - m. isqueocavernoso
M. Transverso do períneo
Esfíncter externo do anos
Esses músculos se encontram no centro tendineo

Question 4

Diafragma da pelve (assoalho pélvico)

Answer 4

m. isquiococcígeo
m. levantador do anus (puburretal, pubococcígeo, iliococcígeo)

Fáscia endopélvica (ou visceral e parietal)
Ligamentos pélvicos (condensações da fáscia endopélvica)
Uterossacro
Cardinal (ligamento transverso do colo ou paramétrio) - dá suporte ao útero e se lesado, causa prolapso uterino
Pubovesical
Puborretal
Anococcígeo
Arcotendineo (sínfise púbica a espinha isquiática) - fascia endopelvica forma uma rede

Fascia pubucervical ->
Fáscia retovaginal

Question 5

Lesão da fascia

Answer 5

Fáscia endopélvica da suporte a bexiga, uretra, colo cervical e reto -> lesão leva a herniação dos orgão pelvicos a depender da localização

Question 6

Lesão da fascia

Answer 6

Fáscia endopélvica da suporte a bexiga, uretra, colo cervical e reto -> lesão leva a herniação dos órgão pélvicos a depender da localização

Cistocele = ligamento arcotendineo (white) ou fáscia endocervical na formação da rede
Prolapso uterino = ligamentosuterossacro e cardina
Retocele ou enterocele = fáscia retovaginal (pct histerictomizada = prolapso de cúpula vaginal)

Question 7

Conceitos

Answer 7

Cistocele - deslocamento da bexiga
Cistouretrocele - prolapso da bexiga incluindo a uretra
Retocele - protusão doo reto pela parede vaginal posterior
Enterocele - herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal
Prolapso uterino - descida do útero em direção ou através do introito vaginal
Elitrocele - eversão da cúpula vaginal após histerectomia previa

Question 8

Clinica

Answer 8

• sensação de bola na vagina
• incontinência acessória (mascarada)
• sensação de esvaziamento incompleto urinário ou fecal
• frouxidão vaginal
• flactus vaginal
• incontinência urinaria durante o coito
• dor perineal ou pélvica
• manobras para redução do prolapso

Question 9

Exame Físico

Answer 9

• manobra de esforço (posição ginecológica) - teste do esforço
• prolapso clinico apenas se houver deslocamento de ao menos 2cm da projeção habitual

Question 10

Medidas - Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q)

Answer 10

Hg: hiato genital (meato uretral até a fúrcula vaginal) - 2,5 cm
Cp: corpo perineal (úrcula vaginal até o esfíncter anal externo) > 2,5 cm
Cvt: comprimento vaginal total (Medida em repouso)

Em manobra de Valsava
Prolapsos internos à carúncula: sinal negativo
Prolapsos externos à carúncula: sinal positivo
Aa: parede anterior da vagina, 3 cm proximal ao introito (nl -3)
Ap: parede posterior da vagina, 3 cm proximal ao introito
Ba: parede anterior da vagina, ponto de maior prolapso (nl -3)
Bp: parede posterior da vagina, ponto de maior prolapso
C: apical, útero (nl -8)
D: apical, fórnice posterior da vagina (não existe caso seja histerectomizada)

Question 11

Classificação dos prolapsos

Answer 11

Estádio 0: ausência de prolapso
Estádio I: ponto de maior prolapso está localizado acima (- 1cm ou mais) do hímen
Estádio II: ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm
Estádio III: ponto de maior prolapso está abaixo de 1 cm do hímen, mas acima do comprimento vaginal total menos 2 cm (CVT - 2 cm)
Estádio IV: eversão total das paredes vaginais; ponto de maior prolapso está além de CVT - 2 cm

OBS: diferença entre pontos D e C é > 4 cm há alongamento hipertrófico do colo.

Question 12

Níveis de Lesões - De Lancey

Answer 12

Nível I:
Prolapso uterino ou de cúpula vaginal (teto)
Lesão de anel pericervical da fáscia endocervical e ligamento uterossacro-cardinal

Nível II:
Lesão da fáscia pubocervical: cistocele (prolapso de parede vaginal anterior)
Lesão da fáscia reto-vaginal: retocele (prolapso de parede vaginal posterior)

Nível III:
Lesão de ligamento pubo-uretral (parede vaginal anterior): perda de urina ao esforço (incontinência urinária)
Lesão do corpo perineal: rotura perineal (parede vaginal posterior) e/ou incontinência fecal

Question 13

Tratamento por compartimento

Answer 13

*Prolapso de parede Anterior = CISTOCELE
- acima do estádio I
- Abertura da parede vaginal anterior + plicatura da fáscia pubovesicocervical (colporrafia de fáscia vesico-vaginal) na linha media&raquo_space; não é usada para IUE
- Recidiva: considerar usar Tela

*Prolapso da parede Posterior = RETOCELE
- Abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos músculos elevadores do anus na linha media (colporrafia de fáscia reto-vaginal)

*Rotura do corpo Perineal: sutura do m. bulboespomjoso e transverso do períneo na linha media

Prolapso Uterino&raquo_space; diferentes estádio
estádio I e II = CIRURGIA DE MANCHESTER amputação do colo uterino + sutura dos ligamento cardinais no coto cervical anterior OU DONALD-FOTHERGILL
Prolapso III e IV: Histerectomia vaginal com prevenção de prolapso de cúpula
COLPOCLEISE - pct sem vida sexual

Pessario - pcts que não pode realizar cir

*Prolapso de culpula: colpocleise, sacrocolpopexia ou fixação na aponeurose do m. reto, ou fixação no sacroespinhosos

Question 14

Incontinência urinária

Para adultos qualquere perda urinaria é uma incontinencia (com excessão s crianças)

Answer 14

Incontinência urinária de esforço
- hipermobilidade uretral = suporte insuficiente da musculatura do assoalho pélvico e do tecido conjuntivo vaginal para a uretra e o colo da bexiga (grandes esforços > 90mmH20)
- deficiência esfincteriana = deficiência esfincteriana intrínseca por perda do tônus muscular do esfíncter uretral externo (pequenos esforços <60mmH20)

Incontinência urinária de urgência
- Bexiga hiperativa = urgência miccional com perda involuntária, frequentemente acompanhada de noctúria e polaciúria

Incontinência urinária mista = esforço + urgência

Incontinência urinária por transbordamento = lesão neurologica (DM, Esclerose, trauma raquimedular)
- Hipoatividade do detrusor
- Obstrução da saída da bexiga

Fistula
- perda incenssivel
- normalmente apos procedimentos cirurgicos

Question 15

Sistema Nervoso Autonômico Simpático - Continência urinaria

Answer 15

Sistema Nervoso Autonômico Simpático - NT = NA
- T11-L2: plexo hipogástrico (simpático - armazenar)
- relaxamento da musculatura m. detrusor (receptor B) e corpo da bexiga (receptor B)
- contração do m. esfíncter uretral (contração da musculatura do colo inervação alfa)
- inibição da ponte pelo córtex

Sistema Nervoso Autonômico Parassimpático - NT = Ach
- S2-S4: plexo pélvico (parassimpático - urinar)
- inervam músculo detrusor da bexiga (ação através de receptores M2 e M3); há uma contração do músculo detrusor da bexiga e a micção
- relaxamento do assoalho pélvico (m. esquelético)

• enchimento vesical: SNA simpático libera noradrenalina contração do colo e esfincter uretral (recptores alfa) e relaxamento do m. detrusor (receptores Beta)
• esvaziamento vesical: inibição do SNA simpático, com liberação de acetilcolina aos receptores M2/M3 (ativação do parassimpático)&raquo_space; relaxamento do colo e esfincter uretral e contração do m. detrusor

Question 16

Fatores Determinantes para incontinencia urinaria

Answer 16

• Idade (diminuição da produção e da qualidade do colageno)
• lesões de inervação e/ou musculatura pélvica
• diabetes/doenças neurológicas (AVC, esclerose multipla)
• gestações/partos
• bronquite/obstipação intestinal (aumento da pressão intrabdominal)
• infecções/medicamentos
• hipoestrogenismo
• Obesidade
• Cir urologicas e oncologicas

Question 17

Diagnóstico Diferencial - Incontinência Urinária

Answer 17

• fístulas: trauma do parto ou cirúrgico (histerectomia)
  vesico-vagina/ vesico-uterina / uretero-vaginal / uretero-vaginal / uretero-uterina
• ureter ectópico (congênitas)

Question 18

Diagnóstico

Answer 18

• Exame fisico = avaliar perda urinaria&raquo_space; fazer tosse, valsalva
• EAS + cultura (ajuda em diagnosticos diferenciais como CA de bexiga, calculos)
• Teste do Cotonete» pouco usado na patica
  coloca-se um cotonete na uretra ate a JUV&raquo_space; avalia-se se ha mobilidade maior que 30° entre repouso e esforço&raquo_space; hipermobilidade do colo vesical&raquo_space; IUE
• USG TV: avalia-se deslocamento do colo vesical >10mm em relação à borda inferior da sinfise pubica
• Urodinamico: precisa EAS anterior ao exame

Question 19

URODINAMICA

Answer 19

*Indicações
- IUE sem preda ao exame fsico
- Falha TTO clinico
- Antes de cir IUE ou prolapso grande

*ETAPAS
- Fluxometria: etapa inicial de esvaziamento livre&raquo_space; avalia-se volume urinado, velocidade ml/s e fluxo
- Cistometria: fase de enchimento&raquo_space; infusão de SF morno&raquo_space; avalia-se primeiro desejo miccional (quantos ml infundidos), capacidade, complacência, hiperatividade detrusora, perda urinaria aos esforços (qual pressão de perda)
Atividade do detrusor, perda de urina ou dor&raquo_space; são situações alteradas do exame
Volume residual normal <50ml e Pressão vesical inicial <10cmH2O
Primeiro desejo miccional normal entre 150 a 250ml
Complacência normal entre 20 a 100 ml/cmH2O
- Estudo miccional: esvaziamento final

*INTERPRETAÇÃO
- NL: a P vesical é reflexo da P abdominal&raquo_space; significa que não houve contração do detrusor
- IUE: perda de urina com aumento da P abdominal e sem contração do detrusor
PPE>90 hipermobilidade vesical
PPE<60 defeito esfincteriano
- IBH: aumento da Pvesical sem P abdominal =contração não inibida do detrusor (hiperatividade do detrusor)
- PFU (pressão de fechamento uretral) >40 fisiológico; entre 20 a 40 IUE hipermobilidade e <20lesão esfincteriana
- Pressão normal do Detrusor entre 40 a 20 quando esta acima de 40 pode haver obstrução

Question 20

Tratamento IU de esforço

Answer 20

Tratamento
- 1ª linha: fisioterapia (inicilamente)
- Sling de uretra média (TVT - retropúbico ou TTO - transobturatório)
- objetivo: restabelecimento do suporte anatômico para o colo vesical
- opções: colpossuspensão de Burch, Sling aponeurótico, injetáveis e esfíncter artificial
- TVT: retropubico&raquo_space; menor risco de recidiva, corrige cistocele leve (prolapso parede vaginal anterior)
- TOT: forame transobturatorio
Obs.: fisioterapia
- terapia comportamental
- exercícios perineais (Kegel) e biofeedback
- eletroestimulação

• 2ª linha: Duloxetina

Question 21

Sling Transobturatório (TOT)

Answer 21

consiste na introdução de uma fita de polipropileno (ou de tecido do próprio corpo da paciente) abaixo da uretra por via vaginal, e realiza apoio suburetral pela formação de fibrose suburetral, promovendo elevação do ângulo do colo vesical e da uretra média.

Question 22

Tratamento Bexiga Hiperativa

Answer 22

1ª linha: medidas comportamentais (diminuir cafeína, tabagismo, perder peso) e fisioterapia (cinesioterapia e eletroestimulação)

2ª linha: medicamentosa
- anticolinérgicos (em especial a atuação em M3): Darifenacina, Solefenacina, Tolterodina e Oxibutinina&raquo_space; CI: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação/lactação
- beta3 agonista: Mirabegrona
- Antidepressivos Triciclicos: Imipramina
- hormônio: reposição de estrógeno

3ª linha:
- toxina botulínica
- neuromodulação n. tibial posterior

Question 23

Fistulas Vesicovaginal - conceitos e diagnostico

Answer 23

*Não complicadas: pós-cirurgicas geniturinarias ou trauma
*Complexas: decorrentes de situações isquemica, normalmente ocorrem em pós parto, pos radioterapia ou Ca avançado» pode ser imediata ou ate 3 semanas pos-op

• Exame expecular» acumulo de urina na vagina
• Cistoscopia» sempre indicada
• Urografia excretora: para avaliação do trato urinario superior(fistula uretero-vaginal, uretero-..)

cateter transuretral com corante + exame especular com inserção de tampão vaginal
+ fistula vesicovaginal = cistoscopia
- fistula ureterovaginal = urografia excretora

Question 24

Fistulas Vesico-vaginais: tratamento

Answer 24

*Fistula pequena e não complicada:
- cateterismo por 3 a 4 semanas&raquo_space; avaliar fechamento espontaneo
- insucesso no fechamento espontaneo&raquo_space; Fulguração ou abordagem cirurgica por via vaginal ou abdominal apos 6 meses

*Fistula >2cm ou complicada ou alta
- abordagem cirurgica pela via abdominal

Question 25

Sindrome da Bexiga Dolorosa

Answer 25

• S. da bexigadolorosa: sintomas vesicais dolorosos na ausencia de infecção ou outras condições (ITU, litiase, endometriose)
• Preença de dor pelvica cronica (> 6meses), relacionada ao TU, piora com a repleção vesical e melhora com esvaziamento, acompanhada por pelo menos mais um sintoma (urgencia ou aumento da frequencia)
• acomete mais mulheres entre 40 a 60 anos

Defeito na camada de glicosaminoglicanos das celulas da superficie vesical, com aumento da permeabilidade da mucosa vesical&raquo_space; exposição das terminações nervosas aos elementos toxicos da urina

• dor ao enchimento vesical
• frequencia urinaria e incapacitante
• urgencia
  nucturia
• disuria
• hematuria ocasional
• dor suprapubica, pelvica, uretral, vaginal ou perineal aliada ao esvaziamento

DX:
- EAS e URC: vindo negativo testar para Clamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, Candidas
- CISTOSCOPIA: exclusão de CA de bexiga >40 anos ou granulomasou ulceras de Hunner
- HIDRODISTENSÃO: sob anestesia promove enchimento 70 a 100cm/H2O/2min
- Biopsia vesical e HTP: para exclusão de malignidade

TTO
1° = medidas conservadoras + MEV + treinament vesical + psicoterapia
2° medicação oral: Amitriptilina (50 a 75mg) + Cimetidina (400mg 2xd) + PPS (analago da heparina)&raquo_space; Amitriptilina e cimetidina bloqueia receptores H1
3°= medicação intravesical = DMSO ou heparina ou PPS // toxina botulinica
4° = tratamento cirurgico